下肢动脉闭塞性疾病截肢28例分析
作者：陈魁胜 赵军 董国祥
单位：陈魁胜(山西阳泉第三人民医院血管外科 045000)；赵军 董国祥(北京医科大学第三医院血管外科 100083)
关键词：动脉疾病；截肢
中国现代医学杂志000931
目的：探讨下肢动脉变截肢平面的选择。方法：28例33条下肢动脉病截 肢病例分析。结果：本组截肢伤口Ⅰ期愈合率54.5%，再截肢率24.2%，残端伤口感染率17.9 %，死亡率7.1%。结论：未行动脉重建术时，腹主-髂动脉病变的截肢平面定位在膝上或更高 ；股动脉病变者截肢平面在膝上；动脉分支存在时可膝下截肢；动脉重建后，上述平面 可以降低。
分类号 R654.4
下肢动脉闭塞性疾病是周围血管的常见病，因此病最终需行截肢治疗 的较常见。为了尽可能减少患者的痛苦，截肢平面的选择仍有必要作进一步探讨，下面就我 院1991年～1998年7月间28例因下肢动脉闭塞施行截肢的病例总结分析如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料
本组28例，男25例，女3例，平均63岁(34～78岁)。下肢病变肢体33条，左侧11条，右侧12 条，双侧5例19条；平均病程1年(3d～10年)。主要临床表现：间歇跛行12例，静息痛12例， 坏疽24例，同时伴有感染15例。下肢动脉造影20例24条肢体，造影结果为：腹主-髂动脉闭 塞9条；股动脉闭塞8例；动脉闭塞4条；动脉部分分支闭塞3条。病因：动脉硬化22例 ，其中伴糖尿病13例；血栓闭塞性脉管炎5例，急性动脉栓塞1例。
1.2 治疗
28例33条肢体治疗情况见附表。
附表 33条肢体治疗情况 动脉病变部位
不同截肢部位肢体数
, 百拇医药
合计
膝上
膝下
半足或趾
腹主-髂动脉
9[6]-1
1[0]-1
0
10
股动脉
5
4[1]
5[5]-1
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14
动脉
2
1[0]-1
2[0]-2
5
动脉分支
0
0
4[0]-2
4
注：[]内数字表示先或同时行动脉重建术的肢体数，-后的数字表示再次截肢 的肢体数。2 结果
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28例患者中，15例18条肢体Ⅰ期愈合，占总肢体数的54.5%，8例8条肢体再次截肢，占总肢 体数的24.2%，其中有1例先后共行4次截肢，残端感染5例5条肢体，其中2例经换药愈合，2 例经清创后植皮愈合，另1例患者未愈出院。死亡2例，死亡率为7.1%，其中1例为术后心功 能衰竭，另1例为肺炎呼吸功能衰竭死亡。
3 讨论
3.1 下肢动脉闭塞截肢的常见病因
3.1.1 动脉硬化 本病主要为大中动脉的病变，受累动脉主要在腹主动脉、髂动脉及股动 脉，肢 体缺血坏死后的平面相对较高。本组截肢患者中的78.6%为动脉硬化病因，其 中13例同时伴有糖尿病，占本组动脉硬化的59.1%，也就是说，动脉硬化截肢患者一半以上 伴有糖尿病。我国人口众多，随着人们生活水平的不断提高和寿命的延长，此病的发生率将 会大大增加，这应引起我们的高度重视。
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3.1.2 血栓闭塞性脉管炎 本病主要见于青壮年男性。病变主要累及肢体 的中小动脉，本组患者平均年龄为41.4岁，因此病截肢占17.9%。Shionoya等[2] 对105例脉管炎患者的210条肢体动脉造影的结果分析显示胫前、胫后、腓动脉闭塞分别占90 %、80%及50%，股动脉受累40%。由此看出，脉管炎多因肢体远端流出道较差，能行动脉重 建的机会较少，故肢体缺血严重或坏死时，截肢就在所难免。
3.1.3 急性动脉栓塞 本组仅有1例，因取栓后发生再灌注综合征最终截肢 。此类患者多因心脏病变血栓脱落后致，疼痛重，就诊及时且下肢动脉无明显病变，取栓后 效果良好，故截肢率很低。
3.2 截肢平面的选择
截肢平面的选择可以根据以下几种情况综合考虑决定：
3.2.1 截肢病变的部位及动脉重建 动脉闭塞部位的确定除物理诊断外， 动脉造影是最为准确的方法。动脉造影的优点是不仅可以明确病变部位的性质如狭窄、闭塞 ，而且可以明确代偿及侧支血管的供血情况，这截肢平面的确定以及避免再次截肢术意义重 大。Tripses D等[3]认为截肢残端的愈合与截肢平面的选择直接有关，而与其它 因素如糖尿病、贫血、术前感染无关。从附表看出，动脉病变部位与截肢平面的正确选择对 于 截肢成功关系重大。本组腹主-髂动脉病变10条肢体，其中6条肢体行动脉重建膝上截肢者均 1期愈合，另外4例未行动脉重建者膝上截肢3例中1例及膝下截肢1例均因血运不良感染而二 次大腿高位及膝上截肢；股动脉病变14条肢体膝上截肢5条膝下截肢4条均1期愈合，而行 半足或趾截肢者5条均已行动脉重建术，除1条再次截肢外，余4条均1期愈合；动脉病变中 5条因其分支全部闭塞，故膝下以远截肢的3条均再次截肢，而动脉分支存在者4条中，其 中2条半足截肢1期愈合。我们的经验是：如果未行动脉重建，腹主-髂动脉病变的截 肢平面应定位膝上，甚至大腱高位；股动脉病变的截肢平面定位在膝上；部分动脉分支 存在时膝下截肢可以考虑。如果事先或同时行肢体动脉重建术，则上述截肢平面均可以降低 一个平面或更多。动脉重建可以改善肢体的血供，特别是动脉硬化多累及大中动脉，多数远 端血管条件较好，再者，高位截肢对患者来说是极大的痛苦，故应首先选择动脉重建术，这 样可以降低截肢平面。但是，随意降低截肢平面是无益的，本组有1年轻脉管炎患者，左股 动脉狭窄，动脉闭塞，足趾坏疽因不愿高位截肢，医生为迁就患者而先后行足趾至膝4次 截肢才愈合。
, 百拇医药
3.2.2 病因 病因是估计截肢平面的一个有关因素，如动脉硬化的病变主 要累及大中动脉，故一般情况下截肢的平面相对较高，但此类患者多数可行血管重建，故可 降低截肢平面；动脉硬化如伴有糖尿病则截肢率较单纯动脉硬化高[4]，另外此类 病变远端流出道多数不良而无法行动脉重建，故截肢平面往往较前者为高。血栓闭塞性脉管 炎主要累及中小动脉，多数动脉及其分支受累且无血管重建指征，故一般需膝上或膝下截 肢。
3.2.3 其它因素 如果患者病情重，年龄大，今后不准备安装假肢者可考 虑相对高位截肢，以确保残端血运良好，伤口一期愈合。年轻患者，以后需要安装假肢，应 尽可能多保留肢体。
参考文献
1，冯友贤.血管外科学.第2版.上海：上海科学技术出版社，1992：294～311
2，Tripses D,et al.Risk factors in heling of below-knee ampution.Am J Sur g,1981;141(6):718～720
3，冯友贤.血管外科学.第2版.上海：上海科学技术出版社，1992：678～692
1999-12-08收稿, 百拇医药
单位：陈魁胜(山西阳泉第三人民医院血管外科 045000)；赵军 董国祥(北京医科大学第三医院血管外科 100083)
关键词：动脉疾病；截肢
中国现代医学杂志000931
目的：探讨下肢动脉变截肢平面的选择。方法：28例33条下肢动脉病截 肢病例分析。结果：本组截肢伤口Ⅰ期愈合率54.5%，再截肢率24.2%，残端伤口感染率17.9 %，死亡率7.1%。结论：未行动脉重建术时，腹主-髂动脉病变的截肢平面定位在膝上或更高 ；股动脉病变者截肢平面在膝上；动脉分支存在时可膝下截肢；动脉重建后，上述平面 可以降低。
分类号 R654.4
下肢动脉闭塞性疾病是周围血管的常见病，因此病最终需行截肢治疗 的较常见。为了尽可能减少患者的痛苦，截肢平面的选择仍有必要作进一步探讨，下面就我 院1991年～1998年7月间28例因下肢动脉闭塞施行截肢的病例总结分析如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料
本组28例，男25例，女3例，平均63岁(34～78岁)。下肢病变肢体33条，左侧11条，右侧12 条，双侧5例19条；平均病程1年(3d～10年)。主要临床表现：间歇跛行12例，静息痛12例， 坏疽24例，同时伴有感染15例。下肢动脉造影20例24条肢体，造影结果为：腹主-髂动脉闭 塞9条；股动脉闭塞8例；动脉闭塞4条；动脉部分分支闭塞3条。病因：动脉硬化22例 ，其中伴糖尿病13例；血栓闭塞性脉管炎5例，急性动脉栓塞1例。
1.2 治疗
28例33条肢体治疗情况见附表。
附表 33条肢体治疗情况 动脉病变部位
不同截肢部位肢体数
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合计
膝上
膝下
半足或趾
腹主-髂动脉
9[6]-1
1[0]-1
0
10
股动脉
5
4[1]
5[5]-1
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14
动脉
2
1[0]-1
2[0]-2
5
动脉分支
0
0
4[0]-2
4
注：[]内数字表示先或同时行动脉重建术的肢体数，-后的数字表示再次截肢 的肢体数。2 结果
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28例患者中，15例18条肢体Ⅰ期愈合，占总肢体数的54.5%，8例8条肢体再次截肢，占总肢 体数的24.2%，其中有1例先后共行4次截肢，残端感染5例5条肢体，其中2例经换药愈合，2 例经清创后植皮愈合，另1例患者未愈出院。死亡2例，死亡率为7.1%，其中1例为术后心功 能衰竭，另1例为肺炎呼吸功能衰竭死亡。
3 讨论
3.1 下肢动脉闭塞截肢的常见病因
3.1.1 动脉硬化 本病主要为大中动脉的病变，受累动脉主要在腹主动脉、髂动脉及股动 脉，肢 体缺血坏死后的平面相对较高。本组截肢患者中的78.6%为动脉硬化病因，其 中13例同时伴有糖尿病，占本组动脉硬化的59.1%，也就是说，动脉硬化截肢患者一半以上 伴有糖尿病。我国人口众多，随着人们生活水平的不断提高和寿命的延长，此病的发生率将 会大大增加，这应引起我们的高度重视。
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3.1.2 血栓闭塞性脉管炎 本病主要见于青壮年男性。病变主要累及肢体 的中小动脉，本组患者平均年龄为41.4岁，因此病截肢占17.9%。Shionoya等[2] 对105例脉管炎患者的210条肢体动脉造影的结果分析显示胫前、胫后、腓动脉闭塞分别占90 %、80%及50%，股动脉受累40%。由此看出，脉管炎多因肢体远端流出道较差，能行动脉重 建的机会较少，故肢体缺血严重或坏死时，截肢就在所难免。
3.1.3 急性动脉栓塞 本组仅有1例，因取栓后发生再灌注综合征最终截肢 。此类患者多因心脏病变血栓脱落后致，疼痛重，就诊及时且下肢动脉无明显病变，取栓后 效果良好，故截肢率很低。
3.2 截肢平面的选择
截肢平面的选择可以根据以下几种情况综合考虑决定：
3.2.1 截肢病变的部位及动脉重建 动脉闭塞部位的确定除物理诊断外， 动脉造影是最为准确的方法。动脉造影的优点是不仅可以明确病变部位的性质如狭窄、闭塞 ，而且可以明确代偿及侧支血管的供血情况，这截肢平面的确定以及避免再次截肢术意义重 大。Tripses D等[3]认为截肢残端的愈合与截肢平面的选择直接有关，而与其它 因素如糖尿病、贫血、术前感染无关。从附表看出，动脉病变部位与截肢平面的正确选择对 于 截肢成功关系重大。本组腹主-髂动脉病变10条肢体，其中6条肢体行动脉重建膝上截肢者均 1期愈合，另外4例未行动脉重建者膝上截肢3例中1例及膝下截肢1例均因血运不良感染而二 次大腿高位及膝上截肢；股动脉病变14条肢体膝上截肢5条膝下截肢4条均1期愈合，而行 半足或趾截肢者5条均已行动脉重建术，除1条再次截肢外，余4条均1期愈合；动脉病变中 5条因其分支全部闭塞，故膝下以远截肢的3条均再次截肢，而动脉分支存在者4条中，其 中2条半足截肢1期愈合。我们的经验是：如果未行动脉重建，腹主-髂动脉病变的截 肢平面应定位膝上，甚至大腱高位；股动脉病变的截肢平面定位在膝上；部分动脉分支 存在时膝下截肢可以考虑。如果事先或同时行肢体动脉重建术，则上述截肢平面均可以降低 一个平面或更多。动脉重建可以改善肢体的血供，特别是动脉硬化多累及大中动脉，多数远 端血管条件较好，再者，高位截肢对患者来说是极大的痛苦，故应首先选择动脉重建术，这 样可以降低截肢平面。但是，随意降低截肢平面是无益的，本组有1年轻脉管炎患者，左股 动脉狭窄，动脉闭塞，足趾坏疽因不愿高位截肢，医生为迁就患者而先后行足趾至膝4次 截肢才愈合。
, 百拇医药
3.2.2 病因 病因是估计截肢平面的一个有关因素，如动脉硬化的病变主 要累及大中动脉，故一般情况下截肢的平面相对较高，但此类患者多数可行血管重建，故可 降低截肢平面；动脉硬化如伴有糖尿病则截肢率较单纯动脉硬化高[4]，另外此类 病变远端流出道多数不良而无法行动脉重建，故截肢平面往往较前者为高。血栓闭塞性脉管 炎主要累及中小动脉，多数动脉及其分支受累且无血管重建指征，故一般需膝上或膝下截 肢。
3.2.3 其它因素 如果患者病情重，年龄大，今后不准备安装假肢者可考 虑相对高位截肢，以确保残端血运良好，伤口一期愈合。年轻患者，以后需要安装假肢，应 尽可能多保留肢体。
参考文献
1，冯友贤.血管外科学.第2版.上海：上海科学技术出版社，1992：294～311
2，Tripses D,et al.Risk factors in heling of below-knee ampution.Am J Sur g,1981;141(6):718～720
3，冯友贤.血管外科学.第2版.上海：上海科学技术出版社，1992：678～692
1999-12-08收稿, 百拇医药