95°髁钢板与Richards钉治疗老年转子间骨折
作者：袁宏 施毅颋 车立新 刘宗海 顾峥嵘
单位：袁宏(上海市静安区中心医院骨科，上海 200040)；施毅颋(上海市静安区中心医院骨科，上海 200040)；车立新(新疆维吾尔自治区人民医院骨科 ， 830001)；刘宗海(上海市奉贤县奉城人民医院骨科， 201411)；顾峥嵘(上海市静安区中心医院骨科，上海 200040)
关键词：老年；股骨转子间骨折；95°髁钢板；Richards钉
中国矫形外科杂志000908 摘 要 目的：探讨95°髁钢板与Richards钉对老年转子间骨折适应证和疗效。方法：回顾性的分析了136例65岁以上股骨转子间骨折的临床资料，其中95°髁钢板84例，Richards钉52例，通过切口长度、术中出血量、手术时间、生物力学特征、并发症及关节功能恢复情况等进行比较。结果：95°髁钢板具有切口小、创伤小、术中出血少、抗扭转力强等优点，但强度不如Richards钉。Richards钉具有固定牢固可靠、可早期负重等优点，但切口相对较长，术中出血量较大，抗扭转力差。随访结果：2组优良率分别为92.86%和93.02%。结论：正确掌握好手术适应证，术中按技术要领操作，2种方法都能取得良好的临床效果。
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中图分类号 R683.42 文献标识码 A
文章编号 1005-8478(2000)09-0859-03
Treatmcnt of Fcmoral Intertrochantcric Fractures with 95° Condyle Plate and Richards Screw
YUAN Hong,SHI Yi-ting,CHE Li-xin,et al.
(Department of Orthopaedics,Shanghai Jingan District Central Hospital,Shanghai,200040.)
Abstract Objective: To study the indications of operative treatment and effect of intertrochanteric fracture of femur.in elder patients aged 65 to 95 with 95° condyle plate and Richards screw.Methods:Based on length of incision,blood loss,the time of operation,the biomechanics characteristics,wound complications and mobility of the limb,one hundred and thirty-six cases of intertrochanteric fracture of femur treated with either 95° condyle plate or Richards screw were reviewed and studied comparatively.There were 84 cases fixed with 95° condyle plate and 52 cases with Richards screw respectively.Results:The surgical incision was shorter in the 95° condyle plate group than that used in the Richards screw group.The injury was also smaller in the 95° condyle plate group,and also lavger anti-rotation strength. Richards screw has the advanages of high sfrength,rigid fixation and early ambulation and rehabilitation.The success rate of 95° condyle plate group and Richards screw group reached to 92.86% and 93.02% respectively.Conclusions:The author proposed that both operative methods could produce good curative effects,but it was important that we must master the indications of operative treatments correctly and operate according to the regulations for technical operations.
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Key words Senile Intertrochanteric fracture of femur 95° condyle plate Richards screw
股骨转子间骨折是老年人的多发病、常见病，随着年龄的增长，骨质疏松增加，其发病率也明显上升。早期手术可使患者降低各种并发症及死亡率。为了提高对95°髁钢板和Rcihards钉对老年人股骨转子间骨折疗效的认识，本文总结了136例65岁以上老年股骨转子间骨折患者。其中95°髁钢板组84例，Richards钉组52例，对2组手术治疗进行比较分析如下：
1 临床资料
1.1本组手术治疗股骨转子间骨折136例。年龄65～95岁，平均年龄72.3岁；男77例，女59例；同时伴有高血压，冠心病，心肌缺血，心律失常，肺心病，糖尿病，心功不全，肾功不全，贫血，血小板降低等66例，占48.53%。其中合并有2种以上慢性病患者29例，占21.32%。95°髁钢板组84例，采用Even分型[1]Ⅰ、Ⅱ型属稳定性骨折，Ⅲ、Ⅳ型属不稳定性骨折，Ⅰ、Ⅱ型22例，Ⅲ、Ⅳ型62例。Richards钉组52例，Ⅰ、Ⅱ型9例，Ⅲ、Ⅳ43例。
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1.2 手术方法 2种手术均采用改良Watson-Jones外侧切口，以大粗隆为标志，95°髁钢板切口偏上，均采用硬膜外麻醉，术前胫骨结节牵引，在C—臂X线监视下牵引手术床复位。95°髁钢板：暴露大粗隆外侧皮质，先在粗隆下2.5cm处沿股骨颈前面紧贴骨质插入一导针，再在大粗隆顶部打入第2根导针，该针方向既平行于第1根导针(前倾角)，又同股骨干垂直，C—臂透视后，在第2根导针下方距股骨颈顶端下1cm，平行于导针，大粗隆外侧前1/3处开凿骨槽，测量好刃长度后，将95°髁钢板打入，再用1～2枚螺钉经钢板进入骨距，使之固定呈三角化。随后将其余钉固定，负压引流。在将95°髁钢板刃打入股骨颈前，先将食指触摸到股骨转子前方骨嵴，估计进入方向，保证其刃在股骨颈内。
Richards钉：用Regazzoni推荐方法进行。改进之处也是在进针前用食指触摸到股骨颈前缘，保证其钉在股骨颈内，减少X线投照次数。
1.3 术后处理 2组患者均在术后第1d起练习股四头肌，活动关节，摇床坐起，稳定性骨折：1周后扶拐不负重下地活动，95°髁钢板术后1个月逐渐负重，2～3月后完全负重；Richards钉组部分负重及完全负重时间较95°髁钢板组早1～2周。不稳定性骨折：2组均延长部分及完全负重时间约1个月左右，但早期活动时间不受影响。
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1.4 结 果
表1 2组结果比较 比 较 项 目
95°髁钢板组
Richards钉组
切口长度(cm)
10～15(平均12.5)
10～28(平均15)
手术时间(min)
50～140(平均68)
60～160(平均87)
出血量(ml)
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80～600(平均150)
100～800(平均260)
负压引流(ml)
20～200(平均75)
20～300(平均100)
1.5 随访 随访113例，男64例，女49例；95°髁钢板70例，Richards钉43例。随访时间6个月～10年，平均2年4个月。按黄公怡[2]提出功能标准：95°髁钢板组：优39例，良26例，优良率92.86%；Richards钉组优26例，良14例，优良率93.02%。
1.6 并发症 95°髁钢板组：螺钉松动2例；髋内翻畸形2例；钢板断裂1例；大粗隆顶端骨折2例。Richards钉组：伤口浅表感染1例；髋内翻畸形1例；大粗隆部旋转2例。无术中死亡病例。
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2 讨 论
2.1关于2种内固定的应用
2.1.1 130°，90°特殊钢板是AO学派首先倡用，早期我们曾使用过130°角钢板，因其并发症较多现以弃用。而95°髁钢板治疗股骨转子间骨折因其有独特的优点，仍然为许多学者所喜爱，新版的AO内固定手册仍推荐使用[3]。其特点为：它的钉刃为一整体结构，其抗扭转力较好；同时其刃为“U”型剖面，易打入股骨颈内而抗折断能力好，对股骨颈的损伤亦小；另外，绝大多数股骨转子间骨折其骨折线都由大转子斜向内下后方到达小转子，在钢板刃击入股骨颈后再用1～2枚螺钉经钢板固定进入骨距，可使骨折呈三角化固定，增加其强度和稳定性。经临床应用我们体会到，绝大多数骨折5孔钢板固定即可牢固，而钢板长度即切口长度，相对而言，切口、创伤都要小些。术中一般不用输血。术中注意：在骨距上的螺钉近端用4.5mm钻头，远端用3.2mm钻头，以保证螺钉穿过骨距；对于粉碎、不稳定性骨折必须先将小粗隆固定，使其完整再做钢板固定。
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2.1.2 Richards钉治疗股骨转子间骨折被国内外许多学者采用。它在股骨头颈方向有一根较粗螺钉，钉的近端为粗螺纹，远端有滑动槽，侧方为套筒钢板，粗螺纹钉在套筒上滑动，此钉有加压和滑动双重功能，当骨折端压缩时，螺钉可沿钉尾后退，避免了钉尖穿出股骨头的并发症。Jacobs通过生物力学研究及临床使用，证实Richards钉的固定效果比Jewett钉强，更优于麦氏鹅头钉。他强调除了动力和静力加压作用外，还有张力带作用，因此固定效果理想[4]。国内王福全等[5]报道该钉抗弯强度为280kg，并获得满意的临床效果。从我们临床应用的结果看，Richards钉较95°髁钢板更为牢固，负重时间早1～2周，但同时创伤、切口、出血量相对也要大些，而且其抗扭转力也不如髁钢板。因此我们在临床上选择适应证时，对年龄偏大、体质较差的患者多选用95°髁钢板，而对身体状况较好，Ⅲ、Ⅳ型较为粉碎的骨折患者多选用Richards钉固定。从远期疗效上看，2组无明显差异。值得提出的是，不管采用什么方法固定，都必须在固定之前复位，然后才能有效的固定。
, 百拇医药
2.2 并发症处理
2.2.1 2组病例的螺钉松动和髋内翻均为不稳定性骨折。其原因是术中未将小粗隆固定，同时又在骨未愈合时早期负重造成。大粗隆顶端骨折主要是早期应用95°髁钢板时技术不熟练，在凿槽时将大粗隆顶部骨劈裂造成。从临床随访结果看，即使不处理对预后也无影响。浅表感染经换药后伤口愈合。大粗隆旋转是对于不稳定性骨折Richards钉抗扭转力差，早期负重造成。
2.2.2 对于老年股骨转子间骨折各种合并症的术前处理恢复至血压<150/90mmHg;心律失常<6次/分；心肌梗死：病情稳定>3个月；肺功能>2级，PaQ2>65mmHg,PaCO2<45mmHg;B.U.N<80mmvol/L；Cr正常；血小板>10万/L；血糖<8.0mmol/L(空腹)，餐后血糖<9.8mmol/L。本组患者经处理后均平稳度过手术关。特别值得提出的是对血糖较高的患者手术并不是禁忌证，但术前、术中及术后必须严密监测血糖，4～7次/日，保证血糖在相对正常范围。
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目前国内外治疗股骨转子间骨折常用的方法还有Gamma钉，它具有操作简单，固定可靠，失血少，可早期负重等优点，但同时它也有术后再骨折，螺钉从股骨头穿出等并发症，尤其在高龄骨质疏松患者更要谨慎，王宗仁等认为Gamma钉术前准备必须行双光子骨密度检查，对于发现有严重骨质疏松的患者仍应该采用皮质外Richards钉内固定[6]。从我们的临床疗效分析，95°髁钢板与Richards钉都取得了良好的效果，但也有各自的不足。因此我们认为一个好的手术结果，不能仅靠一种器械去实施，而是作为一名医生，首先要做出正确的判断，根据病人的年龄，体质，骨折类型及全身状况来决定采用什么方法。所以正确的选择适应证，合适的器械，良好的技术结合在一起，才能达到好的临床效果。
作者简介：袁宏(1956-)，男，江苏兴化人，医学学士，副主任医师。研究方向：脊柱，创伤及小儿骨科。电话：(021)62474530×7066。
参考文献：
, 百拇医药
[1] EvansEM. The treatment og frochantric fracture of the femer[J].J Bone Joint Surgerg(Br),1949,31:190～193.
[2] 黄公怡，王福全.鹅头钉治疗股骨转子间骨折疗效.
[3] 荣国威等译，骨科内固定(第三版)，北京：人民卫生出版社，1995：367
[4] Jocan SRR， Mcclain O，Armstrong HA.Internal fixtion of intertrochanteric hip fracturess:A Coinical and biomechanical study[J].Clin Orthop,1980,146:62.
[5] 王福权，骆燕禧，黄公怡，等.加压滑动鹅头钉的应力测试和对髋部骨折治疗的初步结果[J].中华骨科杂志，1990，10(3)：165.
[6] 王宗仁，罗先正，刘长贵.Gamma钉在粗隆间骨折的临床应用[J].骨与关节损伤杂志，1996，11(1)：12.
(收稿：1999-12-13 修回：2000-04-13), 百拇医药
单位：袁宏(上海市静安区中心医院骨科，上海 200040)；施毅颋(上海市静安区中心医院骨科，上海 200040)；车立新(新疆维吾尔自治区人民医院骨科 ， 830001)；刘宗海(上海市奉贤县奉城人民医院骨科， 201411)；顾峥嵘(上海市静安区中心医院骨科，上海 200040)
关键词：老年；股骨转子间骨折；95°髁钢板；Richards钉
中国矫形外科杂志000908 摘 要 目的：探讨95°髁钢板与Richards钉对老年转子间骨折适应证和疗效。方法：回顾性的分析了136例65岁以上股骨转子间骨折的临床资料，其中95°髁钢板84例，Richards钉52例，通过切口长度、术中出血量、手术时间、生物力学特征、并发症及关节功能恢复情况等进行比较。结果：95°髁钢板具有切口小、创伤小、术中出血少、抗扭转力强等优点，但强度不如Richards钉。Richards钉具有固定牢固可靠、可早期负重等优点，但切口相对较长，术中出血量较大，抗扭转力差。随访结果：2组优良率分别为92.86%和93.02%。结论：正确掌握好手术适应证，术中按技术要领操作，2种方法都能取得良好的临床效果。
, http://www.100md.com
中图分类号 R683.42 文献标识码 A
文章编号 1005-8478(2000)09-0859-03
Treatmcnt of Fcmoral Intertrochantcric Fractures with 95° Condyle Plate and Richards Screw
YUAN Hong,SHI Yi-ting,CHE Li-xin,et al.
(Department of Orthopaedics,Shanghai Jingan District Central Hospital,Shanghai,200040.)
Abstract Objective: To study the indications of operative treatment and effect of intertrochanteric fracture of femur.in elder patients aged 65 to 95 with 95° condyle plate and Richards screw.Methods:Based on length of incision,blood loss,the time of operation,the biomechanics characteristics,wound complications and mobility of the limb,one hundred and thirty-six cases of intertrochanteric fracture of femur treated with either 95° condyle plate or Richards screw were reviewed and studied comparatively.There were 84 cases fixed with 95° condyle plate and 52 cases with Richards screw respectively.Results:The surgical incision was shorter in the 95° condyle plate group than that used in the Richards screw group.The injury was also smaller in the 95° condyle plate group,and also lavger anti-rotation strength. Richards screw has the advanages of high sfrength,rigid fixation and early ambulation and rehabilitation.The success rate of 95° condyle plate group and Richards screw group reached to 92.86% and 93.02% respectively.Conclusions:The author proposed that both operative methods could produce good curative effects,but it was important that we must master the indications of operative treatments correctly and operate according to the regulations for technical operations.
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Key words Senile Intertrochanteric fracture of femur 95° condyle plate Richards screw
股骨转子间骨折是老年人的多发病、常见病，随着年龄的增长，骨质疏松增加，其发病率也明显上升。早期手术可使患者降低各种并发症及死亡率。为了提高对95°髁钢板和Rcihards钉对老年人股骨转子间骨折疗效的认识，本文总结了136例65岁以上老年股骨转子间骨折患者。其中95°髁钢板组84例，Richards钉组52例，对2组手术治疗进行比较分析如下：
1 临床资料
1.1本组手术治疗股骨转子间骨折136例。年龄65～95岁，平均年龄72.3岁；男77例，女59例；同时伴有高血压，冠心病，心肌缺血，心律失常，肺心病，糖尿病，心功不全，肾功不全，贫血，血小板降低等66例，占48.53%。其中合并有2种以上慢性病患者29例，占21.32%。95°髁钢板组84例，采用Even分型[1]Ⅰ、Ⅱ型属稳定性骨折，Ⅲ、Ⅳ型属不稳定性骨折，Ⅰ、Ⅱ型22例，Ⅲ、Ⅳ型62例。Richards钉组52例，Ⅰ、Ⅱ型9例，Ⅲ、Ⅳ43例。
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1.2 手术方法 2种手术均采用改良Watson-Jones外侧切口，以大粗隆为标志，95°髁钢板切口偏上，均采用硬膜外麻醉，术前胫骨结节牵引，在C—臂X线监视下牵引手术床复位。95°髁钢板：暴露大粗隆外侧皮质，先在粗隆下2.5cm处沿股骨颈前面紧贴骨质插入一导针，再在大粗隆顶部打入第2根导针，该针方向既平行于第1根导针(前倾角)，又同股骨干垂直，C—臂透视后，在第2根导针下方距股骨颈顶端下1cm，平行于导针，大粗隆外侧前1/3处开凿骨槽，测量好刃长度后，将95°髁钢板打入，再用1～2枚螺钉经钢板进入骨距，使之固定呈三角化。随后将其余钉固定，负压引流。在将95°髁钢板刃打入股骨颈前，先将食指触摸到股骨转子前方骨嵴，估计进入方向，保证其刃在股骨颈内。
Richards钉：用Regazzoni推荐方法进行。改进之处也是在进针前用食指触摸到股骨颈前缘，保证其钉在股骨颈内，减少X线投照次数。
1.3 术后处理 2组患者均在术后第1d起练习股四头肌，活动关节，摇床坐起，稳定性骨折：1周后扶拐不负重下地活动，95°髁钢板术后1个月逐渐负重，2～3月后完全负重；Richards钉组部分负重及完全负重时间较95°髁钢板组早1～2周。不稳定性骨折：2组均延长部分及完全负重时间约1个月左右，但早期活动时间不受影响。
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1.4 结 果
表1 2组结果比较 比 较 项 目
95°髁钢板组
Richards钉组
切口长度(cm)
10～15(平均12.5)
10～28(平均15)
手术时间(min)
50～140(平均68)
60～160(平均87)
出血量(ml)
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80～600(平均150)
100～800(平均260)
负压引流(ml)
20～200(平均75)
20～300(平均100)
1.5 随访 随访113例，男64例，女49例；95°髁钢板70例，Richards钉43例。随访时间6个月～10年，平均2年4个月。按黄公怡[2]提出功能标准：95°髁钢板组：优39例，良26例，优良率92.86%；Richards钉组优26例，良14例，优良率93.02%。
1.6 并发症 95°髁钢板组：螺钉松动2例；髋内翻畸形2例；钢板断裂1例；大粗隆顶端骨折2例。Richards钉组：伤口浅表感染1例；髋内翻畸形1例；大粗隆部旋转2例。无术中死亡病例。
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2 讨 论
2.1关于2种内固定的应用
2.1.1 130°，90°特殊钢板是AO学派首先倡用，早期我们曾使用过130°角钢板，因其并发症较多现以弃用。而95°髁钢板治疗股骨转子间骨折因其有独特的优点，仍然为许多学者所喜爱，新版的AO内固定手册仍推荐使用[3]。其特点为：它的钉刃为一整体结构，其抗扭转力较好；同时其刃为“U”型剖面，易打入股骨颈内而抗折断能力好，对股骨颈的损伤亦小；另外，绝大多数股骨转子间骨折其骨折线都由大转子斜向内下后方到达小转子，在钢板刃击入股骨颈后再用1～2枚螺钉经钢板固定进入骨距，可使骨折呈三角化固定，增加其强度和稳定性。经临床应用我们体会到，绝大多数骨折5孔钢板固定即可牢固，而钢板长度即切口长度，相对而言，切口、创伤都要小些。术中一般不用输血。术中注意：在骨距上的螺钉近端用4.5mm钻头，远端用3.2mm钻头，以保证螺钉穿过骨距；对于粉碎、不稳定性骨折必须先将小粗隆固定，使其完整再做钢板固定。
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2.1.2 Richards钉治疗股骨转子间骨折被国内外许多学者采用。它在股骨头颈方向有一根较粗螺钉，钉的近端为粗螺纹，远端有滑动槽，侧方为套筒钢板，粗螺纹钉在套筒上滑动，此钉有加压和滑动双重功能，当骨折端压缩时，螺钉可沿钉尾后退，避免了钉尖穿出股骨头的并发症。Jacobs通过生物力学研究及临床使用，证实Richards钉的固定效果比Jewett钉强，更优于麦氏鹅头钉。他强调除了动力和静力加压作用外，还有张力带作用，因此固定效果理想[4]。国内王福全等[5]报道该钉抗弯强度为280kg，并获得满意的临床效果。从我们临床应用的结果看，Richards钉较95°髁钢板更为牢固，负重时间早1～2周，但同时创伤、切口、出血量相对也要大些，而且其抗扭转力也不如髁钢板。因此我们在临床上选择适应证时，对年龄偏大、体质较差的患者多选用95°髁钢板，而对身体状况较好，Ⅲ、Ⅳ型较为粉碎的骨折患者多选用Richards钉固定。从远期疗效上看，2组无明显差异。值得提出的是，不管采用什么方法固定，都必须在固定之前复位，然后才能有效的固定。
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2.2 并发症处理
2.2.1 2组病例的螺钉松动和髋内翻均为不稳定性骨折。其原因是术中未将小粗隆固定，同时又在骨未愈合时早期负重造成。大粗隆顶端骨折主要是早期应用95°髁钢板时技术不熟练，在凿槽时将大粗隆顶部骨劈裂造成。从临床随访结果看，即使不处理对预后也无影响。浅表感染经换药后伤口愈合。大粗隆旋转是对于不稳定性骨折Richards钉抗扭转力差，早期负重造成。
2.2.2 对于老年股骨转子间骨折各种合并症的术前处理恢复至血压<150/90mmHg;心律失常<6次/分；心肌梗死：病情稳定>3个月；肺功能>2级，PaQ2>65mmHg,PaCO2<45mmHg;B.U.N<80mmvol/L；Cr正常；血小板>10万/L；血糖<8.0mmol/L(空腹)，餐后血糖<9.8mmol/L。本组患者经处理后均平稳度过手术关。特别值得提出的是对血糖较高的患者手术并不是禁忌证，但术前、术中及术后必须严密监测血糖，4～7次/日，保证血糖在相对正常范围。
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目前国内外治疗股骨转子间骨折常用的方法还有Gamma钉，它具有操作简单，固定可靠，失血少，可早期负重等优点，但同时它也有术后再骨折，螺钉从股骨头穿出等并发症，尤其在高龄骨质疏松患者更要谨慎，王宗仁等认为Gamma钉术前准备必须行双光子骨密度检查，对于发现有严重骨质疏松的患者仍应该采用皮质外Richards钉内固定[6]。从我们的临床疗效分析，95°髁钢板与Richards钉都取得了良好的效果，但也有各自的不足。因此我们认为一个好的手术结果，不能仅靠一种器械去实施，而是作为一名医生，首先要做出正确的判断，根据病人的年龄，体质，骨折类型及全身状况来决定采用什么方法。所以正确的选择适应证，合适的器械，良好的技术结合在一起，才能达到好的临床效果。
作者简介：袁宏(1956-)，男，江苏兴化人，医学学士，副主任医师。研究方向：脊柱，创伤及小儿骨科。电话：(021)62474530×7066。
参考文献：
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[1] EvansEM. The treatment og frochantric fracture of the femer[J].J Bone Joint Surgerg(Br),1949,31:190～193.
[2] 黄公怡，王福全.鹅头钉治疗股骨转子间骨折疗效.
[3] 荣国威等译，骨科内固定(第三版)，北京：人民卫生出版社，1995：367
[4] Jocan SRR， Mcclain O，Armstrong HA.Internal fixtion of intertrochanteric hip fracturess:A Coinical and biomechanical study[J].Clin Orthop,1980,146:62.
[5] 王福权，骆燕禧，黄公怡，等.加压滑动鹅头钉的应力测试和对髋部骨折治疗的初步结果[J].中华骨科杂志，1990，10(3)：165.
[6] 王宗仁，罗先正，刘长贵.Gamma钉在粗隆间骨折的临床应用[J].骨与关节损伤杂志，1996，11(1)：12.
(收稿：1999-12-13 修回：2000-04-13), 百拇医药