亚临床甲减
作者：刘超 蒋须勤
单位：(210029 南京医科大学第一附属医院内分泌科)
关键词：
江苏医药000922 亚临床甲减是常见的内分泌代谢性疾病，以血中促甲状腺激素(TSH)水平升高为基本特征。随着TSH检测方法的不断改进，亚临床甲减的检出率也呈现明显上升趋势[1～9]。其发病率高于亚临床甲亢，一般在2%～8%之间[4～6，8，9]。男性为2.8%，而女性在7.5%左右。60岁以上妇女的发病率可达16%[4，6～9]。虽然亚临床甲减大多没有明显临床表现，但本病可进一步演变为临床甲减，导致各系统功能的失常。因此，充分认识、早期诊断并合理治疗亚临床甲减具有十分重要的临床意义。
一、定义
, 百拇医药 传统的观念认为，亚临床甲减是指患者无任何临床表现，但血循环中TSH升高，伴有或不伴甲状腺激素的异常[9]。然而，目前多数学者主张，只要病人TSH水平高于正常，不论有无临床症状和甲状腺激素谱的改变，均可诊断为本病[1～4，8]。
二、自然病程
与亚临床甲亢不同，亚临床甲减得不到及时治疗，很容易转化为典型甲减。一项随访4～8年的研究，结果发现20%～50%的病人发生了临床甲减。甲状腺特异性抗体如甲状腺球蛋白抗体(TgAb)和甲状腺过氧化酶抗体(TPOAb)阳性的亚临床甲减患者，易于向典型甲减演变[8]。对于年龄超过65岁，尤其是同时存在甲状腺特异性抗体的老年个体，4年内从亚临床甲减转化为临床甲减的几率高达80%[8]。Huber等研究了154例患有亚临床甲减的女性病人，发现10年后，34%转变为典型甲减，57%维持不变，只有9%的患者甲状腺功能恢复正常。起病时患者血清TSH水平对病情的演变具有较好的预测作用，TSH为6mU/L、6～12mU/L和大于12mU/L者，10年内其临床甲减的发生率分别为7.3%、25%和78%[4]。其他预测指标还有促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验及甲状腺自身抗体[4，8]。
, 百拇医药
三、病因
本病的病因与典型甲减相同[1～9]。其中，桥本甲状腺炎(HT)占50%左右[4，8，9]。甲亢经抗甲状腺药物(ATD)、手术或放射性同位素治疗是亚临床甲减的第二类常见原因[9]。甲状腺激素治疗临床甲减剂量不足时，病人也会出现亚临床甲减的特点。许多药物如锂剂、碘或含碘制剂及磺胺类等均可导致本病[3，4，8，9]。另外，其他自身免疫性疾病如1型糖尿病和白癜风等常常伴发亚临床甲减[8]。
四、临床表现
亚临床甲减可以出现多种类似临床甲减的症状，只是其程度较轻微而已。由于目前缺乏敏感的了解甲状腺状态的外周指标，各家报道的资料具有较大的差异。尽管如此，这些轻微的变化在多年的发展过程中也能够影响各种器官的功能状态，使病人产生一系列的临床并发症[2，4～6，8，9]。
, http://www.100md.com
1.高脂血症
众所周知，甲状腺功能状态与脂质代谢紧密关联。大部分甲减患者血清总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和甘油三酯(TG)明显高于正常[10]。然而，亚临床甲减对脂质代谢的影响目前并无一致性的结论。部分研究提示，患者可伴有LDL-C升高或/和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低。但这些变化远远不及临床甲减那样明显[8，9]。不过，即使LDL-C或HDL-C的轻微异常，也会大大增加冠心病的危险性[8，9]。因此，对于存在血脂代谢异常的病人宜考虑甲状腺激素替代治疗。
2.心功能改变
业已证实，甲状腺激素增加心率和心肌收缩功能。尽管部分学者并未发现亚临床甲减患者心脏收缩时间间隙有异于正常人群，但多数研究显示，患者经左旋甲状腺素(L-T4)治疗以后，其心脏收缩时间间隙可以增加50%，而且收缩时间间隙与TSH显著正相关，与游离甲状腺素(FT4)负相关[8，9]。病人左心室射血分数往往在正常范围，但是，应用L-T4治疗的患者，运动后左室射血分数明显增加[8，9]。
, 百拇医药
3.神经精神异常
亚临床甲减患者常常伴有认知功能和情绪的改变，部分病人出现抑郁症状。而且，多数患者对精神病的治疗反应欠佳。而甲状腺激素制剂可以改善病人的认知功能和记忆力[3，9]。
五、诊断和鉴别诊断
如果血中TSH浓度高于正常，游离T3(FT3)、FT4水平无异常，而病人又没有明显的临床表现，亚临床甲减的依断可以确立[2，3，8，9]。
但是，非亚临床甲减亦可引起TSH升高，其中包括：病态甲状腺功能正常综合征恢复期，垂体TSH瘤，甲状腺激素抵抗综合征，TSH受体突变等[9，11～14]。胃复安等药物也可导致病人血中TSH含量的异常升高[9]。原发性肾上腺皮质功能减退的病人，其血清TSH水平可高于15mU/L，糖皮质激素替代治疗后，TSH多恢复正常[2]。在诊断亚临床甲减前，应首先排除这些原因导致的TSH异常。
, 百拇医药
六、治疗
亚临床甲减是否需要甲状腺激素替代治疗仍有较大分歧[3～5，8，9，15]。由于本病易于转化为临床甲减，并且对患者的健康状态具有不利影响，而甲状腺激素又可以改善病人的脂质代谢、心脏功能及神经精神症状。因此，目前认为，早期采取积极的治疗措施是值得推荐的，尤其是HT引起的亚临床甲减、甲状腺特异性抗体阳性及TSH大于12mU/L者[4，5，8，9]。不过，对于伴有严重心脏疾患的病人，激素替代治疗应十分谨慎。如果患者未接受甲状腺激素治疗，宜注意密切随访，定期复查甲状腺激素谱和血清TSH。
甲状腺激素替代治疗的目的在于有效地恢复组织内甲状腺素(T4)储存池。其用药原则是，以最小的剂量，获得最佳的治疗效果[9，15]。一般的推荐剂量为左旋甲状腺素每日1～1.7μg/kg，或者甲状腺片40～160mg/日[9，15]。起始剂量应根据病人年龄、有无合并症和病情严重程度决定。无明显临床表现和合并症的年轻患者，开始即可使用全部替代剂量[9，15]。但是，为慎重起见，多主张从小剂量开始，对于老年和伴有心血管系统疾病的患者更应如此。在L-T4每日25μg的基础上，每4～8周增加25～50μg。对于Graves病应用放射性碘治疗后的病人，甲状腺激素宜采用较小剂量，因为患者体内存在甲状腺刺激抗体，外源性甲状腺激素可能会诱导甲亢的复发[9]。
, http://www.100md.com
甲状腺激素治疗亚临床甲减的疗效判定主要依赖于血清TSH[5，8，9，15]。一般在治疗4～8周复查TSH及FT4，主张在3～4个月之内使病人TSH浓度达到正常水平[15]。
尽管甲状腺激素替代治疗具有较多的优点，但激素过量可引起亚临床甲亢，此时，患者可出现心功能改变和骨密度异常，对老年病人及绝经后的妇女尤然[8，9]。因此，临床上应严格掌握替代治疗的适应证，并注意防止甲状腺激素使用过量。
参考文献
1，Lararus JH.Investigation and treatment of hypothyroidism.Clin Endocrinol，1996，44：129-131.
2，Toft A.Transient hypothyroidism.Clin Endocrinol，1997，46：7-8.
, 百拇医药
3，Kleiner J，Altshuler L，Hendrick V，et al.Lithium-induced subclinical hypothyroidism：review of the literature and guidelines for treatment.J Clin Psychiatry，1999，60：249-255.
4，Huber G，Mitrache C，Meier C.Long-term study of subclinical hypothyroidism：spontaneous course and predictor of manifest hypothyroidism.Schweiz Med Wochenschr，1998，128：2902-2905.
5，Massol J.Treatment of hypothyroidism.Rev Prat，1998，48：2027-2033.
, 百拇医药
6，Nunez S，Leclere J.Diagnosis of hypothyroidism in the adult.Rev Prat，1998，48：1993-1998.
7，Mariotti S，Chiovato L，Franceschi C，et al.Thyriod autoimmunity and aging.Exp Gerontol，1998，33：535-541.
8，Samuels MH.Subclinicl thyroid disease in the elderly.Thyroid，1998，8：803-813.
9，Surks MI，Ocampo E.Subclinical thyroid disease.Am J Med，1996，100：217-223.
10，刘超，张忠邦，蒋须勤.甲状腺疾病对脂质代谢和载脂蛋白的影响.江苏医药，1991，17：205-206.
, http://www.100md.com
11，Bhat MK，Dace A，Cheng SY.Tissue-specific differential repression of gene expression by a dominant negative mutant of thyroid hormone 1 receptor.Thyroid，1999，9：411-418.
12，Chopra IJ.Euthryoid sick syndrome.J Clin Endocrinol Metab，1997，82：329-334.
13，McDermott MT，Rodgway EC.Central hypothyroidism.Endocr Metab Clin Nor Am，1998，27：187-203.
14，Nogueira CR，Nguyen LQ，Coelho-Neto JR，et al.Structural analysis of the thyrotropin receptor in four patients with congenital hypothyroidism due to thyroid hypoplasia.Thyroid，1999；9：523-529.
15，刘超，张忠邦，蒋须勤.甲状腺激素治疗甲状腺功能减退的新认识.江苏医药，1996，22：178-180., http://www.100md.com
单位：(210029 南京医科大学第一附属医院内分泌科)
关键词：
江苏医药000922 亚临床甲减是常见的内分泌代谢性疾病，以血中促甲状腺激素(TSH)水平升高为基本特征。随着TSH检测方法的不断改进，亚临床甲减的检出率也呈现明显上升趋势[1～9]。其发病率高于亚临床甲亢，一般在2%～8%之间[4～6，8，9]。男性为2.8%，而女性在7.5%左右。60岁以上妇女的发病率可达16%[4，6～9]。虽然亚临床甲减大多没有明显临床表现，但本病可进一步演变为临床甲减，导致各系统功能的失常。因此，充分认识、早期诊断并合理治疗亚临床甲减具有十分重要的临床意义。
一、定义
, 百拇医药 传统的观念认为，亚临床甲减是指患者无任何临床表现，但血循环中TSH升高，伴有或不伴甲状腺激素的异常[9]。然而，目前多数学者主张，只要病人TSH水平高于正常，不论有无临床症状和甲状腺激素谱的改变，均可诊断为本病[1～4，8]。
二、自然病程
与亚临床甲亢不同，亚临床甲减得不到及时治疗，很容易转化为典型甲减。一项随访4～8年的研究，结果发现20%～50%的病人发生了临床甲减。甲状腺特异性抗体如甲状腺球蛋白抗体(TgAb)和甲状腺过氧化酶抗体(TPOAb)阳性的亚临床甲减患者，易于向典型甲减演变[8]。对于年龄超过65岁，尤其是同时存在甲状腺特异性抗体的老年个体，4年内从亚临床甲减转化为临床甲减的几率高达80%[8]。Huber等研究了154例患有亚临床甲减的女性病人，发现10年后，34%转变为典型甲减，57%维持不变，只有9%的患者甲状腺功能恢复正常。起病时患者血清TSH水平对病情的演变具有较好的预测作用，TSH为6mU/L、6～12mU/L和大于12mU/L者，10年内其临床甲减的发生率分别为7.3%、25%和78%[4]。其他预测指标还有促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验及甲状腺自身抗体[4，8]。
, 百拇医药
三、病因
本病的病因与典型甲减相同[1～9]。其中，桥本甲状腺炎(HT)占50%左右[4，8，9]。甲亢经抗甲状腺药物(ATD)、手术或放射性同位素治疗是亚临床甲减的第二类常见原因[9]。甲状腺激素治疗临床甲减剂量不足时，病人也会出现亚临床甲减的特点。许多药物如锂剂、碘或含碘制剂及磺胺类等均可导致本病[3，4，8，9]。另外，其他自身免疫性疾病如1型糖尿病和白癜风等常常伴发亚临床甲减[8]。
四、临床表现
亚临床甲减可以出现多种类似临床甲减的症状，只是其程度较轻微而已。由于目前缺乏敏感的了解甲状腺状态的外周指标，各家报道的资料具有较大的差异。尽管如此，这些轻微的变化在多年的发展过程中也能够影响各种器官的功能状态，使病人产生一系列的临床并发症[2，4～6，8，9]。
, http://www.100md.com
1.高脂血症
众所周知，甲状腺功能状态与脂质代谢紧密关联。大部分甲减患者血清总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和甘油三酯(TG)明显高于正常[10]。然而，亚临床甲减对脂质代谢的影响目前并无一致性的结论。部分研究提示，患者可伴有LDL-C升高或/和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低。但这些变化远远不及临床甲减那样明显[8，9]。不过，即使LDL-C或HDL-C的轻微异常，也会大大增加冠心病的危险性[8，9]。因此，对于存在血脂代谢异常的病人宜考虑甲状腺激素替代治疗。
2.心功能改变
业已证实，甲状腺激素增加心率和心肌收缩功能。尽管部分学者并未发现亚临床甲减患者心脏收缩时间间隙有异于正常人群，但多数研究显示，患者经左旋甲状腺素(L-T4)治疗以后，其心脏收缩时间间隙可以增加50%，而且收缩时间间隙与TSH显著正相关，与游离甲状腺素(FT4)负相关[8，9]。病人左心室射血分数往往在正常范围，但是，应用L-T4治疗的患者，运动后左室射血分数明显增加[8，9]。
, 百拇医药
3.神经精神异常
亚临床甲减患者常常伴有认知功能和情绪的改变，部分病人出现抑郁症状。而且，多数患者对精神病的治疗反应欠佳。而甲状腺激素制剂可以改善病人的认知功能和记忆力[3，9]。
五、诊断和鉴别诊断
如果血中TSH浓度高于正常，游离T3(FT3)、FT4水平无异常，而病人又没有明显的临床表现，亚临床甲减的依断可以确立[2，3，8，9]。
但是，非亚临床甲减亦可引起TSH升高，其中包括：病态甲状腺功能正常综合征恢复期，垂体TSH瘤，甲状腺激素抵抗综合征，TSH受体突变等[9，11～14]。胃复安等药物也可导致病人血中TSH含量的异常升高[9]。原发性肾上腺皮质功能减退的病人，其血清TSH水平可高于15mU/L，糖皮质激素替代治疗后，TSH多恢复正常[2]。在诊断亚临床甲减前，应首先排除这些原因导致的TSH异常。
, 百拇医药
六、治疗
亚临床甲减是否需要甲状腺激素替代治疗仍有较大分歧[3～5，8，9，15]。由于本病易于转化为临床甲减，并且对患者的健康状态具有不利影响，而甲状腺激素又可以改善病人的脂质代谢、心脏功能及神经精神症状。因此，目前认为，早期采取积极的治疗措施是值得推荐的，尤其是HT引起的亚临床甲减、甲状腺特异性抗体阳性及TSH大于12mU/L者[4，5，8，9]。不过，对于伴有严重心脏疾患的病人，激素替代治疗应十分谨慎。如果患者未接受甲状腺激素治疗，宜注意密切随访，定期复查甲状腺激素谱和血清TSH。
甲状腺激素替代治疗的目的在于有效地恢复组织内甲状腺素(T4)储存池。其用药原则是，以最小的剂量，获得最佳的治疗效果[9，15]。一般的推荐剂量为左旋甲状腺素每日1～1.7μg/kg，或者甲状腺片40～160mg/日[9，15]。起始剂量应根据病人年龄、有无合并症和病情严重程度决定。无明显临床表现和合并症的年轻患者，开始即可使用全部替代剂量[9，15]。但是，为慎重起见，多主张从小剂量开始，对于老年和伴有心血管系统疾病的患者更应如此。在L-T4每日25μg的基础上，每4～8周增加25～50μg。对于Graves病应用放射性碘治疗后的病人，甲状腺激素宜采用较小剂量，因为患者体内存在甲状腺刺激抗体，外源性甲状腺激素可能会诱导甲亢的复发[9]。
, http://www.100md.com
甲状腺激素治疗亚临床甲减的疗效判定主要依赖于血清TSH[5，8，9，15]。一般在治疗4～8周复查TSH及FT4，主张在3～4个月之内使病人TSH浓度达到正常水平[15]。
尽管甲状腺激素替代治疗具有较多的优点，但激素过量可引起亚临床甲亢，此时，患者可出现心功能改变和骨密度异常，对老年病人及绝经后的妇女尤然[8，9]。因此，临床上应严格掌握替代治疗的适应证，并注意防止甲状腺激素使用过量。
参考文献
1，Lararus JH.Investigation and treatment of hypothyroidism.Clin Endocrinol，1996，44：129-131.
2，Toft A.Transient hypothyroidism.Clin Endocrinol，1997，46：7-8.
, 百拇医药
3，Kleiner J，Altshuler L，Hendrick V，et al.Lithium-induced subclinical hypothyroidism：review of the literature and guidelines for treatment.J Clin Psychiatry，1999，60：249-255.
4，Huber G，Mitrache C，Meier C.Long-term study of subclinical hypothyroidism：spontaneous course and predictor of manifest hypothyroidism.Schweiz Med Wochenschr，1998，128：2902-2905.
5，Massol J.Treatment of hypothyroidism.Rev Prat，1998，48：2027-2033.
, 百拇医药
6，Nunez S，Leclere J.Diagnosis of hypothyroidism in the adult.Rev Prat，1998，48：1993-1998.
7，Mariotti S，Chiovato L，Franceschi C，et al.Thyriod autoimmunity and aging.Exp Gerontol，1998，33：535-541.
8，Samuels MH.Subclinicl thyroid disease in the elderly.Thyroid，1998，8：803-813.
9，Surks MI，Ocampo E.Subclinical thyroid disease.Am J Med，1996，100：217-223.
10，刘超，张忠邦，蒋须勤.甲状腺疾病对脂质代谢和载脂蛋白的影响.江苏医药，1991，17：205-206.
, http://www.100md.com
11，Bhat MK，Dace A，Cheng SY.Tissue-specific differential repression of gene expression by a dominant negative mutant of thyroid hormone 1 receptor.Thyroid，1999，9：411-418.
12，Chopra IJ.Euthryoid sick syndrome.J Clin Endocrinol Metab，1997，82：329-334.
13，McDermott MT，Rodgway EC.Central hypothyroidism.Endocr Metab Clin Nor Am，1998，27：187-203.
14，Nogueira CR，Nguyen LQ，Coelho-Neto JR，et al.Structural analysis of the thyrotropin receptor in four patients with congenital hypothyroidism due to thyroid hypoplasia.Thyroid，1999；9：523-529.
15，刘超，张忠邦，蒋须勤.甲状腺激素治疗甲状腺功能减退的新认识.江苏医药，1996，22：178-180., http://www.100md.com