大隐静脉曲张术后复发的再手术治疗(附33例临床分析)
作者：吴胜英
单位：吴胜英(上海市浦东新区浦南医院血管外科，上海 200125)
关键词：大隐静脉；静脉瓣膜；功能不全
宁夏医学杂志000909 [摘要] 目的 为了研究大隐静脉曲张手术后复发的原因和再手术治疗的效果。方法 对1990-1999年间行大隐静脉曲张手术后复发的33例(37条肢体)的临床资料进行回顾性分析。结果 在33例(37条肢体)中，治愈28例(31条肢体)，好转4例(5条肢体)，无效1例(1条肢体)。结论 对大隐静脉曲张手术后复发的病例进行全面检查，针对不同原因采用不同的手术方法进行再手术治疗，可取得满意的效果。
[中图分类号] R654.4 [文献标识码] A
文章编号：1001-5949(2000)09-0532-02
, 百拇医药
Re-operation treatment for postoperative recurrent saphenous vein varices (Clinic analysis for 33 cases)
Wu Sheng-ying
(Dept. Of Vascular Surgery, Punan Hosp., Pudong New Area, Shanghai 200125，China)
[Abstract] Objectives To study the reason of postoperative recurrence and the effect of re-operation for the patients with saphenous vein varices. Methods Retrospective analysis was made for the data of 33 patients (37 limbs) with the diseases from 1990 to 1999.Results Out of 33 patients (37 limbs), 28 patients (31 limbs) were cured, 4 patients (5 limbs) were improved and 1 patients (1 limbs) was failed.Conclusions Satisfactory results were obtained, Because of the complete examinations and the proper re-operations were performed for the recurrent cases.
, 百拇医药
[Key words] Saphenous vein; Vein valve; Insufficiency
1990年8月-1999年1月，我们收治大隐静脉曲张术后复发33例(37条肢体)，采用各种检查方法进行诊断，针对不同病因采取不同的手术方式施行再手术治疗，取得满意的效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组33例，共37条肢体。其中男21例(24条肢体)，女12例(13条肢体)。年龄20-76岁，中位年龄56岁。复发时间为第一次术后6月-2年，复发后至本次手术病程1-30年，平均18年。所有病例第一次手术均诊断为“单纯性大隐静脉曲张”而行传统“大隐静脉高位结扎、抽剥术”。
1.2 复发原因：①病因误诊：深静脉血栓形成后遗症5例(6条肢体)，先天性深静脉无瓣症1例(1条肢体)，深静脉瓣膜功能不全27例(30条肢体)。②解剖变异：双大隐静脉畸形1例(2条肢体)。③对原发性深静脉瓣膜功能不全缺乏认识，手术方法选择不当。1.3 再手术方式：①单纯性大隐静脉、交通支分段结扎、抽剥术(以下简称"单剥" )5例(6条肢体)。②股浅静脉包窄术18例(20条肢体)。③肌襻形成术8例(9条肢体)。④血管内瓣膜修补术2例(2条肢体)。
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1.4 疗效标准：其标准为：无静脉曲张复发、肢体肿胀消退、色素沉着无加深、溃疡愈合者为痊愈，其中1-2项不满意者为好转，3项以上者为无效。无效的1例为深静脉曲栓形成后遗症行肌襻形成术者。
2 结果
随访1-9年，痊愈28例(31条肢体)，好转4例(5条肢体)，无效1例(1条肢体)。
3 讨论
3.1 临床表现：复发时间距第一次手术为6月-2年，主要表现为下肢浅静脉曲张28例(30条肢体)，肢体肿胀复发或原有肿胀加剧14例(17条肢体)，色素沉着或原有色素加深15例(18条肢体)，小腿慢性溃疡复发或原有溃疡扩大12例(13条肢体)。
3.2 诊断：所有病例第一次就诊时均诊断为“大隐静脉曲张"而采用传统的“大隐静脉高位结扎、抽剥术"。近年来，国内外学者的研究已逐步达成共识，即“大隐静脉曲张"并非一独立疾病，而是多种静脉疾病的症状和体征之一[2，4]。但在基层医院囿于观念和条件的限制，采用传统方法诊治者仍不在少数。本组全部病例均依以下检查方法获得诊断：①无损伤性Doppler 超声检查；②运动性下肢静脉压测定；③下肢顺行静脉造影。本组由此诊断为：①深静脉血栓形成后遗症5例(6条肢体)；②先天性深静脉无瓣症1例(1条肢体，通常此症发病年龄较小，行静脉造影可资鉴别)；③深静脉瓣膜功能不全27例(30条肢体)，按Kistner法分类[1]：倒流II级4例(5条肢体)，III级8例(9条肢体)，IV级15例(16条肢体)。
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3.3 复发原因
3.3.1 深静脉血栓形成后血栓吸收，其管腔虽然完全再通，但瓣膜已遭破坏，按传统的Perthes试验深静脉通畅无手术禁忌症，但大隐静脉抽剥后深静脉高压并未解除，继而症状复发。先天性深静脉无瓣症者，其复发原因与此相似。
3.3.2 对原发性深静脉瓣膜功能不全缺乏认识，手术适应证选择不当。传统“大隐静脉高位结扎、抽剥术"不能解决其倒流问题，尤其对倒流III、IV级者，必须修复瓣膜。
3.3.3 解剖变异：本组双大隐静脉畸形1例(2条肢体)。该例男性，76岁，于大隐静脉抽剥后6月，几乎即在原大隐静脉行径处再出现曲张的大隐静脉，行"单剥"后治愈。
3.4 手术方式的选择：再手术术式的选择必须慎之又慎，其原则是针对不同病因、不同病变程度及患者的全身情况选择不同的术式。本组"单剥"5例(6条肢体)，股浅静脉包窄术18例(20条肢体)，肌襻形成术8例(9条肢体)，血管内瓣膜修补术2例(2条肢体)。
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3.4.1 单剥适应征为：①倒流II级；②老年(>70岁)；③伴有其它慢性疾病不宜耐受长时间手术。我们所采用的"单剥"与传统大隐静脉抽剥术的不同之处在于：①不强调高位属支的结扎；②大腿部大隐静脉段如造影显示不扩张则予以保留；③扩张的交通支静脉务必除尽；④强调溃疡中央通往筋膜下的交通支静脉的处理。
3.4.2 股浅静脉包窄术：我们采用自体大隐静脉片，于股浅静脉第一对瓣膜外予以包窄，使周径缩小1/5，通常可起到阻止倒流的作用。蒋米尔等认为，该术式只对轻、中度倒流有效[3]。我们的体会亦然，此法适用于倒流II-III级。因重度倒流者其瓣膜本身形态已遭破坏，且血管扩张严重，包窄不但不能起到阻止倒流的作用，甚至可能招致血栓形成。
3.4.3 肌襻形成术：许多学者认为该术是治疗重度倒流的优选手术之一。我们采用张培华、蒋米尔等所倡导的方法[4]，即取半腱肌和股二头肌在月国动、静脉之间重叠缝合1cm形成肌襻。我们选用该术式的适应征是：①造影显示深静脉主干呈直管状扩张；②瓣膜于屏气时丧失竹节状膨出之外形；③血液倒流至膝或膝以下者(Kistner 分类属III-IV级)；④先天性无瓣膜症。
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3.4.4 瓣膜修复术：我们采用经曲明、于永山等改进的Kistner法[6]，即在瓣膜1个杯状外形中央切开管壁，分别由每个瓣叶汇合处一侧上方1mm管壁进针，于距汇合处1mm的两个游离缘上穿过，再由另一侧上方1mm出针，壁外打结。该法要求操作精细，适用于瓣叶脱垂但无管壁扩张者。
作者简介：吴胜英，男(1945年-)，江苏籍，副主任医师，从事血管外科专业。
参考文献
[1] Kistner R L. Primary venous valve incompetence of the leg[J]. Am J Surg, 1980,140:218-220.
[2] 陈幸生，等.手术治疗原发性下肢深静脉瓣膜功能不全的术式选择[J].中华普通外科杂志，1999,14:78.
[3] 蒋米尔，等.下肢深静脉瓣膜包窄术治疗深静脉倒流性病变196条患肢分析[J].中华普通外科杂志，1998,13:268.
[4] 张培华，等.静脉肌襻代瓣术1216例报道[J].临床外科杂志，1996,4:75-77.
[5] 曲明，等.月国股静脉瓣膜功能重建的临床研究[J].中华普通外科杂志，1998,13:282-284.
收稿：2000-06-19, http://www.100md.com
单位：吴胜英(上海市浦东新区浦南医院血管外科，上海 200125)
关键词：大隐静脉；静脉瓣膜；功能不全
宁夏医学杂志000909 [摘要] 目的 为了研究大隐静脉曲张手术后复发的原因和再手术治疗的效果。方法 对1990-1999年间行大隐静脉曲张手术后复发的33例(37条肢体)的临床资料进行回顾性分析。结果 在33例(37条肢体)中，治愈28例(31条肢体)，好转4例(5条肢体)，无效1例(1条肢体)。结论 对大隐静脉曲张手术后复发的病例进行全面检查，针对不同原因采用不同的手术方法进行再手术治疗，可取得满意的效果。
[中图分类号] R654.4 [文献标识码] A
文章编号：1001-5949(2000)09-0532-02
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Re-operation treatment for postoperative recurrent saphenous vein varices (Clinic analysis for 33 cases)
Wu Sheng-ying
(Dept. Of Vascular Surgery, Punan Hosp., Pudong New Area, Shanghai 200125，China)
[Abstract] Objectives To study the reason of postoperative recurrence and the effect of re-operation for the patients with saphenous vein varices. Methods Retrospective analysis was made for the data of 33 patients (37 limbs) with the diseases from 1990 to 1999.Results Out of 33 patients (37 limbs), 28 patients (31 limbs) were cured, 4 patients (5 limbs) were improved and 1 patients (1 limbs) was failed.Conclusions Satisfactory results were obtained, Because of the complete examinations and the proper re-operations were performed for the recurrent cases.
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[Key words] Saphenous vein; Vein valve; Insufficiency
1990年8月-1999年1月，我们收治大隐静脉曲张术后复发33例(37条肢体)，采用各种检查方法进行诊断，针对不同病因采取不同的手术方式施行再手术治疗，取得满意的效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组33例，共37条肢体。其中男21例(24条肢体)，女12例(13条肢体)。年龄20-76岁，中位年龄56岁。复发时间为第一次术后6月-2年，复发后至本次手术病程1-30年，平均18年。所有病例第一次手术均诊断为“单纯性大隐静脉曲张”而行传统“大隐静脉高位结扎、抽剥术”。
1.2 复发原因：①病因误诊：深静脉血栓形成后遗症5例(6条肢体)，先天性深静脉无瓣症1例(1条肢体)，深静脉瓣膜功能不全27例(30条肢体)。②解剖变异：双大隐静脉畸形1例(2条肢体)。③对原发性深静脉瓣膜功能不全缺乏认识，手术方法选择不当。1.3 再手术方式：①单纯性大隐静脉、交通支分段结扎、抽剥术(以下简称"单剥" )5例(6条肢体)。②股浅静脉包窄术18例(20条肢体)。③肌襻形成术8例(9条肢体)。④血管内瓣膜修补术2例(2条肢体)。
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1.4 疗效标准：其标准为：无静脉曲张复发、肢体肿胀消退、色素沉着无加深、溃疡愈合者为痊愈，其中1-2项不满意者为好转，3项以上者为无效。无效的1例为深静脉曲栓形成后遗症行肌襻形成术者。
2 结果
随访1-9年，痊愈28例(31条肢体)，好转4例(5条肢体)，无效1例(1条肢体)。
3 讨论
3.1 临床表现：复发时间距第一次手术为6月-2年，主要表现为下肢浅静脉曲张28例(30条肢体)，肢体肿胀复发或原有肿胀加剧14例(17条肢体)，色素沉着或原有色素加深15例(18条肢体)，小腿慢性溃疡复发或原有溃疡扩大12例(13条肢体)。
3.2 诊断：所有病例第一次就诊时均诊断为“大隐静脉曲张"而采用传统的“大隐静脉高位结扎、抽剥术"。近年来，国内外学者的研究已逐步达成共识，即“大隐静脉曲张"并非一独立疾病，而是多种静脉疾病的症状和体征之一[2，4]。但在基层医院囿于观念和条件的限制，采用传统方法诊治者仍不在少数。本组全部病例均依以下检查方法获得诊断：①无损伤性Doppler 超声检查；②运动性下肢静脉压测定；③下肢顺行静脉造影。本组由此诊断为：①深静脉血栓形成后遗症5例(6条肢体)；②先天性深静脉无瓣症1例(1条肢体，通常此症发病年龄较小，行静脉造影可资鉴别)；③深静脉瓣膜功能不全27例(30条肢体)，按Kistner法分类[1]：倒流II级4例(5条肢体)，III级8例(9条肢体)，IV级15例(16条肢体)。
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3.3 复发原因
3.3.1 深静脉血栓形成后血栓吸收，其管腔虽然完全再通，但瓣膜已遭破坏，按传统的Perthes试验深静脉通畅无手术禁忌症，但大隐静脉抽剥后深静脉高压并未解除，继而症状复发。先天性深静脉无瓣症者，其复发原因与此相似。
3.3.2 对原发性深静脉瓣膜功能不全缺乏认识，手术适应证选择不当。传统“大隐静脉高位结扎、抽剥术"不能解决其倒流问题，尤其对倒流III、IV级者，必须修复瓣膜。
3.3.3 解剖变异：本组双大隐静脉畸形1例(2条肢体)。该例男性，76岁，于大隐静脉抽剥后6月，几乎即在原大隐静脉行径处再出现曲张的大隐静脉，行"单剥"后治愈。
3.4 手术方式的选择：再手术术式的选择必须慎之又慎，其原则是针对不同病因、不同病变程度及患者的全身情况选择不同的术式。本组"单剥"5例(6条肢体)，股浅静脉包窄术18例(20条肢体)，肌襻形成术8例(9条肢体)，血管内瓣膜修补术2例(2条肢体)。
, 百拇医药
3.4.1 单剥适应征为：①倒流II级；②老年(>70岁)；③伴有其它慢性疾病不宜耐受长时间手术。我们所采用的"单剥"与传统大隐静脉抽剥术的不同之处在于：①不强调高位属支的结扎；②大腿部大隐静脉段如造影显示不扩张则予以保留；③扩张的交通支静脉务必除尽；④强调溃疡中央通往筋膜下的交通支静脉的处理。
3.4.2 股浅静脉包窄术：我们采用自体大隐静脉片，于股浅静脉第一对瓣膜外予以包窄，使周径缩小1/5，通常可起到阻止倒流的作用。蒋米尔等认为，该术式只对轻、中度倒流有效[3]。我们的体会亦然，此法适用于倒流II-III级。因重度倒流者其瓣膜本身形态已遭破坏，且血管扩张严重，包窄不但不能起到阻止倒流的作用，甚至可能招致血栓形成。
3.4.3 肌襻形成术：许多学者认为该术是治疗重度倒流的优选手术之一。我们采用张培华、蒋米尔等所倡导的方法[4]，即取半腱肌和股二头肌在月国动、静脉之间重叠缝合1cm形成肌襻。我们选用该术式的适应征是：①造影显示深静脉主干呈直管状扩张；②瓣膜于屏气时丧失竹节状膨出之外形；③血液倒流至膝或膝以下者(Kistner 分类属III-IV级)；④先天性无瓣膜症。
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3.4.4 瓣膜修复术：我们采用经曲明、于永山等改进的Kistner法[6]，即在瓣膜1个杯状外形中央切开管壁，分别由每个瓣叶汇合处一侧上方1mm管壁进针，于距汇合处1mm的两个游离缘上穿过，再由另一侧上方1mm出针，壁外打结。该法要求操作精细，适用于瓣叶脱垂但无管壁扩张者。
作者简介：吴胜英，男(1945年-)，江苏籍，副主任医师，从事血管外科专业。
参考文献
[1] Kistner R L. Primary venous valve incompetence of the leg[J]. Am J Surg, 1980,140:218-220.
[2] 陈幸生，等.手术治疗原发性下肢深静脉瓣膜功能不全的术式选择[J].中华普通外科杂志，1999,14:78.
[3] 蒋米尔，等.下肢深静脉瓣膜包窄术治疗深静脉倒流性病变196条患肢分析[J].中华普通外科杂志，1998,13:268.
[4] 张培华，等.静脉肌襻代瓣术1216例报道[J].临床外科杂志，1996,4:75-77.
[5] 曲明，等.月国股静脉瓣膜功能重建的临床研究[J].中华普通外科杂志，1998,13:282-284.
收稿：2000-06-19, http://www.100md.com