急性重症病毒性心肌炎死亡病例分析
作者：侯建民 刘培晶
单位：(212001 镇江医学院附属医院心内科)
关键词：
江苏医药001007 1997年1月至1999年12月，我科收治急性心肌炎68例，其中符合1999年全国心肌炎、心肌病专题研讨会修订的成人重症病毒性心肌炎(VMC)诊断参考标准的死亡病例4例。现分析如下。
临床资料
一、对象：男女各2例，年龄19～34岁。既往体健，起病距就诊时间4日～2周。发病前均有上呼吸道感染史，2例合并肠道感染，1例发病前有醉酒史。4例均有心悸、胸闷、气促、乏力，并先后发作阿斯综合征。3例伴有休克，低血压和急性心衰。2例有中度发热，其中1例有明显肌痛。2例出现第三心音奔马律。4例均有急性肾衰。3例出现严重肝损害。2例出现DIC。拟上消化道大出血、脑出血及成人呼吸窘迫综合征(ARDS)各1例。
, 百拇医药
二、实验室检查：心电图出现Ⅲ°AVB、室速各2例。急诊心电图图形酷似心肌梗死3例，对应部位为分别广泛前壁、前壁及下壁、局限前壁。心肌酶谱均有明显升高，其中2例磷酸肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)增高10倍以上。3例肌钙蛋白I(cTnI)阳性，白细胞总数及中性粒细胞比例均明显增高。血气分析均示酸碱失衡，以代谢性酸中毒为主。2例肝胆B超示肝损害、腹水。2例查肝炎病毒感染标志物均为阴性。1例查柯萨奇病毒抗体IgM阴性。X线胸片均有不同程度的心脏增大。
三、治疗及转归：均予严格卧床休息、吸氧，生脉、黄芪(成都地奥)、极化液静脉滴注，早期应用激素、干扰素、ACEI类药物及利尿剂。3例使用非洋地黄类正性肌力药物。2例急诊安置临时起搏。2例病程中出现室速、室颤，均及时予直流电电击复律。2例予透析治疗。3例急性期(29小时、8日、8日)死于多脏器功能衰竭。1例演变为扩张型心肌病，虽予积极治疗，仍于7.5个月后死于顽固性心衰。
讨论
, 百拇医药
一、诊断
急性重症VMC起病急，进展快，病死率高。尽早明确诊断，对预测病情及采取有效治疗十分重要。
1.明确的病毒感染流行病学史：4例发病前均有明确的上呼吸道和/或肠道感染史，且潜伏期最短仅4日。国内外报告，急性心肌炎通常以病毒感染为主。但本组4例病人中2例查肝炎病毒标志物，1例查柯萨奇病毒抗体IgM，结果均为阴性，未提示上述常见的相关病毒感染，而查白细胞计数及中性粒细胞比例均明显升高。因此要考虑急性重症心肌炎是否存在其他病毒合并细菌感染的可能。
2.确切的心脏损害依据：该4例病人初发症状主要为严重心律失常，心功能不全及心源性休克。临床上对于ST-T改变明显，尤其心电图图形酷似心肌梗死样改变，心肌酶显著增高及追踪检查持续不降，多提示心肌损伤程度重，范围广，预后差。
3.早期出现的多脏器功能损害：病毒感染致弥漫性心肌损伤，常因严重心律失常，合并心功能衰竭，导致组织灌注不足、循环障碍及严重的低氧血症，由此而引起肝、肾损伤、内环境紊乱进一步加重泵衰竭，同时易导致凝血机制障碍，可引起大出血及DIC。本组4例临床特征均与上述相符，其中3例即在急性期死于多脏器功能衰竭。
, http://www.100md.com
4.排除其他可能引起心脏损害的疾病：4例病人均为青壮年，既往体健，无风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、β-受体功能亢进、二尖瓣脱垂等病史。其中1例因发热、肌痛、少尿怀疑流行性出血热，但检查出血热抗体阴性。
二、治疗
1.急性期严格卧床休息，早期给予足量激素，可稳定病情，利于减轻心肌组织浸润肿胀，从而减轻心肌受损程度，并提高机体免疫功能。对于β-受体阻滞剂的应用，以下据其中具体的1例特别加以讨论。该例病人为19岁女性，因心衰Ⅱ°入院，经常规救治病情曾一度好转。因窦性心动过速加用倍他乐克12.5mg日一次，2日后心衰加重，伴低血压，当晚发生心跳骤停。复苏成功后，于病程的第6个月，因考虑其已演变为心肌炎后心肌病(扩张型，X线胸片、心脏彩超提示)，再次加用倍他乐克2.5mg日二次，2周后改为2.5mg日三次，患者即出现心衰症状加重。一周后重新减至2.5mg日二次，其后维持该剂量，但患者心衰症状一直无明显缓解。故对急性重症VMC合并顽固性心衰时，加用β-受体阻滞剂时机的把握，初始剂量的选择需慎重考虑，且长期疗效有待进一步观察。
2.及早纠正低血压及休克，改善灌注，保护肾脏等重要脏器功能。严重心律失常、心功能不全患者，扩容措施常常不力。应在严密血液动力学监测下扩容，对已有急性肾衰者，应及早给予血液透析治疗，以保护各重要脏器功能。
3.急性重症VMC者心律失常出现早，变化快。及早救治，其心律失常死亡率可明显降低。本组2例急诊临时起搏，2例电击除颤，除1例临终前除颤无效外，其余3例均取得成功。, 百拇医药
单位：(212001 镇江医学院附属医院心内科)
关键词：
江苏医药001007 1997年1月至1999年12月，我科收治急性心肌炎68例，其中符合1999年全国心肌炎、心肌病专题研讨会修订的成人重症病毒性心肌炎(VMC)诊断参考标准的死亡病例4例。现分析如下。
临床资料
一、对象：男女各2例，年龄19～34岁。既往体健，起病距就诊时间4日～2周。发病前均有上呼吸道感染史，2例合并肠道感染，1例发病前有醉酒史。4例均有心悸、胸闷、气促、乏力，并先后发作阿斯综合征。3例伴有休克，低血压和急性心衰。2例有中度发热，其中1例有明显肌痛。2例出现第三心音奔马律。4例均有急性肾衰。3例出现严重肝损害。2例出现DIC。拟上消化道大出血、脑出血及成人呼吸窘迫综合征(ARDS)各1例。
, 百拇医药
二、实验室检查：心电图出现Ⅲ°AVB、室速各2例。急诊心电图图形酷似心肌梗死3例，对应部位为分别广泛前壁、前壁及下壁、局限前壁。心肌酶谱均有明显升高，其中2例磷酸肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)增高10倍以上。3例肌钙蛋白I(cTnI)阳性，白细胞总数及中性粒细胞比例均明显增高。血气分析均示酸碱失衡，以代谢性酸中毒为主。2例肝胆B超示肝损害、腹水。2例查肝炎病毒感染标志物均为阴性。1例查柯萨奇病毒抗体IgM阴性。X线胸片均有不同程度的心脏增大。
三、治疗及转归：均予严格卧床休息、吸氧，生脉、黄芪(成都地奥)、极化液静脉滴注，早期应用激素、干扰素、ACEI类药物及利尿剂。3例使用非洋地黄类正性肌力药物。2例急诊安置临时起搏。2例病程中出现室速、室颤，均及时予直流电电击复律。2例予透析治疗。3例急性期(29小时、8日、8日)死于多脏器功能衰竭。1例演变为扩张型心肌病，虽予积极治疗，仍于7.5个月后死于顽固性心衰。
讨论
, 百拇医药
一、诊断
急性重症VMC起病急，进展快，病死率高。尽早明确诊断，对预测病情及采取有效治疗十分重要。
1.明确的病毒感染流行病学史：4例发病前均有明确的上呼吸道和/或肠道感染史，且潜伏期最短仅4日。国内外报告，急性心肌炎通常以病毒感染为主。但本组4例病人中2例查肝炎病毒标志物，1例查柯萨奇病毒抗体IgM，结果均为阴性，未提示上述常见的相关病毒感染，而查白细胞计数及中性粒细胞比例均明显升高。因此要考虑急性重症心肌炎是否存在其他病毒合并细菌感染的可能。
2.确切的心脏损害依据：该4例病人初发症状主要为严重心律失常，心功能不全及心源性休克。临床上对于ST-T改变明显，尤其心电图图形酷似心肌梗死样改变，心肌酶显著增高及追踪检查持续不降，多提示心肌损伤程度重，范围广，预后差。
3.早期出现的多脏器功能损害：病毒感染致弥漫性心肌损伤，常因严重心律失常，合并心功能衰竭，导致组织灌注不足、循环障碍及严重的低氧血症，由此而引起肝、肾损伤、内环境紊乱进一步加重泵衰竭，同时易导致凝血机制障碍，可引起大出血及DIC。本组4例临床特征均与上述相符，其中3例即在急性期死于多脏器功能衰竭。
, http://www.100md.com
4.排除其他可能引起心脏损害的疾病：4例病人均为青壮年，既往体健，无风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、β-受体功能亢进、二尖瓣脱垂等病史。其中1例因发热、肌痛、少尿怀疑流行性出血热，但检查出血热抗体阴性。
二、治疗
1.急性期严格卧床休息，早期给予足量激素，可稳定病情，利于减轻心肌组织浸润肿胀，从而减轻心肌受损程度，并提高机体免疫功能。对于β-受体阻滞剂的应用，以下据其中具体的1例特别加以讨论。该例病人为19岁女性，因心衰Ⅱ°入院，经常规救治病情曾一度好转。因窦性心动过速加用倍他乐克12.5mg日一次，2日后心衰加重，伴低血压，当晚发生心跳骤停。复苏成功后，于病程的第6个月，因考虑其已演变为心肌炎后心肌病(扩张型，X线胸片、心脏彩超提示)，再次加用倍他乐克2.5mg日二次，2周后改为2.5mg日三次，患者即出现心衰症状加重。一周后重新减至2.5mg日二次，其后维持该剂量，但患者心衰症状一直无明显缓解。故对急性重症VMC合并顽固性心衰时，加用β-受体阻滞剂时机的把握，初始剂量的选择需慎重考虑，且长期疗效有待进一步观察。
2.及早纠正低血压及休克，改善灌注，保护肾脏等重要脏器功能。严重心律失常、心功能不全患者，扩容措施常常不力。应在严密血液动力学监测下扩容，对已有急性肾衰者，应及早给予血液透析治疗，以保护各重要脏器功能。
3.急性重症VMC者心律失常出现早，变化快。及早救治，其心律失常死亡率可明显降低。本组2例急诊临时起搏，2例电击除颤，除1例临终前除颤无效外，其余3例均取得成功。, 百拇医药