耻骨上前列腺摘除术后排尿困难的原因分析和预防(附9例报告)
作者：金燕中 赵正平 席浩良
单位：(上海市普陀区中心医院泌尿外科，上海 200062)
关键词：前列腺摘除术；排尿困难
宁夏医学杂志000907 [摘要] 目的 研究如何预防耻骨上前列腺摘除术后排尿困难的发生。方法 回顾性分析9例耻骨上前列腺摘除术后发生排尿困难病例的临床资料。结果 9例耻骨上前列腺摘除术病例中，尿道内口狭窄、尿道内口瘢痕挛缩和腺体残留各2例；前尿道狭窄1例；膀胱收缩功能减退2例。结论 耻骨上前列腺摘除术后排尿困难是可以通过充分的术前准备、手术方法的改进、技巧的提高达到预防的目的。
[中图分类号] R697.+3 [文献标识码] A
文章编号：1001-5949(2000)09-0526-02
, http://www.100md.com
Analysis of the cause and prevent of dysuria after suprapubic prostatectomy(with 9 cases reports)
JIN Yan-zhong ZHAO Zheng-ping XI Hao-liang
(Dept.of Urology，The Putuo Center Hosp.，Shanghai 200062，China)
[Abstract] Objectives To investigate how to prevent the dysuria after suprapubic prostatectomy.Methods Clinical data of postoperative dysuria in 9 cases after suprapubic prostatectomy were analysed retrospectively.Results Among these 9 cases who have accepted suprapubic prostatectomy，orificium urethral internum stricture and cicatricial contraction and adenomatous remnant were occurred in 2 patients respectively；anterior urethral stricture was occurred in 1 patient；and another 2 have decrement of bladder contractility.Conclusions The dysuria after suprapubic prostatectomy could be prevented by fully preoperative preparation，surgical technique improvement and advancing the skill.
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[Key words] Suprapubic prostatectomy；Urination disorders
耻骨上前列腺摘除术是临床上常见的一种手术方法，术后排尿困难的发生率为1.8%-9.3%[1，2]。我科自1996-1999年共施行耻骨上前列腺摘除术427例，术后发生排尿困难9例，发生率为2.1%。经过对术后排尿困难原因的分析和手术方法的改进，我们认为术后排尿困难主要是手术操作及手术前后处理不当所致，是可以预防的，现报告如下。
1 临床资料
本组9例，年龄62-85岁，平均71岁。其中Ⅰ度增生1例，Ⅱ度增生6例， Ⅲ度增生2例，两侧叶增生6例，三叶增生3例。术后出现排尿困难症状的时间为拔导尿管当天到1个月。
2 结果
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经尿道镜膀胱镜检查发现，其中2例尿道内口狭窄，2例尿道内口瘢痕挛缩，以上4例经多次尿道扩张至22号后症状改善；2例腺窝有残余粘膜索带样组织，经电切后排尿通畅；1例前尿道狭窄，经3-6月尿道扩张治疗，症状明显改善；2例为膀胱收缩功能减退，经膀胱功能训练症状亦有改善。
3 讨论
我们经过对以往的临床资料的分析并结合自已的手术实践认为，术后发生排尿困难主要有以下原因。
3.1 前列腺窝尿道内口的缝合过窄：前列腺窝尿道内口的缝合过窄往往由于手术者经验不足，害怕腺窝出血，紧密缝合尿道内口以图压迫止血而产生尿道内口狭窄，或尿道内放置太细的导尿管(
3.2 膀胱颈挛缩：由于前列腺增生常伴有膀胱颈挛缩或肥厚，手术切除前列腺腺体时忽略了对膀胱颈挛缩的处理，使梗阻未能解除，而摘除腺体的创面又导致瘢痕性挛缩，更加重了梗阻。此外，留置导尿管不当、长期导尿引起膀胱颈口、尿道慢性炎症及纤维组织增生等也可导致膀胱颈挛缩，表现为膀胱内口狭小，组织僵硬、弹性差，不易扩张。本组2例发生于1996、1997年，当时患者作尿道镜检查，在尿道内口有明显的紧束感，且膀胱镜旋转困难，无弹性感。此后本科在手术中，在剜除前列腺时，先通过手指的感觉判断膀胱颈挛缩程度，之后，作膀胱颈放射状切开，或作膀胱颈楔形切除，使尿道内口充分松解消除紧束感。
3.3 膀胱颈后唇抬高：膀胱颈后唇或输尿管间嵴过高可呈堤坝状，手术中这部分切除不够或未作契形切除，可形成门槛状狭窄引起排尿困难。另外，在缝合膀胱颈时，后缘的缝合入针处距离膀胱颈太远，将三角区两旁的膀胱颈拉至中线，造成膀胱颈后唇抬高而引起梗阻，此种情况尤其易发生于膀胱壁肥厚者。故手术时应对抬高的膀胱颈后唇进行充分切开或作楔形切除，以使膀胱三角区、后唇及前列腺尿道保持平整，通畅排尿[3]。
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3.4 腺体残留：由于前列腺慢性炎症及曾有前列腺注射疗法或微波治疗者；前列腺较小或腺体与周围组织发生粘连，分离困难；或者分离面不正确，强行分离使腺体破碎，剥出腺体后未仔细检查腺体是否完整。所以，在剥离前列腺时须紧贴外科包膜，剜出后须检查腺窝有无残余腺体、结节。另外，前列腺剜出后腺窝内残留的膀胱粘膜与尿道粘膜应修剪干净，以免形成尿道内口瓣膜，造成术后排尿不畅。本组2例术后复查尿道镜膀胱镜见尿道内口有条索状粘膜样组织形成，分别行电切后排尿道畅。
3.5 尿道狭窄：留置导尿管过粗过硬可导致尿道粘膜缺血、坏死，导尿管的材料对组织刺激与狭窄形成有很大关系，导尿管留置时间过长也容易导致尿道狭窄。术后，前列腺窝的感染可以引起后尿道炎症性粘连狭窄。另外，前列腺外科包膜的损伤也可以导致后尿道，膀胱颈闭锁。所以，我们在游离前列腺尖部时应动作轻柔，运用食指指甲紧贴腺体掐断尿道，避免撕裂尿道和损伤膜部尿道粘膜；导尿管应选择组织相容性较好的材料(硅胶Foly′s管)，减少对尿道粘膜的刺激，留置时间以8-10日为宜。本组1例术后留置导尿管后发生前尿道狭窄，考虑为导尿管刺激所致，后经反复尿道扩张后症状得以改善。另外，术后选择适当的抗菌素，保持引流通畅，对避免尿路感染的发生也很重要。
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3.6 手术适应症的选择：术前应充分检查下尿路梗阻的原因。膀胱老年性萎缩、膀胱顺应性增高或降低、逼尿肌与括约肌协同失调、前列腺癌、神经或肌肉病变、抗高血压药物、糖尿病等均可引起术后排尿不畅。因此，术前应详细了解病史，进行尿流动力学检查、PSA检查、膀胱功能训练等，然后再确定治疗方案。
从本组行耻骨上前列腺切除术的资料分析，前列腺切除术后引起排尿困难的原因或多或少与手术本身有关，尤其对前列腺窝出血的缝扎止血及残留腺体的处理往往是造成术后排尿困难的主要原因。手术时采用有效的减少出血的操作与术中的仔细和技巧是降低术后排尿困难发生率的关键。
作者简介：金燕中，男(1971年-)，浙江籍，学士学位，主治医师，从事前列腺增生的治疗。
参考文献
[1] 张德元，等.耻骨上前列腺增生症术后再入院原因分析[J].中华泌尿外科杂志，1995，6：315-353.
[2] 江鱼，等.211例前列腺增生症手术治疗分析[J].中华泌尿外科杂志，1980，1：103-106.
[3] 许伟东.经膀胱前列腺切除术后排尿困难的原因及防治[J].山东医学，1996.36：2-3.
收稿：2000-04-14
修回：2000-06-05, http://www.100md.com
单位：(上海市普陀区中心医院泌尿外科，上海 200062)
关键词：前列腺摘除术；排尿困难
宁夏医学杂志000907 [摘要] 目的 研究如何预防耻骨上前列腺摘除术后排尿困难的发生。方法 回顾性分析9例耻骨上前列腺摘除术后发生排尿困难病例的临床资料。结果 9例耻骨上前列腺摘除术病例中，尿道内口狭窄、尿道内口瘢痕挛缩和腺体残留各2例；前尿道狭窄1例；膀胱收缩功能减退2例。结论 耻骨上前列腺摘除术后排尿困难是可以通过充分的术前准备、手术方法的改进、技巧的提高达到预防的目的。
[中图分类号] R697.+3 [文献标识码] A
文章编号：1001-5949(2000)09-0526-02
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Analysis of the cause and prevent of dysuria after suprapubic prostatectomy(with 9 cases reports)
JIN Yan-zhong ZHAO Zheng-ping XI Hao-liang
(Dept.of Urology，The Putuo Center Hosp.，Shanghai 200062，China)
[Abstract] Objectives To investigate how to prevent the dysuria after suprapubic prostatectomy.Methods Clinical data of postoperative dysuria in 9 cases after suprapubic prostatectomy were analysed retrospectively.Results Among these 9 cases who have accepted suprapubic prostatectomy，orificium urethral internum stricture and cicatricial contraction and adenomatous remnant were occurred in 2 patients respectively；anterior urethral stricture was occurred in 1 patient；and another 2 have decrement of bladder contractility.Conclusions The dysuria after suprapubic prostatectomy could be prevented by fully preoperative preparation，surgical technique improvement and advancing the skill.
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[Key words] Suprapubic prostatectomy；Urination disorders
耻骨上前列腺摘除术是临床上常见的一种手术方法，术后排尿困难的发生率为1.8%-9.3%[1，2]。我科自1996-1999年共施行耻骨上前列腺摘除术427例，术后发生排尿困难9例，发生率为2.1%。经过对术后排尿困难原因的分析和手术方法的改进，我们认为术后排尿困难主要是手术操作及手术前后处理不当所致，是可以预防的，现报告如下。
1 临床资料
本组9例，年龄62-85岁，平均71岁。其中Ⅰ度增生1例，Ⅱ度增生6例， Ⅲ度增生2例，两侧叶增生6例，三叶增生3例。术后出现排尿困难症状的时间为拔导尿管当天到1个月。
2 结果
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经尿道镜膀胱镜检查发现，其中2例尿道内口狭窄，2例尿道内口瘢痕挛缩，以上4例经多次尿道扩张至22号后症状改善；2例腺窝有残余粘膜索带样组织，经电切后排尿通畅；1例前尿道狭窄，经3-6月尿道扩张治疗，症状明显改善；2例为膀胱收缩功能减退，经膀胱功能训练症状亦有改善。
3 讨论
我们经过对以往的临床资料的分析并结合自已的手术实践认为，术后发生排尿困难主要有以下原因。
3.1 前列腺窝尿道内口的缝合过窄：前列腺窝尿道内口的缝合过窄往往由于手术者经验不足，害怕腺窝出血，紧密缝合尿道内口以图压迫止血而产生尿道内口狭窄，或尿道内放置太细的导尿管(
3.2 膀胱颈挛缩：由于前列腺增生常伴有膀胱颈挛缩或肥厚，手术切除前列腺腺体时忽略了对膀胱颈挛缩的处理，使梗阻未能解除，而摘除腺体的创面又导致瘢痕性挛缩，更加重了梗阻。此外，留置导尿管不当、长期导尿引起膀胱颈口、尿道慢性炎症及纤维组织增生等也可导致膀胱颈挛缩，表现为膀胱内口狭小，组织僵硬、弹性差，不易扩张。本组2例发生于1996、1997年，当时患者作尿道镜检查，在尿道内口有明显的紧束感，且膀胱镜旋转困难，无弹性感。此后本科在手术中，在剜除前列腺时，先通过手指的感觉判断膀胱颈挛缩程度，之后，作膀胱颈放射状切开，或作膀胱颈楔形切除，使尿道内口充分松解消除紧束感。
3.3 膀胱颈后唇抬高：膀胱颈后唇或输尿管间嵴过高可呈堤坝状，手术中这部分切除不够或未作契形切除，可形成门槛状狭窄引起排尿困难。另外，在缝合膀胱颈时，后缘的缝合入针处距离膀胱颈太远，将三角区两旁的膀胱颈拉至中线，造成膀胱颈后唇抬高而引起梗阻，此种情况尤其易发生于膀胱壁肥厚者。故手术时应对抬高的膀胱颈后唇进行充分切开或作楔形切除，以使膀胱三角区、后唇及前列腺尿道保持平整，通畅排尿[3]。
, http://www.100md.com
3.4 腺体残留：由于前列腺慢性炎症及曾有前列腺注射疗法或微波治疗者；前列腺较小或腺体与周围组织发生粘连，分离困难；或者分离面不正确，强行分离使腺体破碎，剥出腺体后未仔细检查腺体是否完整。所以，在剥离前列腺时须紧贴外科包膜，剜出后须检查腺窝有无残余腺体、结节。另外，前列腺剜出后腺窝内残留的膀胱粘膜与尿道粘膜应修剪干净，以免形成尿道内口瓣膜，造成术后排尿不畅。本组2例术后复查尿道镜膀胱镜见尿道内口有条索状粘膜样组织形成，分别行电切后排尿道畅。
3.5 尿道狭窄：留置导尿管过粗过硬可导致尿道粘膜缺血、坏死，导尿管的材料对组织刺激与狭窄形成有很大关系，导尿管留置时间过长也容易导致尿道狭窄。术后，前列腺窝的感染可以引起后尿道炎症性粘连狭窄。另外，前列腺外科包膜的损伤也可以导致后尿道，膀胱颈闭锁。所以，我们在游离前列腺尖部时应动作轻柔，运用食指指甲紧贴腺体掐断尿道，避免撕裂尿道和损伤膜部尿道粘膜；导尿管应选择组织相容性较好的材料(硅胶Foly′s管)，减少对尿道粘膜的刺激，留置时间以8-10日为宜。本组1例术后留置导尿管后发生前尿道狭窄，考虑为导尿管刺激所致，后经反复尿道扩张后症状得以改善。另外，术后选择适当的抗菌素，保持引流通畅，对避免尿路感染的发生也很重要。
, http://www.100md.com
3.6 手术适应症的选择：术前应充分检查下尿路梗阻的原因。膀胱老年性萎缩、膀胱顺应性增高或降低、逼尿肌与括约肌协同失调、前列腺癌、神经或肌肉病变、抗高血压药物、糖尿病等均可引起术后排尿不畅。因此，术前应详细了解病史，进行尿流动力学检查、PSA检查、膀胱功能训练等，然后再确定治疗方案。
从本组行耻骨上前列腺切除术的资料分析，前列腺切除术后引起排尿困难的原因或多或少与手术本身有关，尤其对前列腺窝出血的缝扎止血及残留腺体的处理往往是造成术后排尿困难的主要原因。手术时采用有效的减少出血的操作与术中的仔细和技巧是降低术后排尿困难发生率的关键。
作者简介：金燕中，男(1971年-)，浙江籍，学士学位，主治医师，从事前列腺增生的治疗。
参考文献
[1] 张德元，等.耻骨上前列腺增生症术后再入院原因分析[J].中华泌尿外科杂志，1995，6：315-353.
[2] 江鱼，等.211例前列腺增生症手术治疗分析[J].中华泌尿外科杂志，1980，1：103-106.
[3] 许伟东.经膀胱前列腺切除术后排尿困难的原因及防治[J].山东医学，1996.36：2-3.
收稿：2000-04-14
修回：2000-06-05, http://www.100md.com