高血压患者血压心率改变与心肌缺血性ST段压低的关系

http://www.100md.com 《江苏医药》 2000年第10期

     作者：江时森 赵悦敏 邵莹

    单位：江时森 赵悦敏(210002 南京军区南京总医院心血管内科)；邵莹(系研究生，现在南京铁道医学院附属医院)

    关键词：高血压；动态血压；心肌缺血

    江苏医药001023 【摘要】 目的 评价高血压患者24小时心肌缺血发作规律及其与血压(BP)、心率(HR)波动的关系。方法 采用动态血压、心电图同步二合一监测技术。结果 152例患者中发现38例175次ST段压低，清晨和傍晚为发病高峰。ST段下移组收缩压(SBP)水平明显高于无ST段下移组(P<0.05)，BP昼夜节律消失组较存在组发生ST段缺血性改变的构成比有显著差异(P<0.05)。ST段压低时HR明显加快(P<0.001)，压低幅度与压低时最大HR、24小时平均SBP、SBP×HR呈正相关(P<0.001，P<0.05)。结论 即使在无冠心病临床证据的高血压患者中(约25%)也常有一过性心肌缺血的发生，与动态血压负荷增加、HR加快有关。

    高血压对靶器官心脏的损害日益引起重视。即使在无冠心病临床证据的高血压患者中也常有一过性心肌缺血的发生，表现为心绞痛或仅有ST段压低的无症状性心肌缺血(SMI)^[1，2]。本研究采用动态血压、心电图二合一同步监测技术，旨在探讨高血压患者心肌缺血的发生情况及其与BP、HR等变化的关系。

    对象及方法

    一、对象

    我院1997年12月～1998年11月无冠心病临床证据的高血压(WHO/ISH 1993年标准)患者152例，男103例，女49例，平均年龄57±12岁。经病史、体检、实验室检查排除继发性高血压、瓣膜病变、起搏器安装术后、严重心功能不全等，常规心电图无持续性ST段压低、病理性Q波、束支传导阻滞。

    二、方法

    1.随测血压(CBP)：受试者平卧安静休息10分钟后，采用经校正的水银柱血压计测量右上臂肱动脉血压，间隔5分钟以上测量3次，取其平均值。

    2.动态血压、心电图二合一同步监测：采用CAREBOY型无创性动态血压、心电图二合一同步监测仪，设立自动充气测压时间间隔为白昼(6Am～22Pm)30min，夜晚(22Pm～6Am)60min。结果必须24小时以上无中断和可读数据达85%以上。观察指标：(1)24小时平均SBP、舒张压(DBP)；(2)白昼收缩压(dSBP)、舒张压(dDBP)；(3)夜晚收缩压(nSBP)、舒张压(nDBP)；(4)各具体血压测量的时间及HR；(5)SBP和DBP的夜间下降比，即(白昼值-夜间值)/白昼值。正常值采用24小时动态血压均值<130/80mmHg，白昼均值<135/85mmHg，夜晚均值<125/75mmHg，夜间下降百分率≥10%表示昼夜节律存在^[3]。动态心电图标准导联为mV₁、mV₅通道双极导联，与血压进行同步测量。ST段压低标准为水平或下斜型下移≥1mm，持续≥1min，两阵缺血时间间隔≥1min^[2]。

    3.统计学处理：数据均由平均值±标准差表示，用SPSS软件包进行处理。显著性检验采用t检验、χ²检验，相关性采用直线相关检验。

    结果

    一、ST段压低的发生情况

    Holter监测检出38例共175次ST段下移(平均4.6次/例)，持续时间10±12min，压低幅度1.4±0.4mm(1.0～2.3mm)。5例(13.2%)患者在监测过程中有胸痛主诉，其余均为SMI。从175次ST段下移的24小时分布来看，清晨(7∶00～8∶00最多)和傍晚是心肌缺血性发作的高峰。

    二、ST段下移和无下移组临床特征及BP、HR改变与ST段压低的关系

    ST段压低组38例患者SBP、dSBP、nSBP显著升高，见表1。(1)152例中血压昼夜节律消失者发生ST段改变的构成比为34/38例，无ST段改变的构成比为78/114例，两组行显著性检验，χ²＝5.474，P<0.05。(2)ST段压低同时伴SBP升高者占78.4%，升高的幅度为11±7mmHg；伴DBP升高者占60.1%，升高幅度为7±6mmHg；伴HR升高者占92.1%，升高幅度为16±11次/分；ST段下移过程中表现为BP下降的占16.6%；以上各值均为与24小时平均BP、HR比较所得。(3)ST段压低时平均BP为139±16/83±11mmHg，比压低前(136±17/81±13mmHg)、压低后(134±17/80±11mmHg)略有升高，但无统计学意义。(4)ST段压低时的平均HR(85±13次/分)比发作前(74±11次/分)、发作后(72±11次/分)明显加快(P<0.001)。ST段缺血性发作开始时42.1%患者HR增加>15%，2例(3个ST段压低片段)BP升高>20/10mmHg，且同时伴HR加快33±12%。在ST段压低的患者中，ST段压低的程度与压低时最大HR呈正相关(r＝0.504，P<0.001)，与SBP、SBP×HR呈正相关(r＝0.356和0.392，P<0.05)。

    表1 ST段下移组和无ST段下移组血压(mmHg)、心率(次/分)的比较(±s)

    无ST段下移组

    ST段下移组

    P值

    例数(人)

    114

    38

    年龄(岁)

    55±10

    58±13

    病程(年)

    8±7

    10±9

    随测血压

    SBP

    146±21

    155±20

    DBP

    92±12

    95±14

    24h平均

    SBP

    129±10

    134±14

    <0.05

    DBP

    80±10

    81±9

    HR

    71±8

    70±6

    dSBP

    132±11

    139±12

    <0.05

    dDBP

    81±10

    83±8

    dHR

    76±9

    73±10

    nSBP

    124±12

    129±16

    <0.05

    nDBP

    78±8

    78±7

    nHR

    64±9

    64±9

    讨论

    Mirvus等采用多元模型分析表明高血压与ST-T异常存在明显的相关性。本研究152例患者有38例(25%)至少发生1次ST段压低，与文献报道24%～33%相近。清晨和傍晚为两个发病高峰，其原因可能有：(1)高血压患者清晨交感神经活性和血管紧张性增强，导致心肌氧供需失衡；(2)清晨血浆纤溶活性降低，而血小板聚集性、肾素活性及儿茶酚胺水平增加，皮质醇分泌亢进，以上因素均可触发心肌缺血^[2]；(3)高血压患者夜间副交感神经受抑制，因而夜间血压下降幅度小，使心血管长时间处于高水平血压冲击之下，容易引起靶器官心脏的损害。 本研究两组患者CBP无明显差异，而动态血压监测显示ST段下移组SBP明显升高，说明动态血压更加全面、客观地反映病人24小时血压变化。昼夜节律消失的患者容易出现SMI(P<0.05)，与大量研究证实昼夜节律消失患者易出现靶器官损害结果一致^[4]。

    92.1%的患者在ST段压低开始时HR加快，且压低时平均HR比压低前后显著增加(P<0.001)，与Trenkwania等的结果一致^[1]。HR增加使心肌耗氧量剧增，打破了心肌的氧供需平稳。高血压患者在发生SMI时血浆去甲肾上腺素浓度显著高于无缺血发作时，提示交感肾上腺素能系统功能亢进在介导高血压患者心肌缺血中的作用。ST段下移的程度与HR、SBP、SBP×HR等呈正相关(P<0.001，P<0.05)，进一步支持心肌耗氧量增加是心肌隐匿性缺血的重要机制这一观点。另一方面，HR的增加缩短心脏舒张期充盈时间，导致冠脉血流灌注不足，进一步削弱了高血压病患者已经受损的冠脉储备量。

    BP升高增加了心肌需氧量，但通过提高冠脉灌注压也同时改善了心肌供氧。所以，本研究和其他研究^[1]均提示BP变化心肌氧供需平衡的影响较小，仅2例患者BP升高>20/10mmHg，且同时伴HR加快33±12%。部分患者在ST段压低的同时无明显BP、HR的变化，可能与冠脉痉挛引起的供血不足有关，因为高血压和早期冠心病患者均存在与冠脉舒张功能有关的血管内皮依赖因子功能下降、冠脉微血管抵抗力增加。

    总之，即使在无冠心病临床证据的高血压患者中也常有一过性心肌缺血的发生(发生率为25%)，与HR加快、动态血压负荷增加密切相关。本研究未涉及药物治疗对高血压患者心肌缺血以及BP、HR的影响，此方面有待进一步探讨。

    参考文献

    1，Trenkwania P，Dobrindt R，Plaschke M，et al.Usefulness of simultaneous ambulatory electrocardiograghic and blood pressure monitoring in detecting myocardial ischemia in patients>70 years of age with systemic hypertension.Am J Cardiol， 1993，72：927-938.

    2，Asmar R，Benetos A，Pannier B，et al.Prevalence and circadian variations of ST-segment depression and its concomitant blood presure changes in asymptomatic systemic hypertension.Am J Cardiol， 1996，77：384-390.

    3，吴杰.动态血压监测的方法及临床意义.临床心血管杂志，1997，5：314-316.

    4，Mancis G，Rienzo M，Parati G.Ambulatory blood presure monitoring use in hypertension research and clinical practice.Hypertension， 1995，21：510-519.

    收稿：1999-04-09

    修回：1999-08-20

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