高龄病人低位硬膜外阻滞期间的血压调节作用
作者：嵇富海 杨建平 成浩
单位：(215006 苏州医学院附属第一医院麻醉科)
关键词：
江苏医药001034 人体血压调节除需要交感神经系统(SNS)功能的完整性外，肾素-血管紧张素系统(RAS)和精氨酸加压素(AVP)系统也起着重要作用。为研究硬膜外麻醉SNS活动受阻时，RAS和AVP是否发挥血压调节作用，我们在低位硬膜外麻醉、肾交感神经完整性未受损的情况下，观察硝普钠降压对RAS和AVP的影响。
对象和方法
病例选择：70岁以上ASAⅠ～Ⅱ级下腹部择期手术病人20例，均无严重心肺肝肾疾患，无发热、水电解质异常，近1个月内未服用影响心血管和内分泌功能的药物。
一般准备：术前禁食12小时，禁饮2小时，免用麻醉前用药。手术室温度24℃，湿度50%，保持安静。患者平卧位，静脉持续输注林格氏液50ml/h。
, http://www.100md.com
硬膜外穿刺：取L3～4间隙硬膜外穿刺，采用0.5%布比卡因0.15ml/kg阻滞，以针刺法测定感觉消失平面，平面模糊不清者不列为研究对象。
监测：持续监测动脉收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)和中心静脉压(CVP)，Ⅱ导联ECG连续监测心率(HR)、心律，根据ST-T的改变判断心肌供血情况。
研究过程：(1)病人进手术室准备工作完成后休息30min测量基础值，为时点T1。(2)应用微量泵静脉注射0.25mg/ml硝普钠，然后调整速率使MAP下降至基础值的70%，并维持15min，为时点T2。(3)停止静注硝普钠，待血压自动回复到正常后15min，为时点T3。(4)经硬膜外腔注入局麻药后30min，为时点T4。(5)再静注0.25mg/ml硝普钠使MAP同样下降至基础值的70%，并维持15min，为时点T5。在上述每个时点记录以下内容：SBP、DBP、MAP、HR、CVP。各时点抽血样8ml，用放免法测定血浆AVP、血管紧张素Ⅱ(AⅡ)的浓度。
, 百拇医药
统计学处理：所有数据用
±s表示，应用SDAS软件进行随机区组方差分析。
结果
本组病人年龄73.1±2.5岁，身高172±3.6cm，体重57.6±7.8kg，局麻药用量7.9±2.1ml，阻滞平面控制在T10～S水平，研究期间总输液量为98±47ml。阻滞前低血压期间AⅡ浓度明显升高(P<0.01)，AVP浓度略有升高(P>0.05)，阻滞后低血压期间AⅡ、AVP浓度都明显升高(P<0.01)，见表1。
表1 硬膜外阻滞前后血流动力学及血浆AⅡ、AVP浓度监测(±s)
T1
, 百拇医药
T2
T3
T4
T5
SAP(mmHg)
18.8±1.8
14.1±1.5
19.0±2.5
16.7±2.3
14.3±1.7
DAP(mmHg)
, http://www.100md.com
10.6±2.0
6.9±2.3
10.6±1.7
7.5±2.3
8.3±1.8
MAP(mmHg)
14.3±7.5
10.0±2.0
14.5±2.3
13.8±3.1
10.4±1.5
, 百拇医药
HR(bpm)
70.6±6.7
87.9±9.5
68.4±7.4
68.3±4.9
92.1±12.8
AⅡ
48.9±13.9
93.7±26.7
53.6±13.4
50.7±15.6
, 百拇医药
88.6±24.4
AVP
8.8±2.8
8.9±2.8
9.8±3.3
9.3±2.6
14.7±3.6△
与基础值相比P<0.05 P<0.01，T2与T5相比△P<0.01讨论
人体血压的维持有赖于SNS、RAS、和AVP调节系统功能的完整性，生理条件下SNS起主要作用，脱水、出血、自主神经系统功能完整性丧失、体位改变等条件下，RAS和AVP的作用明显增强。
, http://www.100md.com
肾素是由肾脏近球细胞分泌的，它作用于血管紧张素原生成血管紧张素Ⅰ(AⅠ)，AⅠ在转换酶的作用下生成AⅡ，其中AⅡ是体内较强的缩血管物质。动物实验和临床研究表明肾脏交感神经功能完整性在肾素释放过程中起重要作用。而人的肾交感神经是从T6～12节段发出，只有较广的高位硬膜外阻滞能抑制肾素的释放。本研究结果证实AⅡ浓度在T2时点较T1时点明显增高，T2较T5时点也有增加，但并无统计学差异。与低位硬膜外阻滞对SNS功能完整性虽有影响，但程度较弱，且老年人压力感受器反射迟钝有关。
机体内有两类AVP受体，V1受体主要位于血管壁，激活后使Ca2+释放增加，引起血管平滑肌收缩、外周阻力增加，最终使血压升高，可防止严重低血压的发生。狗实验中发现单独胸段硬膜外阻滞或应用AVP-V1受体阻滞剂血压下降并不明显，而同时应用HEA和AVP-V1受体阻滞剂后血压明显下降，说明AVP对血压的维持起重要作用。本研究结果证实T5时点AVP浓度明显较T1、T2时点高，这是由于老年人压力感受器反射迟钝，单独SNS不足以维持血压的稳定，因此硬膜外阻滞前SNS和RAS共同维持血压的稳定。而低位硬膜外阻滞期间一方面SNS功能的完整性受到一定影响，另一方面老年人压力感受器反射迟钝，SNS和RAS已不能保证血压的稳定，这时AVP的作用明显增加。, 百拇医药
单位：(215006 苏州医学院附属第一医院麻醉科)
关键词：
江苏医药001034 人体血压调节除需要交感神经系统(SNS)功能的完整性外，肾素-血管紧张素系统(RAS)和精氨酸加压素(AVP)系统也起着重要作用。为研究硬膜外麻醉SNS活动受阻时，RAS和AVP是否发挥血压调节作用，我们在低位硬膜外麻醉、肾交感神经完整性未受损的情况下，观察硝普钠降压对RAS和AVP的影响。
对象和方法
病例选择：70岁以上ASAⅠ～Ⅱ级下腹部择期手术病人20例，均无严重心肺肝肾疾患，无发热、水电解质异常，近1个月内未服用影响心血管和内分泌功能的药物。
一般准备：术前禁食12小时，禁饮2小时，免用麻醉前用药。手术室温度24℃，湿度50%，保持安静。患者平卧位，静脉持续输注林格氏液50ml/h。
, http://www.100md.com
硬膜外穿刺：取L3～4间隙硬膜外穿刺，采用0.5%布比卡因0.15ml/kg阻滞，以针刺法测定感觉消失平面，平面模糊不清者不列为研究对象。
监测：持续监测动脉收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)和中心静脉压(CVP)，Ⅱ导联ECG连续监测心率(HR)、心律，根据ST-T的改变判断心肌供血情况。
研究过程：(1)病人进手术室准备工作完成后休息30min测量基础值，为时点T1。(2)应用微量泵静脉注射0.25mg/ml硝普钠，然后调整速率使MAP下降至基础值的70%，并维持15min，为时点T2。(3)停止静注硝普钠，待血压自动回复到正常后15min，为时点T3。(4)经硬膜外腔注入局麻药后30min，为时点T4。(5)再静注0.25mg/ml硝普钠使MAP同样下降至基础值的70%，并维持15min，为时点T5。在上述每个时点记录以下内容：SBP、DBP、MAP、HR、CVP。各时点抽血样8ml，用放免法测定血浆AVP、血管紧张素Ⅱ(AⅡ)的浓度。
, 百拇医药
统计学处理：所有数据用
±s表示，应用SDAS软件进行随机区组方差分析。结果
本组病人年龄73.1±2.5岁，身高172±3.6cm，体重57.6±7.8kg，局麻药用量7.9±2.1ml，阻滞平面控制在T10～S水平，研究期间总输液量为98±47ml。阻滞前低血压期间AⅡ浓度明显升高(P<0.01)，AVP浓度略有升高(P>0.05)，阻滞后低血压期间AⅡ、AVP浓度都明显升高(P<0.01)，见表1。
表1 硬膜外阻滞前后血流动力学及血浆AⅡ、AVP浓度监测(
±s)T1
, 百拇医药
T2
T3
T4
T5
SAP(mmHg)
18.8±1.8
14.1±1.5
19.0±2.5
16.7±2.3
14.3±1.7
DAP(mmHg)
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10.6±2.0
6.9±2.3
10.6±1.7
7.5±2.3
8.3±1.8
MAP(mmHg)
14.3±7.5
10.0±2.0
14.5±2.3
13.8±3.1
10.4±1.5
, 百拇医药
HR(bpm)
70.6±6.7
87.9±9.5
68.4±7.4
68.3±4.9
92.1±12.8
AⅡ
48.9±13.9
93.7±26.7
53.6±13.4
50.7±15.6
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88.6±24.4
AVP
8.8±2.8
8.9±2.8
9.8±3.3
9.3±2.6
14.7±3.6△
与基础值相比P<0.05 P<0.01，T2与T5相比△P<0.01讨论
人体血压的维持有赖于SNS、RAS、和AVP调节系统功能的完整性，生理条件下SNS起主要作用，脱水、出血、自主神经系统功能完整性丧失、体位改变等条件下，RAS和AVP的作用明显增强。
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肾素是由肾脏近球细胞分泌的，它作用于血管紧张素原生成血管紧张素Ⅰ(AⅠ)，AⅠ在转换酶的作用下生成AⅡ，其中AⅡ是体内较强的缩血管物质。动物实验和临床研究表明肾脏交感神经功能完整性在肾素释放过程中起重要作用。而人的肾交感神经是从T6～12节段发出，只有较广的高位硬膜外阻滞能抑制肾素的释放。本研究结果证实AⅡ浓度在T2时点较T1时点明显增高，T2较T5时点也有增加，但并无统计学差异。与低位硬膜外阻滞对SNS功能完整性虽有影响，但程度较弱，且老年人压力感受器反射迟钝有关。
机体内有两类AVP受体，V1受体主要位于血管壁，激活后使Ca2+释放增加，引起血管平滑肌收缩、外周阻力增加，最终使血压升高，可防止严重低血压的发生。狗实验中发现单独胸段硬膜外阻滞或应用AVP-V1受体阻滞剂血压下降并不明显，而同时应用HEA和AVP-V1受体阻滞剂后血压明显下降，说明AVP对血压的维持起重要作用。本研究结果证实T5时点AVP浓度明显较T1、T2时点高，这是由于老年人压力感受器反射迟钝，单独SNS不足以维持血压的稳定，因此硬膜外阻滞前SNS和RAS共同维持血压的稳定。而低位硬膜外阻滞期间一方面SNS功能的完整性受到一定影响，另一方面老年人压力感受器反射迟钝，SNS和RAS已不能保证血压的稳定，这时AVP的作用明显增加。, 百拇医药