作者：张丽玲 赵旭东 许秀峰
单位：昆明医学院第一附属医院，云南 昆明 650032
关键词：少年儿童情绪与品行障碍；系统家庭治疗
现代康复000925
摘要:目的探讨中国少年儿童情绪与品行障碍者家庭冲突特点。方法运用系统家庭治疗技术进行访谈、评定73例家庭，记录治疗访谈和随访访谈的全部过程，用相应调查表进行反馈。结果中国家庭有5个维度特征突出。结论西方系统家庭治疗技术基本适用于中国青少年儿童家庭，有跨文化适用性。
中图分类号：R749.91；R749.94 文献标识码：A
文章编号：1007-5496(2000)09-1352-02
A study of family characteristics in juvenile emotion and behavior disorder
ZHANG Li-ling,ZHAO Xu-dong，XU Xiu-feng
(The First Affiliated Hospital of Kunming Medical College,Yunan Kunming 650032,China)
Abstract:Objective To approach the application of systemic family therapy to people under 18 with psychological problems.Methods To use standard techniques of systemic family therapy to interview and evaluate 73 families.Results There are five characteristics in Chinese family:either- or systemic logic,rigid relative reality,strong relative control,ill concept and lower individuality. Conclusion Systemic family therapy basically suits Chinese family with people under 18.
Key words:juvenile emotion and behavior disorder； systemic family therapy
系统家庭治疗以系统论、控制论、信息论为理论基础，将人际互动视为与精神病理相关的重要因素，运用一系列干预技术，处理广泛的临床问题。该理论认为，家庭成员呈现精神病理现象，可能反映家庭认识论和相应人际交流行为、关系的紊乱，反映家庭在与外界环境互动方面存在问题。我科自1995年11月起开始进行针对少年儿童情绪与品行障碍的系统家庭治疗与研究，取得较好的效果
[1]。现报道对73个18岁以下青少年儿童心理问题者的家庭进行的系统家庭治疗，同时对这些家庭的冲突组织在观察层面上作了描述和有意义的探讨。
1 资料与方法
1.1资料以家庭作为样本的观察单位。1995年11月～1998年2月，共对73个18岁以下有不同诊断的索引病人的家庭进行了系统家庭治疗。样本主要来自门诊病人家庭，部分为本科或友科住院病人家庭。
1.2治疗方法运用规范的系统式家庭治疗技术进行访谈、干预。各次访谈间的间隔为数周至数月。
1.3记录方法用彩色摄像和高灵敏度录音系统记录每次治疗访谈和随访访谈的全部过程；设计记录纸和评定量表。
1.4评定方法由受到培训但未参加治疗访谈的治疗师对全部案例进行随访，然后根据录像记录、心理治疗病历记录、ICD-10和上述自制工具表，进行索引病人的再诊断及治疗前后疗效评定。疗效评定包括3个层面内容：(1)索引病人症状变化，由随访者根据对索引病人治疗前后表现和家庭成员自我报告综合评定，程度分为优(痊愈)、良(显著好转)、中(部分改善)、差(无变化或恶化)4级；本样本包含不同诊断，故未做治疗前症状的量化评定；(2)索引病人社会功能改善情况，由随访者根据对索引病人治疗前后表现和家庭成员自我报告综合评定，程度分为优、良、中、差4级，含义同上；(3)家庭动力学变化情况：由随访者依据对家庭的观察对与家庭动力学相关的6个维度进行1-10的等级评分[2]。6个维度是：①系统逻辑—家庭成员价值判断的逻辑特征，典型“非此即彼”为1，典型“既…又…”为10；②个性化—家庭成员之间情感和行为的分化程度，分化极低为1，分化极高为10；③关系控制—家庭成员之间有意影响别人行为的程度，不控制为1，高度控制为10；④疾病观念—家庭成员关于患者对疾病过程的自我责任的看法，“完全的受害者”为1分，“完全的行为者”为10分；⑤关系现实—家庭成员对关系规则的确定性的认同程度，典型“软性”为1分，典型“硬性”为10分；⑥访谈气氛—家庭与治疗师构成治疗系统后医患交流的情绪特征，“敌对、沉闷”为1分，“轻松、轻躁狂”为10分。
2 结果
索引病人男性43例，女性30例。年龄为12～18岁，平均(12.65±3.46)岁；男性(12.70±3.43)岁，女性(12.57±3.57)岁。中学生45例(61.6%)，无业3例(4.1%)，其它25例(包括学前儿童、小学生、大学生等，34.2%)。主要诊断类别：精神分裂症3例(4.05%)，情感性障碍2例(2.70%)，神经症17例(22.97%)，摄食障碍7例(9.46%)，学习技能发育障碍5例(6.76%)抽动障碍12例(16.22%)，品行障碍12例(16.22%)，其它15例(如，童年其它行为与品行障碍、特发于童年期的情绪障碍、童年社交性焦虑障碍、性身份障碍等，21.62%)。随访51例，占69.86%；其中，治疗1～7次，平均(2.51±1.05)次；从首次访谈至随访间隔13～1168d，平均(484.08±306.51)d。73例中，随访时43例未服药(除精神分裂症、情感性障碍及部分神经症以外者)，占58.9%。与家庭动力学相关的6个维度变化见表1。
3 讨论
本研究试图寻找家庭互动模式与个体症状形成之间的联系，但这种联系不一定是因果关系
[2]。第一次家庭治疗会谈与随访访谈之间的差异，亦即家庭的发展过程，可以在所有观察层面上进行描述。
青少年儿童心理问题者家庭治疗前在6维度方面上普遍存在倾向，从表1可看出，神经症、身心疾病家庭在治疗前其描述家庭动力学的5个维度分别是系统逻辑倾向二元对立，即非此即彼；关系现实较为僵化；关系控制企图较强；家庭成员个性化程度较低；疾病观念倾向索引病人是“无能为力的受害者”。
表1与家庭动力学相关的6个维度变化(
±s)
治疗前
治疗后
差值
系统逻辑
3.61±1.72
5.33±1.58
-1.73±1.36
关系现实
6.96±1.67
5.61±1.64
1.35±1.41
关系控制
7.25±1.43
5.92±1.55
1.33±1.14
个性化
3.49±1.35
4.90±1.33
-1.41±1.15
疾病观念
5.06±2.58
7.80±2.95
-2.75±2.69
访谈气氛
6.25±1.26
6.75±1.65
-0.49±1.82
在治疗中我们观察到，在神经症、身心性障碍患者家庭中，冲突的内容是被个体体验到的分离愿望与连接愿望之间的矛盾。家庭成员之间缺乏情感分化，粘联过紧，而家庭成员克服这种冲突的方式倾向于回避。其所交流的是体现正面社会价值方面，每个成员只注意矛盾的正面取向“赞同”或“亲密”或“关怀”，没有人充当对立角色。所以，从表面上看，家庭成员之间团结友爱、互相关怀，没有冲突。在这类家庭中，成员行为范围被限定于没有强冲突的领域，只能采取2种情况之一：要么加入正方，要么避免表达任何意见(即不正也不反)，“团结”成为最重要的家庭价值。(1)个体的独立性是不受欢迎的；(2)缺乏对自己情感体验的感受和表达能力，是部分身心障碍的重要相关因素。
交流模式中容不得分歧，于是形成一种看不见的真理，构成一种“硬”的关系现实。对于关系，只有“对”与“错”的陈述，不存在居中间的陈述。关系现实变得僵化。在家庭系统内，这些规则是不容置疑的。一旦出现不确定性，每个人都将他人或集体的利益置于个人利益之上。
这种模式常常主要依靠躯体性症状来强化，病人成为注意的中心。患者能获益，受到亲近，而重要的是他可以在需要的时候合情合理地“撤离战场，回避矛盾”。用这种方式，患者体验了矛盾的两方面的途径，但代价是很高的。由于原则不容置疑，患者症状会变成慢性。
在家庭教育中，存在亻孛论处境：尽管很多家长都以为自己有民主意识，总以温和的语言，怀着好意去向孩子传达要求。但实际上，父母对孩子关系控制很强，一方面对孩子提出很高的要求，另一方面又想向孩子表明，他们领会现代社会尊重个性的观点，乐意让孩子自主决策、自由发展的权利。由于交流层面与内容层面传达不同信息，父母承诺的“自由”往往成为进行羁勒、控制的手段，其实际后果往往是把孩子逼进死胡同，毫无选择可言，其所导致的孩子心理冲突并不亚于传统的权威压制，甚至一定程度上有过之而无不及。
本研究从目前样本分析，初步得到：家庭动力学紊乱与精神病理现象的相关关系是存在的，但还不能依据家庭动力学特征来对特定精神疾病单元的病因作出解释；建立家庭类型学的努力还需大样本(包括普通人群常摸)的研究。从疗效结果显示：以6个维度--量的家庭动力学变化，与治疗后的症状改善有关：系统逻辑由倾向二元对立向多元宽容移动；个性化程度增高；关系控制减弱；疾病观念由倾向认为是“受害者”转向“行为者”；僵化的关系现实软化。这些发现与国外新近报道相似，很好地为中国少儿病人及其家庭的心理动力学过程提供了实践与理论基础。
基金项目：云南省应用基础研究基金(94C037Q)
作者简介：张丽玲(1969-)，女，江苏南京人，医学学士，在职硕士生，主治医师，研究方向：少儿精神病学。
参考文献:
[1]赵旭东.系统家庭治疗：1例品行障碍治疗过程分析[J].上海精神医学，1998，10(4)：205-209
[2]赵旭东.系统家庭治疗在中国的移植作为一项文化工程.[D]海德堡:海德堡,1993
收稿日期：2000-05-30
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