屈指肌腱鞘管区损伤后的抗张力修复与早期主动康复治疗
作者：崔胜杰
单位：哈励逊国际和平医院，河北 衡水 053000
关键词：鞘管区；腱损伤；复合修复；康复治疗
现代康复000921
摘要:目的 探索屈指肌腱鞘管区损伤的复合修复术及系统的康复治疗措施。方法 采用核心津下套圈缝合加周边Halsted缝合复合修复，术后主动活动并结合系统的康复治疗，将疗程各阶段疗效与其它方法进行对比分析。结果 优良率97.8%，随访期中及康复治疗各阶段资料表明，复合修复法与康复治疗的有机结合使疗效和康复进程明显提高。结论 牢固缝合术后早期主动活动，系统的康复治疗是预防肌腱粘连提高指关节曲伸功能的有效方法。
中图分类号:R686 文献标识码:A
文章编号:1007-5496(2000)09-1328-02
The reparation and rehabilitation therapy of finger flexor profundus tendon injuries in zone Ⅱ.
CUI Sheng-jie
(Department of Orthopedics Harrison International Peace Hospital,Hebei Hengshui 053000,China)
Abstract:Objective To explore a complex reparation for finger flexor profundus tendon injuries in zone Ⅱ and its synthetical rehabilitation therapy. Methods Ninety-eight fingers in 71 cases with zone Ⅱ flexor profundus tendons injuries were involved in this study.To repair the injuries with center intra-tendinous tendon suture and Halsted suture,early positive activity was proceed after operation.In the mean time,started to accept synthetical rehabilitation therapy.Postoperative period followed up.Compared the result with others. Results The excellent and good rate was 97.8% .This complex suture method and synthetical rehabilitation therapy was supedrior to others in every stage of follow up. Conclusion Early positive activity after operation with this complex suture and synthetical rehabilitation therapy can prevent adhesion of tendon and raise the function of fingers' motion.
Key words:sheath； tendon injury;complex repairation;rehabilitation therapy
为解决屈指肌腱鞘管区的损伤修复术后的粘连问题，且具备早期主动活动的条件，我们设计了津下套圈核心缝合与Halsted周边缝合合二为一的复合修复方法，结合术后正规系统的康复治疗，临床应用71例98指，疗效显著。
1 资料与方法
1.1资料选择1995年～1999年屈指肌腱鞘管区新鲜损伤的同类病例,分成A组及B组。A组71例98指(男58例79指，女13例19指。年龄7岁～59岁。拇指16指，示指47指，中指18指，环指8指，小指9指)。B组70例93指。
1.2方法A组实施(1)腱断端常规清创，先以3/0连体针圈形尼龙单丝线做核心津下套圈缝合，再以5/0尼龙单丝肌腱线做周边Halsted缝合，形成由核心到周边的复合修复方法。Halsted周边缝合法操作要点：距肌腱断端8mm处进针，纵行穿越腱外膜4mm后出针，用同一针在距对侧断端4mm处进针，纵行穿越腱外膜4mm后出针，横向跨越腱外膜2mm后进针，以同样方法连续缝合，在腱断端两侧形成横S形外观。(2)术后伤口置橡皮引流条，静滴抗生素预防感染，静脉应用止血药物3～5d，预防伤口出血。不用外固定。术后结合止痛措施开始康复治疗。(3)康复治疗方法：术后不制动，根据康复过程分为4期，不同时期采用相应的康复治疗方法。①早期(术后第1周)术后油纱条无菌敷料疏松包扎，患肢抬高预防肿胀，术后48h拔引流条，开始作轻柔的主动伸屈手指活动，6次/d，每次3遍。②中期(术后第2周～第3周)：主动屈伸各手指的指间关节，每6h1次，每次锻炼4遍。若为单指或双指，可让患手的健指与患指一起做协调的主动伸屈活动，这样可减轻腱吻合端在活动时承受的张力，同时可让患手屈腕，在屈腕状态下做主动屈伸活动，以增大腱吻合端在无阻力状态下的滑动范围。③中晚期(术后第4周～第6周)此期可指导病人练习对指，同时可做展指动作的训练。(4)后期：术后第7周着重训练肌肉力量的同时开始对神经损伤者做感觉的康复训练，并注重行预防、消除瘢痕增生的理疗。
B组分别采用Kessler氏法，改良套圈缝合法，Kleinert法进行缝合，术后行支具保护下限位被动活动。
2 结果
2.1康复评定标准本组71例98指术后均进行了正规、系统的康复治疗，并获得3～6个月的随访，按《中国康复医学诊疗规范》的标准[1]进行功能康复评定，通过对手指关节总活动度(TAM)和屈指肌力的测量，按如下标准评定：完全恢复(优)：TAM达正常范围；显著有效(良)：TAM>腱侧的75%以上；有效(可)：TAM>健侧的50%以上；无效(差)：TAM<健侧的50%。
2.2康复评定结果
2.2.1康复过程中各阶段评定结果将康复过程中第2周、第4周、第6周、第8周、第10周的评定结果详细记录，并将A组与B组随访期中及终末随访结果进行对应比较。
2.2.2终末康复评定结果完全恢复(优)：68指；显著有效(良)：23指；有效(可)：2指；无效(差)：0指，优良率达97.8%。
2.3对比分析结果经χ2检验(P<0.01)，两组差异有非常显著性，A组明显比对照组(B组)恢复快，疗效明显好于对照组，可见核心套圈缝合加Halsted周边缝合法术后结合系统的综合性康复治疗，疗效较其它几种方法术后行支具保护下限位被动活动的优良率高，且康复进程快。
3 讨论
肌腱因外伤失去解剖连续性，无论修复与否均可使滑动发生障碍。鞘管的损伤，其完整性被破坏，一方面使鞘管内滑液营养作用丧失[2]，另一方面使断裂的肌腱暴露于结缔组织中，容易
表1 屈指肌腱Ⅱ区损伤各种缝合方法疗效比较
TAM评价优良率(%)
术后2周
术后4周
术后6周
术后8周
术后10周
A组
70.5
91.5
95.5
97.8
97.8
B组
38.5
58
71.9
80.1
83.4
发生粘连。肌腱断端的缝线可绞窄肌腱的内部血管，影响滑液的弥漫作用[3]。术后制动或腱吻合端有效滑动距离不够，是导致粘连的重要因素。积水潭医院应用支具保护下限位性被动活动，但不能使腱吻合端获得足够的滑动范围，Panchal等[4]的实验表明，术后3周屈指深腱被动屈曲时的平均滑动距离仅为2mm，而主动屈曲时则可达15mm。腱断端在静态下或滑动距离不够时，周围组织长入腱断端的纤维组织越来越多，从而导致粘连日益加重。而在大范围动态下的腱断端与周围损伤组织接触时间短，影响较轻。
采用核心套圈缝合加周边Halsted缝合法吻接断腱，把两种缝合法有机的结合起来，充分利用了各自的优点：Halsted周边缝合可保持断端的精确对合，它在腱断端周围所提供的多组纵向捆绑力，有效的增加了断端的对合紧密程度，增大了腱断端的抗张强度，同时，Halsted周边缝合法外露缝线少，修复后的腱断端平整、光滑，有利于其在鞘管内滑动；徐达传[3]研究发现鞘管内肌腱血管分布具有“不均匀性”、“节段性”和“偏侧性”，营养血管多分布于肌腱背侧1/3～1/2的腱实质内，掌侧面大部分无血管分布或少血管分布。腱下套圈缝合法仅缝住肌腱掌侧面1/3腱束，对肌腱的绞窄作用小，对腱断端局部血供及营养干扰轻，肌腱愈合快，与周围组织粘连轻，这两种方法的有机结合，充分利用了这些优点，增强了肌腱断端的抗张力，从而为术后早期主动活动提供了可靠的保障，使腱吻合端早期即获得充分的滑动，有效的预防腱断端的粘连。
术后按时进行正规系统的综合性康复治疗是功能康复的关键[5]，我们制订的康复治疗进程，符合康复治疗性运动的原则。
作者简介：崔胜杰(1969-)，男，主治医师，研究方向：手外科，显微外科疾患及康复。
参考文献:
[1]中华人民共和国卫生部医政司.中国康复医学诊疗规范(下册)[M].北京:华夏出版社，1999.290-292
[2]王澍寰.手部创伤的修复[M].北京：北京出版社，1997.146-147
[3]徐达传.手功能修复重建外科解剖学[M].北京：人民卫生出版社，1996.106-107
[4]Panchal J,Mehdi S,Donoghue JO.The range of excursion of flexor ten-dons in zone Ⅱ :a comparison of active VS.passive fiexor mobliization regims[J].Br J Plast Surg,1997,50(7):517- 522
[5]陆廷仁，覃鼎文，夏惠芝.手部感染伤口的康复治疗技术[J].现代康复，1999，3(10)：1170-1171
收稿日期：2000-05-08