AF钉在胸腰椎骨折治疗中的应用(附36例报告)
作者：乔永东 贾维东 陈德胜 李晓银 戈朝辉 吕金捍
单位：(宁夏医学院附属医院创伤骨科，宁夏 银川 750004)
关键词：胸椎；腰椎；骨折；外科手术
宁夏医学杂志000903 [摘要] 目的 探讨AF钉在治疗胸腰段锥体骨折的疗效。方法 采用切开复位，AF钉内固定，同时行椎管探查减压对36例患者行手术治疗。结果 对36例病人术后随访，均有不同程度的恢复，不全性截瘫患者术后恢复较好，完全性截瘫患者术后恢复较差。结论 AF钉治疗胸腰椎骨折，椎体复位较满意，手术操作简单，固定可靠。
[中图分类号] R683.2 [文献标识码] A
文章编号：1001-5949(2000)09-0518-02
, 百拇医药
The application of AF nail in treatment thoracle-lumber vertebrae fractures
QIAO Yung-dong JIA Wei-dong CHEN De-sheng et al.
(Dept.of Traumatology and Orthopaedies，affiliated Hosp.of Ningxia Med.Coll.，Yinchuan 750004,China)
[Abstract] Objectives To discuss the effects of AF nail in treatment thoracle-lumber vertebrae fractures.Methods Adopt to incision reduction，AF nail interfixation and vertebral canal exploration，decompression for 36 patients during operation treatment.Results Return visit for 36 patients after operation. All patients recovered in some level.The recovery in uncompleted paralysis patients after operation were significantly higher,however,the recovery in completed paralysis patients were lower.Conclusions AF nail in treatment thoracle-lumber vertebrae fractures,the reduction for vertebra body was satisfy, the operation was simply and the fixation was stable
, 百拇医药
[Key words] Thoracl vertebra; Lumbar vertebrae;Surgery operative
我院创伤骨科自1997-1999年共收治胸、腰椎骨折病人36例，均采用脊柱后路、切开复位、AF钉内固定，同时采用椎管减压或侧前方减压手术治疗，取得了很好的疗效，现将治疗结果及体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：男性患者16例，女性患者4例，年龄最大的54岁，最小的20岁，平均32.6岁。压缩骨折20例，爆裂骨折14例，骨折并脱位2例。完全性截瘫4例，不完全截瘫32例。车祸伤14例，直接暴力砸伤22例。
1.2 椎体骨折情况见附表
附表 36例椎体骨折情况的比较
, http://www.100md.com
压缩骨折(例)
暴裂骨折(例)
骨折并脱位(例)
T12
6
4
L1
8
6
1
L3
4
, 百拇医药 3
1
L4
2
1
1.3 治疗经过：患者均为急诊入院，根据受伤后的时间如果不超过8小时，可常规采用大剂量的激素冲击疗法[1]；受伤时间超过8小时的患者，常采用脱水、止血及小剂量的激素治疗。常规检查椎体X线正、侧位平片及CT和MRI。明确椎体骨折、脱位及脊髓损伤的确切情况，争取在术后的72小时以内行椎体后路切开复位，AF钉内固定，如CT提示椎管内有骨折块或椎间盘突入，常同时行椎管的侧前方减压，如MRI提示脊膜下有出血，则常规将脊膜切开，清除血肿及减压，最后行椎板植骨及横突间植骨手术。
1.4 手术的适应症及禁忌症
, 百拇医药
1.4.1 手术的适应症：(1)用于胸8-骶1的各种不稳定性骨折脱位或合并截瘫者，最多用于爆裂型骨折或伴前纵韧带断裂者，同时需行椎板切除或后外侧入路减压手术者。(2)胸腰段脊柱单个椎体爆裂骨折、Chance骨折或骨折脱位。(3)伤后表现有截瘫进行加重者。(4)侧位X线片胸腰段后凸成角>30°,提示脊柱失稳者。(5)CT扫描L2平面以上骨折进入椎管，占位>30%者。(6)患者全身情况许可，无脑组织、呼吸系统、循环系统复合伤等严重并发症者。
1.4.2 禁忌证：(1)损伤已超过2周以上或陈旧性骨折脱位者。(2)明显骨质疏松的患者。(3)两个或多个椎体骨折患者。(4)椎弓根发育不良、缺失或骨折患者。(5)合并其他严重并发症不能耐受手术者。
2 结果
用Franke等标准评定伤后及术后神经功能[2]。
, http://www.100md.com
2.1 治疗结果：完全性截瘫的4例，均行AF内固定，同时行椎管探查减压手术，其中有2例术后感觉平面下降1-2神经节外，其中1例经膀胱及肛门括约肌功能锻炼，大小便可以控制，另外3例术后无恢复。
不全性截瘫：(1)术前肌力在Ⅰ级的 ，浅感觉减退，而深感觉存在的，不能自主排尿的6例。经手术以后，术后两周感觉及肌力明显恢复，经功能锻炼及康复治疗以后，术后半年感觉及肌力均完全恢复，排尿、排便完全自主控制。(2)术前肌力在Ⅱ-Ⅲ级的总共20例，有浅感觉减退，但肛门括约肌功能正常，术后3个月，感觉及肌力完全恢复正常。(3)术前肌力在Ⅳ级的总共6例，无其它异常，只单纯的行AF钉内固定，未行椎管减压，术后两周肌力完全恢复正常。
2.2 随访：本组36例患者均获随访，最短的3个月，最长的1年，20例压缩骨折18例椎体完全恢复正常高度，2例由于暂时合并颅脑外伤及血气胸，在受伤3周以后手术，椎体复位不佳，没有恢复正常高度。2例骨折合并脱位的，脊柱骨折合并脱位的完全矫正。14例暴裂骨折的，手术以后基本恢复正常形态。
, http://www.100md.com
3 讨论
3.1 胸腰椎骨折脱位合并截瘫患者的手术治疗：其目的是使椎管恢复正常内径，解除脊髓受压，同时用各种器械作内固定及植骨来增加脊柱稳定性，以利用早期功能康复练习。近年来国内外学者一致认为，胸腰椎骨折并截瘫的主要原因是脊髓或马尾神经受后路椎板塌陷或其前方骨折块后移，或椎管内血肿，或椎间盘突入椎管压迫所致。多主张行椎板减压前方或侧前方减压[3-6]，切除突入椎管的骨折碎块、椎间盘等，及早解除脊髓或马尾神经受压，改善脊髓血液循环，以避免引起脊髓和马尾神经的继发性永久性损害，利于神经功能的恢复。
3.2 不同手术治疗优缺点：脊柱后路手术是开展较早、技术较为成熟的手术，后路矫形内植物也有较长的历史。棘突钢板由于其生物力学方面的明显缺陷，即仅仅固定了脊柱的后路，对主要损伤了中柱、前柱的脊柱骨折没有任何复位作用，因此，各国目前对棘突钢板均弃之不用，而予以淘汰[7]。60年代后期，后路矫形内植物得以迅速发展[8]。归纳起来可分为两大类，即Roy-Camille和Steffee为代表的钢板系统，和以AO、RF为代表的螺杆系统。但Roy-Camille和Steffee钢板系统本身不具备复位的功能，仅为一种较牢固的固定器，而且，钢板上的槽本身就规定上、下螺丝钉植入必须连成直线，但椎弓根解剖长轴与棘突相交成角，并且角度由下胸段至腰段逐渐加大，因此，螺丝钉很难限制在一条直线上，常导致钢板难以安装[9]。而AO为代表的螺杆系统，具有三维可调整性及对骨折畸形进行复位的概念，因此在力学性能上明显优于钢板系统，而成为集复位与固定功能于一身的内植物系统。但Dick氏钉操作起来比较复杂，而且骨折复位也不太满意，而AF钉内固定系统，舍弃了AO(Dick)系统为三维空间调整而设计的万向关节复杂结构，成为虽无万向，但三维空间仍可调整，且具有多种矫正力的内固定系统。既保留了RF系统角度螺丝钉U型口与螺杆结合的结构使三维空间调整所受的限制，更无万向关节易松动的缺陷。因此，它同时具备了AO与RF两系统的优点，而无两者缺点[10]，3.3 体会：正确植入椎弓根螺丝钉后取正、反螺纹角度螺栓与正反螺纹套筒组合件，根据骨折类型及平面选择正确角度的螺栓。一般规律为：①爆裂骨折，T12-L2为6+6角度螺栓组合，L2-L5为12+12角度螺栓组合。②Chance骨折，无论平面如何，均应使用12+12度螺栓组合。在有条件的医院，术中最好在“C”形臂透视机下定位或了解打入椎弓根钉的位置，同时对术前CT或MRI提示椎管内有骨折块或有椎间盘突入椎管压迫脊髓的，最好在骨折复位以后行椎管探查减压，取除致压物，解除脊髓的压迫。对MRI提示椎管内无致压物，但患者有症状者(如感觉和肌力异常)，MRI提示椎管内有出血，术中最好将椎管打开减压，清除血肿。最后，对于手术时机，应该本着越早越好的原则，尤其是对不完全性截瘫的患者，超过2周，术后骨折复位常不满意。另外，术中最好用脊髓诱发电位监测脊髓，以免产生术中过牵现象。
, http://www.100md.com
作者简介：乔永东，男(1966年-)，宁夏籍，学士学位，主治医师，从事创伤骨科专业。
参考文献
[1] 金鸿宾，夏群.急性脊髓损伤的药物治疗新进展[J].中华骨科杂志，1994，2(3)：167.
[2] 丘靖，等.应用“n”形Laque棒内固定治疗胸腰椎不稳定骨折脱位合并截瘫[J].中国矫形外科杂志，1996，3(4)：274.
[3] 赵定麟，张文明，屠开元.脊髓损伤晚期病例的椎前前方减压术[J].中华骨科杂志，1984，1：1.
[4] 饶书成，等.胸腰椎骨折截瘫的前路减压与融合固定术[J].中华骨科杂志，1988，3：43.
[5] 赵敦炎，等.侧前方减压治疗胸腰段脊柱骨折并截瘫[J].骨与关节损伤杂志，1989，1：19.
, 百拇医药
[6] 胥少汀.胸腰椎脊髓损伤侧前方减压的适应症与术式选择[J].中国脊柱脊髓杂志，1993，5：194.
[7] 刘浩，等.胸腰椎骨折的经椎弓根脊柱后路内固定[J].中华外科杂志，1992，30：726.
[8] 邹德威，等.胸腰段脊柱爆裂骨折解剖复位的机理探讨[J].中华外科杂志，1991，29：479.
[9] 郑祖根，等.52例胸腰椎椎弓根的解剖研究与Roy-Camille椎弓根钢板的临床应用[J].中华骨科杂志，1988，(5)：391.
[10] 朱通伯，戴克戎.骨科手术学[M].北京:人民卫生出版社，1999.442.
收稿：2000-01-25
修回：2000-03-30
, 百拇医药
单位：(宁夏医学院附属医院创伤骨科，宁夏 银川 750004)
关键词：胸椎；腰椎；骨折；外科手术
宁夏医学杂志000903 [摘要] 目的 探讨AF钉在治疗胸腰段锥体骨折的疗效。方法 采用切开复位，AF钉内固定，同时行椎管探查减压对36例患者行手术治疗。结果 对36例病人术后随访，均有不同程度的恢复，不全性截瘫患者术后恢复较好，完全性截瘫患者术后恢复较差。结论 AF钉治疗胸腰椎骨折，椎体复位较满意，手术操作简单，固定可靠。
[中图分类号] R683.2 [文献标识码] A
文章编号：1001-5949(2000)09-0518-02
, 百拇医药
The application of AF nail in treatment thoracle-lumber vertebrae fractures
QIAO Yung-dong JIA Wei-dong CHEN De-sheng et al.
(Dept.of Traumatology and Orthopaedies，affiliated Hosp.of Ningxia Med.Coll.，Yinchuan 750004,China)
[Abstract] Objectives To discuss the effects of AF nail in treatment thoracle-lumber vertebrae fractures.Methods Adopt to incision reduction，AF nail interfixation and vertebral canal exploration，decompression for 36 patients during operation treatment.Results Return visit for 36 patients after operation. All patients recovered in some level.The recovery in uncompleted paralysis patients after operation were significantly higher,however,the recovery in completed paralysis patients were lower.Conclusions AF nail in treatment thoracle-lumber vertebrae fractures,the reduction for vertebra body was satisfy, the operation was simply and the fixation was stable
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[Key words] Thoracl vertebra; Lumbar vertebrae;Surgery operative
我院创伤骨科自1997-1999年共收治胸、腰椎骨折病人36例，均采用脊柱后路、切开复位、AF钉内固定，同时采用椎管减压或侧前方减压手术治疗，取得了很好的疗效，现将治疗结果及体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：男性患者16例，女性患者4例，年龄最大的54岁，最小的20岁，平均32.6岁。压缩骨折20例，爆裂骨折14例，骨折并脱位2例。完全性截瘫4例，不完全截瘫32例。车祸伤14例，直接暴力砸伤22例。
1.2 椎体骨折情况见附表
附表 36例椎体骨折情况的比较
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压缩骨折(例)
暴裂骨折(例)
骨折并脱位(例)
T12
6
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L1
8
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L3
4
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1
L4
2
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1.3 治疗经过：患者均为急诊入院，根据受伤后的时间如果不超过8小时，可常规采用大剂量的激素冲击疗法[1]；受伤时间超过8小时的患者，常采用脱水、止血及小剂量的激素治疗。常规检查椎体X线正、侧位平片及CT和MRI。明确椎体骨折、脱位及脊髓损伤的确切情况，争取在术后的72小时以内行椎体后路切开复位，AF钉内固定，如CT提示椎管内有骨折块或椎间盘突入，常同时行椎管的侧前方减压，如MRI提示脊膜下有出血，则常规将脊膜切开，清除血肿及减压，最后行椎板植骨及横突间植骨手术。
1.4 手术的适应症及禁忌症
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1.4.1 手术的适应症：(1)用于胸8-骶1的各种不稳定性骨折脱位或合并截瘫者，最多用于爆裂型骨折或伴前纵韧带断裂者，同时需行椎板切除或后外侧入路减压手术者。(2)胸腰段脊柱单个椎体爆裂骨折、Chance骨折或骨折脱位。(3)伤后表现有截瘫进行加重者。(4)侧位X线片胸腰段后凸成角>30°,提示脊柱失稳者。(5)CT扫描L2平面以上骨折进入椎管，占位>30%者。(6)患者全身情况许可，无脑组织、呼吸系统、循环系统复合伤等严重并发症者。
1.4.2 禁忌证：(1)损伤已超过2周以上或陈旧性骨折脱位者。(2)明显骨质疏松的患者。(3)两个或多个椎体骨折患者。(4)椎弓根发育不良、缺失或骨折患者。(5)合并其他严重并发症不能耐受手术者。
2 结果
用Franke等标准评定伤后及术后神经功能[2]。
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2.1 治疗结果：完全性截瘫的4例，均行AF内固定，同时行椎管探查减压手术，其中有2例术后感觉平面下降1-2神经节外，其中1例经膀胱及肛门括约肌功能锻炼，大小便可以控制，另外3例术后无恢复。
不全性截瘫：(1)术前肌力在Ⅰ级的 ，浅感觉减退，而深感觉存在的，不能自主排尿的6例。经手术以后，术后两周感觉及肌力明显恢复，经功能锻炼及康复治疗以后，术后半年感觉及肌力均完全恢复，排尿、排便完全自主控制。(2)术前肌力在Ⅱ-Ⅲ级的总共20例，有浅感觉减退，但肛门括约肌功能正常，术后3个月，感觉及肌力完全恢复正常。(3)术前肌力在Ⅳ级的总共6例，无其它异常，只单纯的行AF钉内固定，未行椎管减压，术后两周肌力完全恢复正常。
2.2 随访：本组36例患者均获随访，最短的3个月，最长的1年，20例压缩骨折18例椎体完全恢复正常高度，2例由于暂时合并颅脑外伤及血气胸，在受伤3周以后手术，椎体复位不佳，没有恢复正常高度。2例骨折合并脱位的，脊柱骨折合并脱位的完全矫正。14例暴裂骨折的，手术以后基本恢复正常形态。
, http://www.100md.com
3 讨论
3.1 胸腰椎骨折脱位合并截瘫患者的手术治疗：其目的是使椎管恢复正常内径，解除脊髓受压，同时用各种器械作内固定及植骨来增加脊柱稳定性，以利用早期功能康复练习。近年来国内外学者一致认为，胸腰椎骨折并截瘫的主要原因是脊髓或马尾神经受后路椎板塌陷或其前方骨折块后移，或椎管内血肿，或椎间盘突入椎管压迫所致。多主张行椎板减压前方或侧前方减压[3-6]，切除突入椎管的骨折碎块、椎间盘等，及早解除脊髓或马尾神经受压，改善脊髓血液循环，以避免引起脊髓和马尾神经的继发性永久性损害，利于神经功能的恢复。
3.2 不同手术治疗优缺点：脊柱后路手术是开展较早、技术较为成熟的手术，后路矫形内植物也有较长的历史。棘突钢板由于其生物力学方面的明显缺陷，即仅仅固定了脊柱的后路，对主要损伤了中柱、前柱的脊柱骨折没有任何复位作用，因此，各国目前对棘突钢板均弃之不用，而予以淘汰[7]。60年代后期，后路矫形内植物得以迅速发展[8]。归纳起来可分为两大类，即Roy-Camille和Steffee为代表的钢板系统，和以AO、RF为代表的螺杆系统。但Roy-Camille和Steffee钢板系统本身不具备复位的功能，仅为一种较牢固的固定器，而且，钢板上的槽本身就规定上、下螺丝钉植入必须连成直线，但椎弓根解剖长轴与棘突相交成角，并且角度由下胸段至腰段逐渐加大，因此，螺丝钉很难限制在一条直线上，常导致钢板难以安装[9]。而AO为代表的螺杆系统，具有三维可调整性及对骨折畸形进行复位的概念，因此在力学性能上明显优于钢板系统，而成为集复位与固定功能于一身的内植物系统。但Dick氏钉操作起来比较复杂，而且骨折复位也不太满意，而AF钉内固定系统，舍弃了AO(Dick)系统为三维空间调整而设计的万向关节复杂结构，成为虽无万向，但三维空间仍可调整，且具有多种矫正力的内固定系统。既保留了RF系统角度螺丝钉U型口与螺杆结合的结构使三维空间调整所受的限制，更无万向关节易松动的缺陷。因此，它同时具备了AO与RF两系统的优点，而无两者缺点[10]，3.3 体会：正确植入椎弓根螺丝钉后取正、反螺纹角度螺栓与正反螺纹套筒组合件，根据骨折类型及平面选择正确角度的螺栓。一般规律为：①爆裂骨折，T12-L2为6+6角度螺栓组合，L2-L5为12+12角度螺栓组合。②Chance骨折，无论平面如何，均应使用12+12度螺栓组合。在有条件的医院，术中最好在“C”形臂透视机下定位或了解打入椎弓根钉的位置，同时对术前CT或MRI提示椎管内有骨折块或有椎间盘突入椎管压迫脊髓的，最好在骨折复位以后行椎管探查减压，取除致压物，解除脊髓的压迫。对MRI提示椎管内无致压物，但患者有症状者(如感觉和肌力异常)，MRI提示椎管内有出血，术中最好将椎管打开减压，清除血肿。最后，对于手术时机，应该本着越早越好的原则，尤其是对不完全性截瘫的患者，超过2周，术后骨折复位常不满意。另外，术中最好用脊髓诱发电位监测脊髓，以免产生术中过牵现象。
, http://www.100md.com
作者简介：乔永东，男(1966年-)，宁夏籍，学士学位，主治医师，从事创伤骨科专业。
参考文献
[1] 金鸿宾，夏群.急性脊髓损伤的药物治疗新进展[J].中华骨科杂志，1994，2(3)：167.
[2] 丘靖，等.应用“n”形Laque棒内固定治疗胸腰椎不稳定骨折脱位合并截瘫[J].中国矫形外科杂志，1996，3(4)：274.
[3] 赵定麟，张文明，屠开元.脊髓损伤晚期病例的椎前前方减压术[J].中华骨科杂志，1984，1：1.
[4] 饶书成，等.胸腰椎骨折截瘫的前路减压与融合固定术[J].中华骨科杂志，1988，3：43.
[5] 赵敦炎，等.侧前方减压治疗胸腰段脊柱骨折并截瘫[J].骨与关节损伤杂志，1989，1：19.
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[6] 胥少汀.胸腰椎脊髓损伤侧前方减压的适应症与术式选择[J].中国脊柱脊髓杂志，1993，5：194.
[7] 刘浩，等.胸腰椎骨折的经椎弓根脊柱后路内固定[J].中华外科杂志，1992，30：726.
[8] 邹德威，等.胸腰段脊柱爆裂骨折解剖复位的机理探讨[J].中华外科杂志，1991，29：479.
[9] 郑祖根，等.52例胸腰椎椎弓根的解剖研究与Roy-Camille椎弓根钢板的临床应用[J].中华骨科杂志，1988，(5)：391.
[10] 朱通伯，戴克戎.骨科手术学[M].北京:人民卫生出版社，1999.442.
收稿：2000-01-25
修回：2000-03-30
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