Reverdin截骨术治疗外翻疗效分析
作者：鲁英 罗先正
单位：100050北京友谊医院骨科
关键词：踇外翻；放射摄影术；骨科手术方法
中华骨科杂志000915
【摘要】 的观察Reverdin手术治疗踇外翻的疗效。方法自1992年～1998年实施Reverdin手术治疗踇外翻患者17例31足。术前于负重位行X线检查，测量踇外翻角平均为30°，第一跖骨间角平均10.9°，近端关节固定角平均19°。按常规治疗踇外翻的手术方法行踇趾跖外侧挛缩组织松解，显露跖骨头并切除内侧骨赘；同时按术前X线片上划出的截骨线，测量楔形基底宽度，对跖骨头楔形内翻进行截骨，充分纠正近端关节固定角。结果随访1～8年，平均4年5个月，17例31足，优10例19足、良6例11足、差1例1足，优良率96.8%。术后无一例出现截骨延迟愈合及跖骨头缺血性坏死。术后负重位X线片复查示，近端关节固定角平均为1.95°，平均改善17°；踇外翻角平均14.3°，平均改善15°；第一跖骨间角平均5.8°，平均改善5°。结论术前测量近端关节固定角是正确选择踇外翻手术方式的重要依据，可增加手术治疗的成功率，减少术后复发。
, 百拇医药
Hallux valgus treated by Reverdin operation
LU Ying, LUO Xianzheng
(Department of Orthopaedics， Beijing Friendship Hospital, Beijing 100050，China)
【Abstract】Objective To describe the Reverdin technique for treatment of hallux valgus (HV) based on correction of proximal articular set angle (PASA). Methods Thirty-one Reverdin osteotomies (in 31 feet of 17 female patients)were performed between 1992 and 1998. Reverdin operation is unique among the surgical procedures for its ability to correct large PASA with a medial wedge type osteotomy of the metatarsal head. Results On the follow up of 1 to 8 years, patients rated outcomes as excellent or good in 96% (30 feet). There was no complication of delayed union or avascular necrosis of the metatarsal head. Radiographical follow up: PASA averaged 19 degrees(range 30-12 degrees), had a postoperative averaged value of 1.95 degrees, HV angles averaged 30 degrees(range 41-23 degrees), had a postoperative value of 14.3 degrees. Intermetatarsal angles averaged 10.9 degrees (range 16-4 degrees), had a postoperative value of 5.8 degrees. Conclusion The preoperative PASA value is the most important factor in hallux valgus evaluation, as well as the selection of operative techniques. The normalization of PASA safegurds more successes and less recurrences.
, 百拇医药
【Key words】Hallux valgus; Radiography; Orthopedic procedures
一般踇外翻畸形的患者都存在跖骨头关节面向外偏斜，手术时对这种结构性畸形进行矫正，可提高手术成功率，减少复发。Reverdin手术是跖骨头内翻截骨术，能有效地减小近端关节固定角，矫正跖骨头关节面的偏斜。笔者自1992～1998年应用Reverdin手术治疗17例踇外翻(31足)患者,疗效满意。
临床资料
一、一般资料
本组17例(31足)，均为女性患者；年龄24～57岁，平均39.8岁。其中双足踇外翻者14例28足，余3例3足中右足踇外翻者1例1足，左足踇外翻者2例2足。全部患者均有明显疼痛症状和踇趾畸形。术前于站立和背跖位行X线检查，所测踇外翻角平均为30°(41°～23°)，第一跖骨间角平均为10.9°(16°～4°)，近端关节固定角平均为19°(30°～12°)。
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二、手术方法
(一)手术适应证:(1)年龄50岁以下；(2)无周围神经、血管病变及糖尿病者；(3)跖踇关节无关节炎或退行性改变；(4)跖踇角<30°，第一跖骨间角<12°,近端关节固定角>8°。符合上述4项条件者即可接受Reverdin截骨术。
(二)操作方法:取第一趾蹼纵行切口进入跖骨间隙，游离、切断踇收肌联合肌腱，充分松解第一跖骨外侧挛缩组织，做跖踇关节内侧切口，显露跖骨头背侧面和内侧面，但不剥离外侧关节囊在跖骨头上的附着，以便提供外侧支撑并维持跖骨头的血液供应。切除内侧骨赘,修整断面。然后行跖骨头内翻截骨:术前于X线片上划出截骨线，测量楔形基底的宽度，按测量宽度进行截骨(图1)。截骨定位应在籽骨远端，这样可以避免术后早期负重引起的截骨块移位(图2)。具体操作方法:用骨刀、尖嘴咬骨钳或摆锯完成远、近端截骨，尽可能保持外侧皮质骨完整，闭合截骨面，即可纠正近端关节固定角。修平内侧及跖侧骨嵴，截骨面用1.2mm的单根克氏针或缝线环形缝合固定，踇趾置于矫正位，紧固缝合内侧关节囊。术后用软敷料包扎固定，使踇趾轻度内翻，4～5周后拔除固定钢针，开始进行跖踇关节活动练习，允许前足负重。
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图1 跖骨头楔形内翻截骨示意图
图2 截骨定位和截骨范围示意图
三、疗效评定标准
优:疼痛消失，畸形无复发，患足功能正常；良:偶尔有轻度疼痛或矫形部分丢失,患足功能正常；中:有时疼痛，出现畸形，但症状较术前减轻，患足功能尚好；差:畸形复发，疼痛明显，患足功能差，需要再次手术。
结果
本组17例31足，术后近期无一例出现并发症，第一跖骨截骨均在2个月内愈合，未出现延迟愈合及跖骨头缺血性坏死(图3)。随访1～8年，平均4年5个月，疗效优者10例19足，良者6例11足，优良率达96.8%；术后畸形复发、疗效差者1例1足，其术前跖骨间角16°，术后未矫正。
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图3 双足踇外翻畸形手术前后X线表现
术后X线测量结果显示，踇外翻角25°～10°,平均14.3°,较术前平均减小15°;近端关节固定角20°～0°，平均1.95°，较术前平均减小17°;第一跖骨间角15°～0°，平均5.8°,较术前平均减小5°。
讨论
通过测量近端关节固定角可确定第一跖骨头的结构性畸形，当近端关节固定角增大,即跖骨头关节面明显向外偏斜时，即使无脱位踇趾关节也可出现严重的踇外翻畸形。此时必须通过截骨使跖骨头关节面反旋,达到正确的解剖对位，从根本上矫正畸形。
矫正踇外翻应根据踇趾畸形程度选择不同的手术方法，对于单纯位置不正的踇趾畸形、且近端关节固定角和跖骨间角均于正常范围者，应采用McBride手术进行矫正治疗；当踇趾外翻兼有踇趾旋前时，应以软组织矫正为主，充分松解跖外侧挛缩组织，将踇趾置于矫正位紧固缝合内侧关节囊即可达到矫正目的。但对于近端关节固定角增大的病例，以选择Reverdin截骨术、纠正跖骨头关节面偏斜为最佳手术方案。
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Fenton等[1](1982)报告，Reverdin截骨术可通过反向弯曲效应减小跖骨间角，手术时充分松解第一跖骨外侧的挛缩组织,结合跖骨头内翻截骨，将踇趾置于伸直位或轻度内翻位，则踇趾在跖骨头内侧产生向外的推力，从而使跖骨间角减小。如果跖骨头关节面向外偏斜，不进行矫正,仅通过拉紧内侧软组织维持踇趾伸直，随着内侧组织的逐渐松弛,踇趾很可能沿跖骨头偏斜方向外移，导致术后畸形复发。本组17例术后随访1～8年，平均4年5个月，X线片显示跖骨间角平均减小5°。
Reverdin截骨术是一种操作简单,确实可减小近端关节固定角的方法。由图1显示远端截骨面在关节面后方并与之平行，近端截骨面与跖骨干长轴垂直，闭合两截骨面，能有效地减小偏斜的近端关节固定角。
Reverdin截骨术具有下述优点:(1)为关节内截骨术(即在关节囊范围内)，可减小关节内立体容量。使得关节周围结构松弛，增加跖踇关节活动范围，减轻踇趾活动受限。(2)Reverdin手术截骨面位于跖籽关节远侧，基本未改变第一跖骨负重长度,所以不产生负重转移和其它跖骨痛。(3)截骨线在籽骨远侧,很少因前足负重引起远侧截骨块移位。同时,踇趾的反向压力也增加了截骨部位的稳定性。Boberg等[2]认为,大多数病例不需要做内固定。但为了增加术后患侧踇趾的稳定性,本组病例截骨后均用单根钢针或缝线环形缝合固定，术后敷料包扎使踇趾处于轻度内翻位3周,不用石膏托外固定。随访时未发现有截骨移位和延迟愈合者。
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Reverdin手术的并发症包括，跖踇关节活动受限、踇趾内翻、畸形复发、籽骨炎、截骨延迟愈合或不愈合及跖骨头缺血性坏死。在治疗过程中，需严格掌握手术适应证，规范操作，以预防各种并发症的发生。因此，强调术前应行站立背跖位X线检查，因为这是获得截骨范围和确定截骨方式的根据。术前最好用纸描出第一跖骨的轮廓，以纠正近端关节固定角至零度为标准,测出楔形截骨基底的宽度，作为术中切骨参考(图1)，这样可以预防术后发生踇内翻和畸形复发。术中充分松解跖外侧挛缩的软组织，也是预防畸形复发的关键。同时，在截骨时注意保护籽骨，以预防术后籽骨炎。手术后鼓励患者早期进行功能锻炼。
参考文献
1，Fenton CF 3d, McGlamry ED. Reverse buckling to reduce metatarsus primus varus: a preliminary investigation. J Am Podiatry Assoc,1982,72:342-346.
2，Boberg J, Ruch JA, Banks AS. Distal metaphyseal osteotomies in hallux abducto valgus surgery. In: McGlamry ED, eds. Comprehensive textbook of foot surgery. Baltimore: Waverly Press Inc, 1987.173-184.
(收稿日期:2000-03-10), http://www.100md.com
单位：100050北京友谊医院骨科
关键词：踇外翻；放射摄影术；骨科手术方法
中华骨科杂志000915
【摘要】 的观察Reverdin手术治疗踇外翻的疗效。方法自1992年～1998年实施Reverdin手术治疗踇外翻患者17例31足。术前于负重位行X线检查，测量踇外翻角平均为30°，第一跖骨间角平均10.9°，近端关节固定角平均19°。按常规治疗踇外翻的手术方法行踇趾跖外侧挛缩组织松解，显露跖骨头并切除内侧骨赘；同时按术前X线片上划出的截骨线，测量楔形基底宽度，对跖骨头楔形内翻进行截骨，充分纠正近端关节固定角。结果随访1～8年，平均4年5个月，17例31足，优10例19足、良6例11足、差1例1足，优良率96.8%。术后无一例出现截骨延迟愈合及跖骨头缺血性坏死。术后负重位X线片复查示，近端关节固定角平均为1.95°，平均改善17°；踇外翻角平均14.3°，平均改善15°；第一跖骨间角平均5.8°，平均改善5°。结论术前测量近端关节固定角是正确选择踇外翻手术方式的重要依据，可增加手术治疗的成功率，减少术后复发。
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Hallux valgus treated by Reverdin operation
LU Ying, LUO Xianzheng
(Department of Orthopaedics， Beijing Friendship Hospital, Beijing 100050，China)
【Abstract】Objective To describe the Reverdin technique for treatment of hallux valgus (HV) based on correction of proximal articular set angle (PASA). Methods Thirty-one Reverdin osteotomies (in 31 feet of 17 female patients)were performed between 1992 and 1998. Reverdin operation is unique among the surgical procedures for its ability to correct large PASA with a medial wedge type osteotomy of the metatarsal head. Results On the follow up of 1 to 8 years, patients rated outcomes as excellent or good in 96% (30 feet). There was no complication of delayed union or avascular necrosis of the metatarsal head. Radiographical follow up: PASA averaged 19 degrees(range 30-12 degrees), had a postoperative averaged value of 1.95 degrees, HV angles averaged 30 degrees(range 41-23 degrees), had a postoperative value of 14.3 degrees. Intermetatarsal angles averaged 10.9 degrees (range 16-4 degrees), had a postoperative value of 5.8 degrees. Conclusion The preoperative PASA value is the most important factor in hallux valgus evaluation, as well as the selection of operative techniques. The normalization of PASA safegurds more successes and less recurrences.
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【Key words】Hallux valgus; Radiography; Orthopedic procedures
一般踇外翻畸形的患者都存在跖骨头关节面向外偏斜，手术时对这种结构性畸形进行矫正，可提高手术成功率，减少复发。Reverdin手术是跖骨头内翻截骨术，能有效地减小近端关节固定角，矫正跖骨头关节面的偏斜。笔者自1992～1998年应用Reverdin手术治疗17例踇外翻(31足)患者,疗效满意。
临床资料
一、一般资料
本组17例(31足)，均为女性患者；年龄24～57岁，平均39.8岁。其中双足踇外翻者14例28足，余3例3足中右足踇外翻者1例1足，左足踇外翻者2例2足。全部患者均有明显疼痛症状和踇趾畸形。术前于站立和背跖位行X线检查，所测踇外翻角平均为30°(41°～23°)，第一跖骨间角平均为10.9°(16°～4°)，近端关节固定角平均为19°(30°～12°)。
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二、手术方法
(一)手术适应证:(1)年龄50岁以下；(2)无周围神经、血管病变及糖尿病者；(3)跖踇关节无关节炎或退行性改变；(4)跖踇角<30°，第一跖骨间角<12°,近端关节固定角>8°。符合上述4项条件者即可接受Reverdin截骨术。
(二)操作方法:取第一趾蹼纵行切口进入跖骨间隙，游离、切断踇收肌联合肌腱，充分松解第一跖骨外侧挛缩组织，做跖踇关节内侧切口，显露跖骨头背侧面和内侧面，但不剥离外侧关节囊在跖骨头上的附着，以便提供外侧支撑并维持跖骨头的血液供应。切除内侧骨赘,修整断面。然后行跖骨头内翻截骨:术前于X线片上划出截骨线，测量楔形基底的宽度，按测量宽度进行截骨(图1)。截骨定位应在籽骨远端，这样可以避免术后早期负重引起的截骨块移位(图2)。具体操作方法:用骨刀、尖嘴咬骨钳或摆锯完成远、近端截骨，尽可能保持外侧皮质骨完整，闭合截骨面，即可纠正近端关节固定角。修平内侧及跖侧骨嵴，截骨面用1.2mm的单根克氏针或缝线环形缝合固定，踇趾置于矫正位，紧固缝合内侧关节囊。术后用软敷料包扎固定，使踇趾轻度内翻，4～5周后拔除固定钢针，开始进行跖踇关节活动练习，允许前足负重。
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图1 跖骨头楔形内翻截骨示意图
图2 截骨定位和截骨范围示意图
三、疗效评定标准
优:疼痛消失，畸形无复发，患足功能正常；良:偶尔有轻度疼痛或矫形部分丢失,患足功能正常；中:有时疼痛，出现畸形，但症状较术前减轻，患足功能尚好；差:畸形复发，疼痛明显，患足功能差，需要再次手术。
结果
本组17例31足，术后近期无一例出现并发症，第一跖骨截骨均在2个月内愈合，未出现延迟愈合及跖骨头缺血性坏死(图3)。随访1～8年，平均4年5个月，疗效优者10例19足，良者6例11足，优良率达96.8%；术后畸形复发、疗效差者1例1足，其术前跖骨间角16°，术后未矫正。
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图3 双足踇外翻畸形手术前后X线表现
术后X线测量结果显示，踇外翻角25°～10°,平均14.3°,较术前平均减小15°;近端关节固定角20°～0°，平均1.95°，较术前平均减小17°;第一跖骨间角15°～0°，平均5.8°,较术前平均减小5°。
讨论
通过测量近端关节固定角可确定第一跖骨头的结构性畸形，当近端关节固定角增大,即跖骨头关节面明显向外偏斜时，即使无脱位踇趾关节也可出现严重的踇外翻畸形。此时必须通过截骨使跖骨头关节面反旋,达到正确的解剖对位，从根本上矫正畸形。
矫正踇外翻应根据踇趾畸形程度选择不同的手术方法，对于单纯位置不正的踇趾畸形、且近端关节固定角和跖骨间角均于正常范围者，应采用McBride手术进行矫正治疗；当踇趾外翻兼有踇趾旋前时，应以软组织矫正为主，充分松解跖外侧挛缩组织，将踇趾置于矫正位紧固缝合内侧关节囊即可达到矫正目的。但对于近端关节固定角增大的病例，以选择Reverdin截骨术、纠正跖骨头关节面偏斜为最佳手术方案。
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Fenton等[1](1982)报告，Reverdin截骨术可通过反向弯曲效应减小跖骨间角，手术时充分松解第一跖骨外侧的挛缩组织,结合跖骨头内翻截骨，将踇趾置于伸直位或轻度内翻位，则踇趾在跖骨头内侧产生向外的推力，从而使跖骨间角减小。如果跖骨头关节面向外偏斜，不进行矫正,仅通过拉紧内侧软组织维持踇趾伸直，随着内侧组织的逐渐松弛,踇趾很可能沿跖骨头偏斜方向外移，导致术后畸形复发。本组17例术后随访1～8年，平均4年5个月，X线片显示跖骨间角平均减小5°。
Reverdin截骨术是一种操作简单,确实可减小近端关节固定角的方法。由图1显示远端截骨面在关节面后方并与之平行，近端截骨面与跖骨干长轴垂直，闭合两截骨面，能有效地减小偏斜的近端关节固定角。
Reverdin截骨术具有下述优点:(1)为关节内截骨术(即在关节囊范围内)，可减小关节内立体容量。使得关节周围结构松弛，增加跖踇关节活动范围，减轻踇趾活动受限。(2)Reverdin手术截骨面位于跖籽关节远侧，基本未改变第一跖骨负重长度,所以不产生负重转移和其它跖骨痛。(3)截骨线在籽骨远侧,很少因前足负重引起远侧截骨块移位。同时,踇趾的反向压力也增加了截骨部位的稳定性。Boberg等[2]认为,大多数病例不需要做内固定。但为了增加术后患侧踇趾的稳定性,本组病例截骨后均用单根钢针或缝线环形缝合固定，术后敷料包扎使踇趾处于轻度内翻位3周,不用石膏托外固定。随访时未发现有截骨移位和延迟愈合者。
, http://www.100md.com
Reverdin手术的并发症包括，跖踇关节活动受限、踇趾内翻、畸形复发、籽骨炎、截骨延迟愈合或不愈合及跖骨头缺血性坏死。在治疗过程中，需严格掌握手术适应证，规范操作，以预防各种并发症的发生。因此，强调术前应行站立背跖位X线检查，因为这是获得截骨范围和确定截骨方式的根据。术前最好用纸描出第一跖骨的轮廓，以纠正近端关节固定角至零度为标准,测出楔形截骨基底的宽度，作为术中切骨参考(图1)，这样可以预防术后发生踇内翻和畸形复发。术中充分松解跖外侧挛缩的软组织，也是预防畸形复发的关键。同时，在截骨时注意保护籽骨，以预防术后籽骨炎。手术后鼓励患者早期进行功能锻炼。
参考文献
1，Fenton CF 3d, McGlamry ED. Reverse buckling to reduce metatarsus primus varus: a preliminary investigation. J Am Podiatry Assoc,1982,72:342-346.
2，Boberg J, Ruch JA, Banks AS. Distal metaphyseal osteotomies in hallux abducto valgus surgery. In: McGlamry ED, eds. Comprehensive textbook of foot surgery. Baltimore: Waverly Press Inc, 1987.173-184.
(收稿日期:2000-03-10), http://www.100md.com