床边胸片在重症监护治疗病房的应用价值
作者：潘孔寒
单位：浙江大学医学院附属 邵逸夫医院ICU病房，杭州 310016
关键词：
中国急救医学000928 床边拍摄胸片因其灵活和快捷而在医院广泛应用，特别深受重症监护治疗病房(以下简称ICU )的青睐。本文回顾了315位ICU患者的床边胸片及其临床特点，以评估床边胸片在ICU的临床 应用价值。
1 材料与方法
共收集1998年1月至1999年8月住本院综合ICU治疗的315位患者所摄的床边胸片845例次(张) 。所有胸片技术条件合格，阅读效果良好，所选病例属内外科重症患者。胸片拍摄时间包括 患者入ICU时及住ICU期间。摄片原因有直接由急诊收入ICU、诊断不明、病情变化、侵入性 操作后(如中心静脉置管术、气管插管术、胸腔置管术、肺动脉置管术、胸腔穿刺术、心包 穿刺术、纤维支气管镜检查术、纤支镜检查加吸痰术)。
, 百拇医药
所用床边摄片机为美国通用电气公司1992年生产，型号为46-27815761。摄片由放射科技师 完成，其人员每周一换，以求相对固定，从而对某一患者采用的技术参数可相对恒定。患者 体位大多数取平卧位或半卧位，少数为端坐位，均摄前后位胸片。
读片先由放射科医生与ICU医生共同完成，然后由放射科医生书写报告。
共分析315位ICU患者845例次床边胸片，平均每位在ICU所摄胸片数为2.7张。表1所列为床 边胸片检查的各种常见原因，以侵入性操作的最常采用，其次为病情变化时、疗效观察及入 ICU时。
表1 ICU床边胸片检查原因分类 原 因
例 次
百分率(%)
入ICU
, 百拇医药
100
11.8
诊断不明
60
7.1
疗效观察
150
17.8
病情变化
200
23.7
侵入性操作后
335
, 百拇医药
39.6
合 计
845
100
表2 侵入性操作后床边胸片所示
异常(包括并发症)的分布情况 操作项目
例次
导管位置异常例 次
(百分率%)
并发症
(例次)
中心静脉置管术
, 百拇医药
197
30(15.2%)
气胸(3)
气管插管术
50
6(12.0%)
无
肺动脉置管术
2
0
无
胸腔置管术
10
, http://www.100md.com
1(10.0%)
皮下气肿(1)
胸腔穿刺术
20
无
心包穿剌术
1
气胸(1)
纤支镜检术
20
无
纤支镜检加吸痰术
35
, http://www.100md.com
无
表2中床边胸片均为操作后立即拍摄。其中5例中心静脉置管过远而重新调整位置；7例锁骨 下静脉置管致导管行至颈内静脉，或予拔除而重置或继续留用输液；3例次中心静脉置管后 出现气胸时，均已引起高度怀疑，摄床边胸片即予证实。6例气管插管需调整位置，其中4例 过深至气管隆凸，2例过浅。1例胸腔引流管过深而重新调整。1例心包穿刺术后并发气胸， 予立即放置胸腔引流管。表3 ICU床边胸片的诊断有效率 摄片原因
诊断有效率(%)
入ICU
22.0
诊断不明
16.7
疗效观察
, 百拇医药
60.0
病情变化
47.5
侵入性操作后
12.5
表3总结了各类摄片的诊断有效率，诊断有效率是指能提示出现新的病灶或原病灶有所扩大 而明显或导管位置异常的床边胸片所占百分率。所有胸片中，30.6%(257例次)显示病灶变 化或导管位置异常；而在疗效观察时或患者病情变化时尤有意义。
为评估床边胸片异常对患者处理的影响，我们分析了医生对胸片异常的反应，详见表4。845 例次胸片中，有139例次(占21.2%)采取了新的诊断措施，有206例次(占24.4%)调整了原治 疗方案。这些措施方案包括特殊检查如CT、胸腔B超检查及胸腔积液定位、纤支镜检查、呼 吸治疗、修改呼吸机模式及参数、调整药物、调整导管位置、胸腔穿刺抽液、胸腔置管排气 以及纤支镜吸痰等等。表4 ICU床边胸片异常对诊断或治疗的影响 摄片原因
, 百拇医药
采取新的诊断措施
(%)
调整原治疗 方案
(%)
入ICU
18.2
20.0
诊断不明
6.7
13.3
疗效观察
20.0
13.3
, http://www.100md.com
病情变化
36.0
41.5
侵入性操作后
16.4
22.4
2 讨论
ICU患者病情复杂，有时难以交流沟通，经常需要各种仪器的监测和支持，这都使得患者的 休检或搬运困难，因此床边摄胸片是了解病情的常用手段，而且意义颇大[1，3]。本文总结了床边胸片对ICU患者监护治疗的益处。
30.6%的床边胸片反映了导管位置的异常以及新病灶的出现或原病灶的扩大，而这些异常的 发生率在药物疗效观察、病情变化及入ICU时检查中较高。表明此类患者摄床边胸片意义更 大，为临床医生及时采取措施提供可靠的的依据。同时床边胸片提示一些侵入性操作可能所 致的并发症发生率很低(1.5%)，而且主要为气胸。说明中心静脉置管术、气管插管术等侵 入性操作技术已趋成熟安全。然而仍应注意的是侵入性操作后，原则上都应摄胸片判断结果 。尤其是中心静脉置管术后、气管插管术后及心包穿刺术后均可能出现导管位置异常而致监 测结果不准确、疗效不佳或并发症未能及时发现而贻误抢救。
, 百拇医药
总之，ICU患者床边胸片能充分提供临床上怀疑或不能证实的异常病情的依据。所以有人建 议ICU患者常规每日清晨摄床边胸片[1，4]。尽管目前没有依据说明胸片异常的 发现是否能改变患者的最后结果，但其至少能影响病情的诊断及处理的选择。
[参考文献]
[1]Henschke CI,Pasternack GS,Schroeder S, et al.Bedside chest radiograp hy:diagnostic efficacy. Radiology,1983,149:23.
[2]Bekmeyer WB,Crapo RO,Calhoou S, et al.Efficacy of chest radiography i n a respiratory intensive care unit a prospective study.Chest,1985,88:691.
, 百拇医药
[3]Umali CB.The chest radiographic examination.In:Rippe JM,Irwin RS,Fin k MP，et al.Intensive care medicine.Boston,Lodin ,Tronto Little,Brown and Compan y,1996.787.
[4]Hall JB,White SB,Karrison T.Efficacy of daily routine chest radiogra phs in intubated mechanically ventilated patients.Crit Care Med,1991,19: 689.
[收稿：1999-10-21，修回：2000-01-19], 百拇医药
单位：浙江大学医学院附属 邵逸夫医院ICU病房，杭州 310016
关键词：
中国急救医学000928 床边拍摄胸片因其灵活和快捷而在医院广泛应用，特别深受重症监护治疗病房(以下简称ICU )的青睐。本文回顾了315位ICU患者的床边胸片及其临床特点，以评估床边胸片在ICU的临床 应用价值。
1 材料与方法
共收集1998年1月至1999年8月住本院综合ICU治疗的315位患者所摄的床边胸片845例次(张) 。所有胸片技术条件合格，阅读效果良好，所选病例属内外科重症患者。胸片拍摄时间包括 患者入ICU时及住ICU期间。摄片原因有直接由急诊收入ICU、诊断不明、病情变化、侵入性 操作后(如中心静脉置管术、气管插管术、胸腔置管术、肺动脉置管术、胸腔穿刺术、心包 穿刺术、纤维支气管镜检查术、纤支镜检查加吸痰术)。
, 百拇医药
所用床边摄片机为美国通用电气公司1992年生产，型号为46-27815761。摄片由放射科技师 完成，其人员每周一换，以求相对固定，从而对某一患者采用的技术参数可相对恒定。患者 体位大多数取平卧位或半卧位，少数为端坐位，均摄前后位胸片。
读片先由放射科医生与ICU医生共同完成，然后由放射科医生书写报告。
共分析315位ICU患者845例次床边胸片，平均每位在ICU所摄胸片数为2.7张。表1所列为床 边胸片检查的各种常见原因，以侵入性操作的最常采用，其次为病情变化时、疗效观察及入 ICU时。
表1 ICU床边胸片检查原因分类 原 因
例 次
百分率(%)
入ICU
, 百拇医药
100
11.8
诊断不明
60
7.1
疗效观察
150
17.8
病情变化
200
23.7
侵入性操作后
335
, 百拇医药
39.6
合 计
845
100
表2 侵入性操作后床边胸片所示
异常(包括并发症)的分布情况 操作项目
例次
导管位置异常例 次
(百分率%)
并发症
(例次)
中心静脉置管术
, 百拇医药
197
30(15.2%)
气胸(3)
气管插管术
50
6(12.0%)
无
肺动脉置管术
2
0
无
胸腔置管术
10
, http://www.100md.com
1(10.0%)
皮下气肿(1)
胸腔穿刺术
20
无
心包穿剌术
1
气胸(1)
纤支镜检术
20
无
纤支镜检加吸痰术
35
, http://www.100md.com
无
表2中床边胸片均为操作后立即拍摄。其中5例中心静脉置管过远而重新调整位置；7例锁骨 下静脉置管致导管行至颈内静脉，或予拔除而重置或继续留用输液；3例次中心静脉置管后 出现气胸时，均已引起高度怀疑，摄床边胸片即予证实。6例气管插管需调整位置，其中4例 过深至气管隆凸，2例过浅。1例胸腔引流管过深而重新调整。1例心包穿刺术后并发气胸， 予立即放置胸腔引流管。表3 ICU床边胸片的诊断有效率 摄片原因
诊断有效率(%)
入ICU
22.0
诊断不明
16.7
疗效观察
, 百拇医药
60.0
病情变化
47.5
侵入性操作后
12.5
表3总结了各类摄片的诊断有效率，诊断有效率是指能提示出现新的病灶或原病灶有所扩大 而明显或导管位置异常的床边胸片所占百分率。所有胸片中，30.6%(257例次)显示病灶变 化或导管位置异常；而在疗效观察时或患者病情变化时尤有意义。
为评估床边胸片异常对患者处理的影响，我们分析了医生对胸片异常的反应，详见表4。845 例次胸片中，有139例次(占21.2%)采取了新的诊断措施，有206例次(占24.4%)调整了原治 疗方案。这些措施方案包括特殊检查如CT、胸腔B超检查及胸腔积液定位、纤支镜检查、呼 吸治疗、修改呼吸机模式及参数、调整药物、调整导管位置、胸腔穿刺抽液、胸腔置管排气 以及纤支镜吸痰等等。表4 ICU床边胸片异常对诊断或治疗的影响 摄片原因
, 百拇医药
采取新的诊断措施
(%)
调整原治疗 方案
(%)
入ICU
18.2
20.0
诊断不明
6.7
13.3
疗效观察
20.0
13.3
, http://www.100md.com
病情变化
36.0
41.5
侵入性操作后
16.4
22.4
2 讨论
ICU患者病情复杂，有时难以交流沟通，经常需要各种仪器的监测和支持，这都使得患者的 休检或搬运困难，因此床边摄胸片是了解病情的常用手段，而且意义颇大[1，3]。本文总结了床边胸片对ICU患者监护治疗的益处。
30.6%的床边胸片反映了导管位置的异常以及新病灶的出现或原病灶的扩大，而这些异常的 发生率在药物疗效观察、病情变化及入ICU时检查中较高。表明此类患者摄床边胸片意义更 大，为临床医生及时采取措施提供可靠的的依据。同时床边胸片提示一些侵入性操作可能所 致的并发症发生率很低(1.5%)，而且主要为气胸。说明中心静脉置管术、气管插管术等侵 入性操作技术已趋成熟安全。然而仍应注意的是侵入性操作后，原则上都应摄胸片判断结果 。尤其是中心静脉置管术后、气管插管术后及心包穿刺术后均可能出现导管位置异常而致监 测结果不准确、疗效不佳或并发症未能及时发现而贻误抢救。
, 百拇医药
总之，ICU患者床边胸片能充分提供临床上怀疑或不能证实的异常病情的依据。所以有人建 议ICU患者常规每日清晨摄床边胸片[1，4]。尽管目前没有依据说明胸片异常的 发现是否能改变患者的最后结果，但其至少能影响病情的诊断及处理的选择。
[参考文献]
[1]Henschke CI,Pasternack GS,Schroeder S, et al.Bedside chest radiograp hy:diagnostic efficacy. Radiology,1983,149:23.
[2]Bekmeyer WB,Crapo RO,Calhoou S, et al.Efficacy of chest radiography i n a respiratory intensive care unit a prospective study.Chest,1985,88:691.
, 百拇医药
[3]Umali CB.The chest radiographic examination.In:Rippe JM,Irwin RS,Fin k MP，et al.Intensive care medicine.Boston,Lodin ,Tronto Little,Brown and Compan y,1996.787.
[4]Hall JB,White SB,Karrison T.Efficacy of daily routine chest radiogra phs in intubated mechanically ventilated patients.Crit Care Med,1991,19: 689.
[收稿：1999-10-21，修回：2000-01-19], 百拇医药