新生儿气胸的临床特点及急救
作者：李建宏 罗启成
单位：华西医科大学附属第 一医院小儿外科，610041
关键词：
中国急救医学000918 新生儿气胸是小儿胸科较常见急症，发生率为0.05%～2%[1]。自1990～1999年我 科共收治12例，作一报道。
1 临床资料及结果
12例新生儿中，男8例，女4例。发病年龄36小时～17天。发病部位：右胸9例，左2例，双侧 1例。压缩面积从60%～95%不等。住院天数：最短1天，最长22天。临床表现：所有新生儿均 有突发的呼吸急促，很快呼吸困难，呼吸浅表而不规则，烦躁，紫绀，心率均有不同程度加 快。其中1例在正压通气过程中发生，3例在肺炎治疗的过程中发生，余8例无明显原因。体 检：患侧胸廓饱满，叩诊呈鼓或浊音，呼吸音减弱或不能闻及，三凹征明显，可伴气管和心 脏移位。X片示：气胸时可见肺组织被压向肺门处萎陷，健侧可有代偿性肺气肿。合并液胸 时肋隔角变钝或消失，肺内可有小片或大片模糊阴影，甚至脓肿灶。5例肺内可见肺大疱 ，其中4例位于肺上叶，1例位于右肺下叶。合并症：支气管胸膜瘘2例，肺炎7例(4例为继发 感染)，呼吸和心跳骤停2例。实验室检查：单纯气胸时血像基本正常，伴发感染或脓胸时血 像升高，脓液检查4例中3例发现金葡菌。治疗及结果：单纯胸腔穿刺抽气4例，闭式引 流8例，引流时间最长为50天。随访过程中2例复发，均经闭式引流而愈，以肺部体征和X片 作为治愈的标准。无1例死亡。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 新生儿气胸的发病机理
新生儿气胸大部分是由肺大疱破裂所致的自发性气胸，且多为多发性肺大疱，好发于肺上 叶，尤其是肺尖部，其次是肺下叶，中叶较少见。本组有8例，多在生后几天出现气胸，常 在自发用力呼吸，打喷涕等使胸内压力聚然变化的作用下，肺大疱破裂而发生。其中5例发 生气胸后胸部X片仍可见大疱阴影，说明肺大疱单发者少见，因此有的可反复发生气胸，本 组即有2例复发。另一种则是肺部炎症后发生的气胸。由于肺部炎症可逐渐形成肺气肿泡， 其表面组织炎症消退后将产生粘连，此种肺气肿泡壁薄、脆、弱，一旦破裂，气体即漏入胸 腔形 成气胸，尤以金葡肺炎合并气胸临床最为多见，本组3例即在新生儿肺炎的基础上并发气胸 。近年来，随着新生儿呼吸器的广泛应用和诊断技术的不断提高，医源性气胸也似有增多的 趋势。
2.2 气胸类型的鉴别及治疗
, 百拇医药
新生儿气胸类型的鉴别，主要是区分闭合性还是交通性，对指导临床选择治疗方法十分重要 。目前，气胸分型多根据内窥镜或手术发现来进行，且很不一致[2]，这种分型多 在有 创检查的基础上，有相当的并发症，不能直接指导新生儿气胸的治疗。本组单纯穿刺抽气治 愈的4例均为首次发作，有2例抽气1次即好转，最多4次，住院1～5天。而闭式引流组抽气3 次以上仍不见好转，住院时间明显较长。文献报道此种气胸多为发作一次以上者[3] 。由 此，可推论凡抽气1次即见好转者，气胸多为闭合性，可以继续穿刺抽气直至痊愈；而抽气3 次以上仍不见好转者，说明伤口不易闭合，可认为是交通性或者张力性，一般需早行闭式引 流，甚至手术治疗。因此，虽然胸腔穿刺可能不是理想的彻底治疗方法(如对多发性肺大疱 者)，但至少可以暂时缓解症状，本组2例新生儿入院后曾发生呼吸心跳骤停，经快速胸腔穿 刺，人工呼吸及胸外按压等抢救措施后复苏。笔者体会，此时胸腔穿刺抽气可迅速降低胸腔 正 压，中断胸内高压引起呼吸循环功能紊乱的恶性循环，是复苏成功的一个关键。且根据穿刺 抽气的情况，基本上可区分气胸的类型，易于操作，实用性较强。而闭式引流，一方面可观 察有无活动性出气或出血，另一方面可有效引流，排除胸腔积气，促使肺早日复张。故闭式 引流不仅可作为有效的治疗，且能为下一步剖胸探查提供有力的依据。本组即有2例胸腔穿 刺时可见胸水与痰液性质一致，并似乎有抽不尽的气体，而及时行闭式引流，5天后即见肺 基本复张，但引流管持续漏气，从而确诊支气管胸膜瘘。一般认为，对成人支气管胸膜瘘引 流1周以上仍漏气者，应考虑开胸手术，包括瘘修补，肺叶切除，自体带蒂肌瓣或大网膜腔 内移植等[4]以闭合瘘口，消灭残腔。但对新生儿支气管胸膜瘘的治疗，目前国内 外报 道均很少。笔者认为，由于新生儿支气管胸膜瘘原因多为先天性肺大疱破裂所致，不同于成 人主要原因为创伤和肿瘤；且新生儿体弱耐受力差，而手术创伤较大，故可采取比对成 人稍为保守的态度。本组2例支气管胸膜瘘均经闭式引流，于第17天和50天瘘口与胸壁粘连 而愈。因此，新生儿气胸合并支气管胸膜瘘多能自我修复，并不一定都需要手术修补。至少 不 急于手术修补，这个观点与钱雪丽的观点较一致[5]。如果气胸合并肺部炎症，则 炎性物引起的胸膜炎症可加速瘘口与壁胸膜粘连，从而使瘘口闭合或气胸局限化。
, http://www.100md.com
2.3 新生儿肺炎合并气胸(脓气胸)的特点
新生儿肺炎致病菌多为金葡菌，其特点是发病快，病程较短，易合并肺大疱。肺泡和肺大 疱破裂是金葡菌肺炎脓气胸发病的重要原因。本组3例均在肺炎治疗过程中突发呼吸困难而 摄片确诊，另4例为气胸闭式引流过程中并发肺炎，对这种肺炎合并气胸的治疗，在合理选 择抗生素控制感染，翻身拍背，气道雾化及反复吸痰以保持呼吸道通畅，并纠正缺氧的基础 上，及时有效的胸腔闭式引流尤为重要，可减轻胸内高压所致的肺萎陷及纵隔移位对呼吸， 循环的影响，避免发生呼衰及心衰，并减少脓液致胸膜炎症的机会。新生儿肋间隙较窄(约1 cm)，引流管外径不宜超过1 cm，但内径不应小于0.6 cm，这样既保持引流通畅又不压迫 肋间组织。而且闭式引流宜采用较大的负压吸除积气积液，以促进肺复张，尽早使壁、脏胸 膜紧贴粘连而起闭合胸膜伤口的作用。吸引负压以不低于20cm水柱为宜[6]。值得 一提的是，本组有1例为双侧脓气胸，分别压缩70%和30%，对其引流，应先做病重的一侧， 以保证肺换气功能。从本组来看，肺复张越早，并发症越少，闭式引流的效果也越好。而与 所引流的液气体量无关[7]。只要引流良好，新生儿脓胸所致的胸膜炎，胸膜增厚 ，多吸收较好，本组7例中大多出院时双肺已基本正常。
, 百拇医药
总之，新生儿气胸作为较常见的急重症，常以呼吸困难，紫绀起病，需要急诊处理，并注意 与其他引起呼吸困难的疾病相鉴别，如新生儿窒息，肺透明膜病和吸入综合征等。新生儿作 为一个特殊群体，其气胸的治疗也有别于成人，只要及时诊断，治疗效果均较好，而且方法 较为简单。
[参考文献]
[1]张书锋，高晓群.小儿外科危急症学.新生儿气胸与纵隔气肿.郑州.河 南医科大学出版社，1996.181.
[2]张晓膺，范晋明，高克柔，等.肺大疱致自发性气胸的外科治疗及分型探讨 .中华结核和呼吸杂志，1996，19：47.
[3]姜波，曲福英，祝海颖，等.自发性气胸类型鉴别探讨.急诊医学，1999，8 (2)：107.
[4]李翔九，赵国祥，张进华，等.带蒂大网膜胸内移植术治疗脓胸.胸心血管 外科杂志，1987，8：93.
[5]钱雪丽，李彩霞，王淑琴，等.新生儿金葡菌肺炎合并脓气胸的临床特点和 治疗体会.中华小儿外科杂志，1990，11(2)：91.
[6]吴国良，冯卓荣，范天荣，等.特发性血气胸21例报告.上海医学，1988，1 1(2)：92.
[7]江跃全，陈国才.自发性血气胸治疗原则的探讨.重庆医学.1998， 27(4)：259.
[收稿：1999-10-14，修回：2000-03-30], 百拇医药
单位：华西医科大学附属第 一医院小儿外科，610041
关键词：
中国急救医学000918 新生儿气胸是小儿胸科较常见急症，发生率为0.05%～2%[1]。自1990～1999年我 科共收治12例，作一报道。
1 临床资料及结果
12例新生儿中，男8例，女4例。发病年龄36小时～17天。发病部位：右胸9例，左2例，双侧 1例。压缩面积从60%～95%不等。住院天数：最短1天，最长22天。临床表现：所有新生儿均 有突发的呼吸急促，很快呼吸困难，呼吸浅表而不规则，烦躁，紫绀，心率均有不同程度加 快。其中1例在正压通气过程中发生，3例在肺炎治疗的过程中发生，余8例无明显原因。体 检：患侧胸廓饱满，叩诊呈鼓或浊音，呼吸音减弱或不能闻及，三凹征明显，可伴气管和心 脏移位。X片示：气胸时可见肺组织被压向肺门处萎陷，健侧可有代偿性肺气肿。合并液胸 时肋隔角变钝或消失，肺内可有小片或大片模糊阴影，甚至脓肿灶。5例肺内可见肺大疱 ，其中4例位于肺上叶，1例位于右肺下叶。合并症：支气管胸膜瘘2例，肺炎7例(4例为继发 感染)，呼吸和心跳骤停2例。实验室检查：单纯气胸时血像基本正常，伴发感染或脓胸时血 像升高，脓液检查4例中3例发现金葡菌。治疗及结果：单纯胸腔穿刺抽气4例，闭式引 流8例，引流时间最长为50天。随访过程中2例复发，均经闭式引流而愈，以肺部体征和X片 作为治愈的标准。无1例死亡。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 新生儿气胸的发病机理
新生儿气胸大部分是由肺大疱破裂所致的自发性气胸，且多为多发性肺大疱，好发于肺上 叶，尤其是肺尖部，其次是肺下叶，中叶较少见。本组有8例，多在生后几天出现气胸，常 在自发用力呼吸，打喷涕等使胸内压力聚然变化的作用下，肺大疱破裂而发生。其中5例发 生气胸后胸部X片仍可见大疱阴影，说明肺大疱单发者少见，因此有的可反复发生气胸，本 组即有2例复发。另一种则是肺部炎症后发生的气胸。由于肺部炎症可逐渐形成肺气肿泡， 其表面组织炎症消退后将产生粘连，此种肺气肿泡壁薄、脆、弱，一旦破裂，气体即漏入胸 腔形 成气胸，尤以金葡肺炎合并气胸临床最为多见，本组3例即在新生儿肺炎的基础上并发气胸 。近年来，随着新生儿呼吸器的广泛应用和诊断技术的不断提高，医源性气胸也似有增多的 趋势。
2.2 气胸类型的鉴别及治疗
, 百拇医药
新生儿气胸类型的鉴别，主要是区分闭合性还是交通性，对指导临床选择治疗方法十分重要 。目前，气胸分型多根据内窥镜或手术发现来进行，且很不一致[2]，这种分型多 在有 创检查的基础上，有相当的并发症，不能直接指导新生儿气胸的治疗。本组单纯穿刺抽气治 愈的4例均为首次发作，有2例抽气1次即好转，最多4次，住院1～5天。而闭式引流组抽气3 次以上仍不见好转，住院时间明显较长。文献报道此种气胸多为发作一次以上者[3] 。由 此，可推论凡抽气1次即见好转者，气胸多为闭合性，可以继续穿刺抽气直至痊愈；而抽气3 次以上仍不见好转者，说明伤口不易闭合，可认为是交通性或者张力性，一般需早行闭式引 流，甚至手术治疗。因此，虽然胸腔穿刺可能不是理想的彻底治疗方法(如对多发性肺大疱 者)，但至少可以暂时缓解症状，本组2例新生儿入院后曾发生呼吸心跳骤停，经快速胸腔穿 刺，人工呼吸及胸外按压等抢救措施后复苏。笔者体会，此时胸腔穿刺抽气可迅速降低胸腔 正 压，中断胸内高压引起呼吸循环功能紊乱的恶性循环，是复苏成功的一个关键。且根据穿刺 抽气的情况，基本上可区分气胸的类型，易于操作，实用性较强。而闭式引流，一方面可观 察有无活动性出气或出血，另一方面可有效引流，排除胸腔积气，促使肺早日复张。故闭式 引流不仅可作为有效的治疗，且能为下一步剖胸探查提供有力的依据。本组即有2例胸腔穿 刺时可见胸水与痰液性质一致，并似乎有抽不尽的气体，而及时行闭式引流，5天后即见肺 基本复张，但引流管持续漏气，从而确诊支气管胸膜瘘。一般认为，对成人支气管胸膜瘘引 流1周以上仍漏气者，应考虑开胸手术，包括瘘修补，肺叶切除，自体带蒂肌瓣或大网膜腔 内移植等[4]以闭合瘘口，消灭残腔。但对新生儿支气管胸膜瘘的治疗，目前国内 外报 道均很少。笔者认为，由于新生儿支气管胸膜瘘原因多为先天性肺大疱破裂所致，不同于成 人主要原因为创伤和肿瘤；且新生儿体弱耐受力差，而手术创伤较大，故可采取比对成 人稍为保守的态度。本组2例支气管胸膜瘘均经闭式引流，于第17天和50天瘘口与胸壁粘连 而愈。因此，新生儿气胸合并支气管胸膜瘘多能自我修复，并不一定都需要手术修补。至少 不 急于手术修补，这个观点与钱雪丽的观点较一致[5]。如果气胸合并肺部炎症，则 炎性物引起的胸膜炎症可加速瘘口与壁胸膜粘连，从而使瘘口闭合或气胸局限化。
, http://www.100md.com
2.3 新生儿肺炎合并气胸(脓气胸)的特点
新生儿肺炎致病菌多为金葡菌，其特点是发病快，病程较短，易合并肺大疱。肺泡和肺大 疱破裂是金葡菌肺炎脓气胸发病的重要原因。本组3例均在肺炎治疗过程中突发呼吸困难而 摄片确诊，另4例为气胸闭式引流过程中并发肺炎，对这种肺炎合并气胸的治疗，在合理选 择抗生素控制感染，翻身拍背，气道雾化及反复吸痰以保持呼吸道通畅，并纠正缺氧的基础 上，及时有效的胸腔闭式引流尤为重要，可减轻胸内高压所致的肺萎陷及纵隔移位对呼吸， 循环的影响，避免发生呼衰及心衰，并减少脓液致胸膜炎症的机会。新生儿肋间隙较窄(约1 cm)，引流管外径不宜超过1 cm，但内径不应小于0.6 cm，这样既保持引流通畅又不压迫 肋间组织。而且闭式引流宜采用较大的负压吸除积气积液，以促进肺复张，尽早使壁、脏胸 膜紧贴粘连而起闭合胸膜伤口的作用。吸引负压以不低于20cm水柱为宜[6]。值得 一提的是，本组有1例为双侧脓气胸，分别压缩70%和30%，对其引流，应先做病重的一侧， 以保证肺换气功能。从本组来看，肺复张越早，并发症越少，闭式引流的效果也越好。而与 所引流的液气体量无关[7]。只要引流良好，新生儿脓胸所致的胸膜炎，胸膜增厚 ，多吸收较好，本组7例中大多出院时双肺已基本正常。
, 百拇医药
总之，新生儿气胸作为较常见的急重症，常以呼吸困难，紫绀起病，需要急诊处理，并注意 与其他引起呼吸困难的疾病相鉴别，如新生儿窒息，肺透明膜病和吸入综合征等。新生儿作 为一个特殊群体，其气胸的治疗也有别于成人，只要及时诊断，治疗效果均较好，而且方法 较为简单。
[参考文献]
[1]张书锋，高晓群.小儿外科危急症学.新生儿气胸与纵隔气肿.郑州.河 南医科大学出版社，1996.181.
[2]张晓膺，范晋明，高克柔，等.肺大疱致自发性气胸的外科治疗及分型探讨 .中华结核和呼吸杂志，1996，19：47.
[3]姜波，曲福英，祝海颖，等.自发性气胸类型鉴别探讨.急诊医学，1999，8 (2)：107.
[4]李翔九，赵国祥，张进华，等.带蒂大网膜胸内移植术治疗脓胸.胸心血管 外科杂志，1987，8：93.
[5]钱雪丽，李彩霞，王淑琴，等.新生儿金葡菌肺炎合并脓气胸的临床特点和 治疗体会.中华小儿外科杂志，1990，11(2)：91.
[6]吴国良，冯卓荣，范天荣，等.特发性血气胸21例报告.上海医学，1988，1 1(2)：92.
[7]江跃全，陈国才.自发性血气胸治疗原则的探讨.重庆医学.1998， 27(4)：259.
[收稿：1999-10-14，修回：2000-03-30], 百拇医药
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 呼吸内科 > 胸膜疾病 > 自发性气胸