125例急危重多发伤的诊治体会
作者：王伟 骆鸿艺
单位：王伟(福建医科大学附属第二医院普外科，福建 泉州 362000)；骆鸿艺(福建泉州市120急救中心，福建 泉州 362000)
关键词：急危重多发伤；诊断；治疗
宁夏医学杂志000916 [摘要] 为探讨对急危重多发伤的诊断和治疗体会，对1994年以来收治的125例急危重多发伤的诊治过程结合文献复习，进行临床分析总结。收住院115例患者，治愈104例，治愈率90.4%，死亡11例，死亡率9.6%。结果提示，第一时间抢救措施的明确与否是挽救生命的关键，在抗休克的同时迅速作出准确的诊断，及时有效地手术治疗是患者能否痊愈的决定因素。
[中图分类号] R641 [文献标识码] B
文章编号：1001-5949(2000)09-0544-02
, http://www.100md.com
目前随着社会经济的发展，车祸、暴力事件等导致的急危重多发伤日趋增多。如何及时迅速地做出初步正确的诊断和有效得力的抢救措施是挽救伤者生命的关键，现就我院1994年以来收治的急危重多发伤患者125例作一总结，谈谈在诊治过程中的体会。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组资料男性94例，女性31例；年龄6-58岁，平均年龄28.5岁。受伤到就诊时间20分钟-12小时。车祸伤82例(其中有60例为酒醉后肇事受伤)，高处坠落伤36例，打架斗殴致伤7例。2个脏器损伤69例，3个脏器损伤35例，4个脏器损伤15例，5个脏器损伤6例。颅脑损伤43例，肢体骨折62例，肋骨骨折并血气胸45例，脾破裂68例，肝破裂35例，小肠破裂伤29例，十二指肠破裂伤12例，胰腺损伤11例，膀胱裂伤22例，尿道断裂伤19例，颈动脉破裂伤1例，股动脉断裂1例。
1.2 诊断标准：急危重多发伤的标准指单一致伤因素造成2个以上脏器的损伤，严重程度按AIS-90-ISS法[1]评定均≥16分。
, 百拇医药
1.3 治疗：有10例患者在急诊科抢救无效死亡，包括2例为动脉断裂伤，余8例送至急诊科时为濒死-无法抢救阶段，就诊至临床死亡时间均在30分钟以内。
109例患者在抗休克治疗后急诊手术，行脾切除手术68例，肝修补术35例，小肠裂伤修补29例，后腹膜探查引流术12例，膀胱修补术22例，尿道会师术19例，胸腔闭式引流术42例，开颅探查引流术28例。骨折分别予牵引、清创、内固定或石膏外固定术。
2 结果
收住院治疗的115例患者中，治愈104例(90.4%)，死亡11例(9.6%)。其中死亡脑疝5例，呼吸衰竭2例，多器官功能衰竭4例。住院时间10天-3个月，平均36天。
3 讨论
3.1 第一时间抢救措施的正确与否是挽救生命的关键：在多数多发伤患者住院时处于失血性休克状态，因此到院后须尽快组织抢救，生命重危患者更需争分夺秒地缩短接诊和采取紧急处理的时间，这就需要一个经验丰富、配合默契的医护急救小组。首先应采取措施保证呼吸道通畅，对有呼吸道损伤或梗阻者即行气管插管或气管切开，同时建立2条以上通畅的快速输液静脉通道。我们的体会是浅静脉通道以套管针为佳，并附带三通，这有利配血、给药，补充血容量时在开始30分钟内应补充晶体和胶体不少于1000ml，若有条件能监测中心静脉压，则可以更安全、快速扩容。我们不提倡在休克早期应用血管收缩剂，这只会加重组织缺血缺氧并导致不良后果。至于血管扩张剂，更应在输液量已足够的基础上应用，有效及时地抗休克治疗为患者接受进一步手术治疗打下良好的基础。
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3.2 在抗休克的同时迅速作出准确的诊断：抗休克治疗与检查须同时或交替进行。面对错综复杂的病情，首诊医师应能权衡利弊，迅速作出准确的初步判断，并立即组织相关科室医师会诊，尽量减少漏诊和误诊率。我们体会颅脑外伤并腹部闭合伤时较易漏诊，原因可能是：①因患者处于昏迷状态，不能描述症状及受伤情况，不能准确反映腹部体检情况，有时即使有严重的腹部损伤，也无典型的腹部体征；②颅脑损伤严重时，容易忽略腹部的体检；③腹部损伤早期缺乏典型的症状和体征，现在急诊遇到酒精中毒状态的患者日愈增多，也为我们的诊断增加了难度。因此我们在诊断上应注意：①脑外伤患者一般血压正常或升高，合并休克者少见，若患者出现休克症状，则应考虑胸腹部闭合伤的可能，尤其是实质脏器破裂出血的可能性大些。②四肢骨折合并失血性休克，经及时包扎和抗休克治疗，能迅速缓解，而腹部脏器的破裂出血致休克较难纠正。③全面细致的检查，在患者无法配合检查或医师对体检结果无把握时，常规进行胸、腹腔穿刺术，肛诊，导尿等在无法确定酒精中毒或是脑外伤致昏迷时，则以脑外伤进行处理，切不可麻痹大意。④胸腹穿刺，1次穿刺阴性不能排除脏器破裂出血，我们在本组病例中有25例是在2次或2次以上穿刺时才发现内出血症状的。
, 百拇医药
3.3 及时、有效地手术治疗是患者能否痊愈的决定因素：在初步明确诊断后我们有时面临的问题是先在哪一科手术，这时应遵循“抢救生命第一、保全器官第二、先止血后修补”的原则，优先抢救危及生命最大的创伤。一般情况下，若发现腹腔实质脏器破裂并休克则考虑先行剖腹探查术；若合并血气胸，则在剖腹前行胸腔闭式引流术；若脑、腹伤同时存在，且在短时间之内同样会危及生命的紧急情况下，应同时进行手术。由于这种情况下的手术属于抢救性手术，不要为了进一步明确诊断而耽误了手术时机。剖腹探查时，发现脾损伤考虑行脾切除术，肝破裂首选修补术，因为患者一般情况很难接受肝叶切除术。尤其是右肝叶损伤，肝创面缝合时切忌遗留死腔，有可能导致术后继发出血或肝脓疡形成。对于出血量大的肝损伤，可考虑在阻断肝蒂的情况下缝扎止血，同时注意检查下腔静脉、肝静脉有无损伤。肝修补术后放置双套管是充分引流渗血的保障。对于后腹膜有血肿的患者，应打开后腹膜，详细探查十二指肠、胰腺以及双肾。本组有2例患者，因对十二指肠及胰腺探查不详细，术后分别出现十二指肠瘘和胰瘘，造成了再次剖腹探查及引流术，其中1例死于多脏器功能衰竭。
, 百拇医药
此外急危重多发伤者急救手术后的监测，护理以及综合治疗，也是患者能够尽早痊愈不可或缺的环节。
4 参考文献
[1] 周志道.首届全国多发伤学术会议纪要[J].中华创伤杂志，1994，10(1)：30.
[2] 徐文怀，陈如法.外科学.危重急症的诊断与治疗[M].北京：中国科学技术出版社，1997.343-346.
[3] 吴岳嵩，多发伤的早期处理[J].中华创伤杂志，1997，13(1)：62.
收稿：2000-02-11, 百拇医药
单位：王伟(福建医科大学附属第二医院普外科，福建 泉州 362000)；骆鸿艺(福建泉州市120急救中心，福建 泉州 362000)
关键词：急危重多发伤；诊断；治疗
宁夏医学杂志000916 [摘要] 为探讨对急危重多发伤的诊断和治疗体会，对1994年以来收治的125例急危重多发伤的诊治过程结合文献复习，进行临床分析总结。收住院115例患者，治愈104例，治愈率90.4%，死亡11例，死亡率9.6%。结果提示，第一时间抢救措施的明确与否是挽救生命的关键，在抗休克的同时迅速作出准确的诊断，及时有效地手术治疗是患者能否痊愈的决定因素。
[中图分类号] R641 [文献标识码] B
文章编号：1001-5949(2000)09-0544-02
, http://www.100md.com
目前随着社会经济的发展，车祸、暴力事件等导致的急危重多发伤日趋增多。如何及时迅速地做出初步正确的诊断和有效得力的抢救措施是挽救伤者生命的关键，现就我院1994年以来收治的急危重多发伤患者125例作一总结，谈谈在诊治过程中的体会。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组资料男性94例，女性31例；年龄6-58岁，平均年龄28.5岁。受伤到就诊时间20分钟-12小时。车祸伤82例(其中有60例为酒醉后肇事受伤)，高处坠落伤36例，打架斗殴致伤7例。2个脏器损伤69例，3个脏器损伤35例，4个脏器损伤15例，5个脏器损伤6例。颅脑损伤43例，肢体骨折62例，肋骨骨折并血气胸45例，脾破裂68例，肝破裂35例，小肠破裂伤29例，十二指肠破裂伤12例，胰腺损伤11例，膀胱裂伤22例，尿道断裂伤19例，颈动脉破裂伤1例，股动脉断裂1例。
1.2 诊断标准：急危重多发伤的标准指单一致伤因素造成2个以上脏器的损伤，严重程度按AIS-90-ISS法[1]评定均≥16分。
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1.3 治疗：有10例患者在急诊科抢救无效死亡，包括2例为动脉断裂伤，余8例送至急诊科时为濒死-无法抢救阶段，就诊至临床死亡时间均在30分钟以内。
109例患者在抗休克治疗后急诊手术，行脾切除手术68例，肝修补术35例，小肠裂伤修补29例，后腹膜探查引流术12例，膀胱修补术22例，尿道会师术19例，胸腔闭式引流术42例，开颅探查引流术28例。骨折分别予牵引、清创、内固定或石膏外固定术。
2 结果
收住院治疗的115例患者中，治愈104例(90.4%)，死亡11例(9.6%)。其中死亡脑疝5例，呼吸衰竭2例，多器官功能衰竭4例。住院时间10天-3个月，平均36天。
3 讨论
3.1 第一时间抢救措施的正确与否是挽救生命的关键：在多数多发伤患者住院时处于失血性休克状态，因此到院后须尽快组织抢救，生命重危患者更需争分夺秒地缩短接诊和采取紧急处理的时间，这就需要一个经验丰富、配合默契的医护急救小组。首先应采取措施保证呼吸道通畅，对有呼吸道损伤或梗阻者即行气管插管或气管切开，同时建立2条以上通畅的快速输液静脉通道。我们的体会是浅静脉通道以套管针为佳，并附带三通，这有利配血、给药，补充血容量时在开始30分钟内应补充晶体和胶体不少于1000ml，若有条件能监测中心静脉压，则可以更安全、快速扩容。我们不提倡在休克早期应用血管收缩剂，这只会加重组织缺血缺氧并导致不良后果。至于血管扩张剂，更应在输液量已足够的基础上应用，有效及时地抗休克治疗为患者接受进一步手术治疗打下良好的基础。
, 百拇医药
3.2 在抗休克的同时迅速作出准确的诊断：抗休克治疗与检查须同时或交替进行。面对错综复杂的病情，首诊医师应能权衡利弊，迅速作出准确的初步判断，并立即组织相关科室医师会诊，尽量减少漏诊和误诊率。我们体会颅脑外伤并腹部闭合伤时较易漏诊，原因可能是：①因患者处于昏迷状态，不能描述症状及受伤情况，不能准确反映腹部体检情况，有时即使有严重的腹部损伤，也无典型的腹部体征；②颅脑损伤严重时，容易忽略腹部的体检；③腹部损伤早期缺乏典型的症状和体征，现在急诊遇到酒精中毒状态的患者日愈增多，也为我们的诊断增加了难度。因此我们在诊断上应注意：①脑外伤患者一般血压正常或升高，合并休克者少见，若患者出现休克症状，则应考虑胸腹部闭合伤的可能，尤其是实质脏器破裂出血的可能性大些。②四肢骨折合并失血性休克，经及时包扎和抗休克治疗，能迅速缓解，而腹部脏器的破裂出血致休克较难纠正。③全面细致的检查，在患者无法配合检查或医师对体检结果无把握时，常规进行胸、腹腔穿刺术，肛诊，导尿等在无法确定酒精中毒或是脑外伤致昏迷时，则以脑外伤进行处理，切不可麻痹大意。④胸腹穿刺，1次穿刺阴性不能排除脏器破裂出血，我们在本组病例中有25例是在2次或2次以上穿刺时才发现内出血症状的。
, 百拇医药
3.3 及时、有效地手术治疗是患者能否痊愈的决定因素：在初步明确诊断后我们有时面临的问题是先在哪一科手术，这时应遵循“抢救生命第一、保全器官第二、先止血后修补”的原则，优先抢救危及生命最大的创伤。一般情况下，若发现腹腔实质脏器破裂并休克则考虑先行剖腹探查术；若合并血气胸，则在剖腹前行胸腔闭式引流术；若脑、腹伤同时存在，且在短时间之内同样会危及生命的紧急情况下，应同时进行手术。由于这种情况下的手术属于抢救性手术，不要为了进一步明确诊断而耽误了手术时机。剖腹探查时，发现脾损伤考虑行脾切除术，肝破裂首选修补术，因为患者一般情况很难接受肝叶切除术。尤其是右肝叶损伤，肝创面缝合时切忌遗留死腔，有可能导致术后继发出血或肝脓疡形成。对于出血量大的肝损伤，可考虑在阻断肝蒂的情况下缝扎止血，同时注意检查下腔静脉、肝静脉有无损伤。肝修补术后放置双套管是充分引流渗血的保障。对于后腹膜有血肿的患者，应打开后腹膜，详细探查十二指肠、胰腺以及双肾。本组有2例患者，因对十二指肠及胰腺探查不详细，术后分别出现十二指肠瘘和胰瘘，造成了再次剖腹探查及引流术，其中1例死于多脏器功能衰竭。
, 百拇医药
此外急危重多发伤者急救手术后的监测，护理以及综合治疗，也是患者能够尽早痊愈不可或缺的环节。
4 参考文献
[1] 周志道.首届全国多发伤学术会议纪要[J].中华创伤杂志，1994，10(1)：30.
[2] 徐文怀，陈如法.外科学.危重急症的诊断与治疗[M].北京：中国科学技术出版社，1997.343-346.
[3] 吴岳嵩，多发伤的早期处理[J].中华创伤杂志，1997，13(1)：62.
收稿：2000-02-11, 百拇医药