原发性胆囊癌1898例病理类型的分析
作者：韩玥 赵波 石景森 李国才 杨毅军 焦兴元
单位：韩玥 石景森 李国才 杨毅军 焦兴元(西安医科大学第一附属医院肝胆外科研究室 710061)；赵波(西安医科大学第一附属医院肝胆外科研究室 710061；上海市宝山中心医院外一科 201900)
关键词：胆囊癌；病理类型
中国现代医学杂志001006
目的：探讨胆囊癌的病理类型及特点。方法：对1898例经病理证实的胆囊癌临床病理资料进行了分析。结果：1898例胆囊癌中腺癌占92.9%，其中有NOS(Not otherwise specified)腺癌、乳头状腺癌、粘液腺癌、未分化腺癌、管状腺癌、印戒细胞癌等类型，鳞癌及腺鳞癌占4.9%，腺瘤恶变占1.7%。此外尚发现炎症恶变3例，息肉恶变4例，类癌及恶性淋巴瘤各1例。结论：原发性胆囊癌中腺癌最多，侵袭能力强，预后差。其组织学类型比癌细胞分化程度更能决定其预后。
, 百拇医药
分类号 R735.8
ANALYSIS OF THE 1898 HISTOLOGIC TYPE OF PRIMARY CARCINOMA
Han Yue，Zhao Bo，Shi Jingsen
(Hepatobiliary Research Lab, the First Affiliated Hospital of Xi'an Medical University, Xi'an 710061)
[Abstract] Objectives: Inquire into histologic type and character of the primary gallbladder carcinoma (PGC). Methods: To analyze 1898 clinical data of the PGC that had been confirmed by pathology. Results: 92.9% of all PGC were recorded as adenocarcinoma. Adenocarcinoma included NOS (not otherwise specified) adenocarcinoma, papillary adenocarcinoma, mucinous adenocarcinoma, non-differentiation adenocarcinoma, signet ring cell carcinoma, tubular adenocarcinoma. Squamous cell carcinoma and adenosquamous carcinoma represent 4.9%. Adenocarcinoma that was associated with adenmas was 1.7%. In addition, there were data on 3 inflammation canceration, 4 polyp cancerations, 1 carcinoid tumor, 1 maligant lymphoma. Conclusions: Adenocarcinoma was most frequently reported histologic type in PGC. Histologic type of PGC was more influence on survival than histologic grade.
, 百拇医药
Key words: Primary Gallbladder Carcinoma; Histologic Type
胆囊癌的发病率占消化道恶性肿瘤的第5位，在我国其发病率近年有升高趋势。但国内有关胆囊癌病理类型的大宗报道较少，本文结合第七届全国胆道外科学术会议1898例胆囊癌临床病理资料，对其组织学分型进行了分析，以探讨胆囊癌组织类型及特点。
1 临床病理资料
1.1 年龄及性别
本组收集1898例胆囊癌病理资料，经病理证实均为原发性胆囊癌。其中男556例，女1342例，男女性别比为1∶2.42，发病者50岁以上的占70%～85%，以60岁多见。
1.2 病理资料
胆囊癌大体形态可分为浸润型及结节型，多发生在胆囊颈部。胆囊癌的病理组织类型见附表。
, 百拇医药
附表 1898例原发性胆囊癌病理组织类型 组织类型
例数
百分比
腺癌
1764
92.9
NOS腺癌
1476
77.8
乳头状腺癌
127
6.7
粘液腺癌
, 百拇医药
68
3.5
未分化腺癌
59
3.1
管状腺癌
31
1.6
印戒细胞癌
3
0.2
鳞癌
76
, 百拇医药
4.0
腺鳞癌
17
0.9
腺瘤恶变
32
1.7
炎症恶变
3
0.2
息肉恶变
4
0.2
, 百拇医药 类癌
1
0.05
恶性淋巴瘤
1
0.05
合计
1898
100
2 讨论
胆囊癌可发生在胆囊的任何部位，但多位于胆囊的颈部。在有结石的情况下，与结石嵌顿在颈部持续刺激有关。与胆囊底、体部肿瘤相比，颈部肿瘤易发生胆囊积液或阻塞。浸润型癌生长弥散，较早累及周围脏器，如肝脏、肝外胆道、胰腺、结肠肝曲等。而结节型肿块外周浸润少，多突出生长于胆囊腔内，有出血、坏死的倾向。胆囊癌易侵及肝脏，肝转移是大多数病人的死亡原因。这与胆囊壁薄，肌层与肝脏组织紧密相联有关，而且胆囊壁上有Rokitansky-Aschoff窦存在，肿瘤细胞可沿此窦穿透肌层直接侵及肝脏[1]。
, 百拇医药
胆囊癌的病理类型以腺癌多见，本组中占总数的92.9%。其中有NOS(Not otherwise specified)腺癌、乳头状腺癌、粘液癌、未分化癌、管状腺癌、印戒细胞癌等类型。NOS腺癌是典型的腺癌，无其它亚型，占总数的77.8%。NOS腺癌癌细胞分化好，可形成比较规则的腺腔，仅23.5%为低分化型。可分泌多种粘蛋白，主要为蜒蛋白，与正常或炎性胆囊分泌的硫蛋白不同。NOS腺癌侵润性生长能力强，发现时大多数已有远端转移，生存率低。乳头状腺癌多为低分化腺癌，但其侵润能力弱，诊断时64%的病人未侵及浆膜，因此手术切除率高，5年生存率高达42%。此结果恰与NOS腺癌相反，说明虽然肿瘤的组织类型及癌细胞的分化程度反映肿瘤的恶性度，但胆囊癌中组织类型决定了癌细胞的侵袭能力，亦即临床病理分期直接影响着生存率，因此更加重要[2]。乳头状腺癌预后好，但本组中仅有127例，占6.7%。因此临床上胆囊癌仍以预后差、恶性度高为特点。粘液腺癌68例，占3.5%。腺体间质中可出现大量的粘液，甚至有粘液池形成，此型易发生腹膜种植性转移，预后差。未分化腺癌59例，往往为以梭形细胞或巨细胞为主的分化不良的癌，腺体结构可部分或完全缺如。印戒细胞癌3例，虽不多见，但侵袭力强，预后极差。
, 百拇医药
胆囊粘膜多为单层柱状上皮，若出现其它细胞如鳞状上皮、杯状上皮等即为化生，最常见的是肠上皮化生及鳞状上皮化生。本组中鳞癌76例，腺鳞癌17例，占4.9%。鳞癌及腺鳞癌的恶性度比NOS腺癌高，预后差。鳞癌及腺鳞癌的存在说明至少有一部分胆囊癌首先是粘膜发生了鳞状上皮化生，而后在慢性刺激下逐步发展成癌的[3]。在胃粘膜肠上皮化生中，含硫酸粘液的细胞容易癌变已为大多数学者所共识，在研究胆囊粘膜肠上皮化生时发现化生细胞内含硫酸粘液，提示胆囊粘膜上皮化生是胆囊癌的癌前病变。
胆囊腺瘤恶变32例，占总数的1.7%。目前多数学者认为胆囊腺瘤属于癌前病变，其中慢性胆囊炎及胆囊结石的长期刺激可成为腺瘤恶变的诱发因素。其癌变过程是肠上皮化生→不典型增生→癌变，当腺瘤伴有肠上皮化生时可视为腺瘤向癌转化的特征[4]。炎性息肉过去被认为是无癌变倾向的胆囊良性病变，但本组发现4例，西安、辽宁各1例，上海2例。炎症恶变4例。估计与慢性炎症刺激上皮不典型增生有关。
, http://www.100md.com
此外还发现胆囊类癌及恶性淋巴瘤各1例。类癌恶性度高，诊断时有一半已发生转移，有时尚有神经分泌症状。淋巴结外恶性淋巴瘤发生在胃肠道多见，胆囊恶性淋巴瘤极少见，其属于粘膜相关淋巴瘤，由粘膜组织B细胞发生，病变局限，恶性度低，预后好。
胆囊癌恶性程度高、预后差，5年生存率与胰腺癌及肺癌相似。为探讨其原因，本研究室采用Feulgen与AgNOR结合染色法在同一细胞水平行DNA与AgNOR含量的定量分析。研究发现胆囊侵润癌的DNA倍体含量和非整倍体细胞百分率高于其它消化道肿瘤，从分子水平阐明了胆囊粘膜一旦恶变则恶性度迅速增高的原因。此与胆囊癌临床上表现出的高度恶性行为相符合[5]。
胆囊癌无特异性的症状及体征，侵袭力强，较早发生癌转移。因此临床上发现的胆囊癌多是晚期，往往丧失根治的机会。为提高胆囊癌的治疗效果，必须早期诊断、全身合理治疗。近年来胆汁细胞学检查以及肿瘤标志物的测定，根治手术结合放疗、化疗在胆囊癌的诊治方面都取得了一定的效果[6]。
, 百拇医药
参考文献
1，Henson D,Albores-Saavedra J,Corle D.Carcinoma of the gallbladder:histologic types.stage of disease.grade and survival rates.Cancer,1992;70:1493～1497
2，Carriaga M,Henson D.Liver,gallbladder,extrahepatic bile ducts,and pancreas.Cancer,1995;75:171～190
3，石景森，刘国礼，王作仁，等.第七届全国胆道外科学术会议纪要.中华外科杂志，1997；35：667～669
4，周连锁，石景森，郝秀原，等.胆囊息肉样病变612例临床分析.华人消化杂志，1998；6：260～262
5，陈革，石景森，李国威.胆囊结石致粘膜癌变发生中同一细胞DNA与AgNOR的定量分析.中华实验外科杂志，1998；15：525
6，Donohue J,Stewart A,Menck H.The national cancer data base report on carcinom of the gallbladder.1989～1995.Cancer,1998;83:2618～2628
(2000-05-30收稿), 百拇医药
单位：韩玥 石景森 李国才 杨毅军 焦兴元(西安医科大学第一附属医院肝胆外科研究室 710061)；赵波(西安医科大学第一附属医院肝胆外科研究室 710061；上海市宝山中心医院外一科 201900)
关键词：胆囊癌；病理类型
中国现代医学杂志001006
目的：探讨胆囊癌的病理类型及特点。方法：对1898例经病理证实的胆囊癌临床病理资料进行了分析。结果：1898例胆囊癌中腺癌占92.9%，其中有NOS(Not otherwise specified)腺癌、乳头状腺癌、粘液腺癌、未分化腺癌、管状腺癌、印戒细胞癌等类型，鳞癌及腺鳞癌占4.9%，腺瘤恶变占1.7%。此外尚发现炎症恶变3例，息肉恶变4例，类癌及恶性淋巴瘤各1例。结论：原发性胆囊癌中腺癌最多，侵袭能力强，预后差。其组织学类型比癌细胞分化程度更能决定其预后。
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分类号 R735.8
ANALYSIS OF THE 1898 HISTOLOGIC TYPE OF PRIMARY CARCINOMA
Han Yue，Zhao Bo，Shi Jingsen
(Hepatobiliary Research Lab, the First Affiliated Hospital of Xi'an Medical University, Xi'an 710061)
[Abstract] Objectives: Inquire into histologic type and character of the primary gallbladder carcinoma (PGC). Methods: To analyze 1898 clinical data of the PGC that had been confirmed by pathology. Results: 92.9% of all PGC were recorded as adenocarcinoma. Adenocarcinoma included NOS (not otherwise specified) adenocarcinoma, papillary adenocarcinoma, mucinous adenocarcinoma, non-differentiation adenocarcinoma, signet ring cell carcinoma, tubular adenocarcinoma. Squamous cell carcinoma and adenosquamous carcinoma represent 4.9%. Adenocarcinoma that was associated with adenmas was 1.7%. In addition, there were data on 3 inflammation canceration, 4 polyp cancerations, 1 carcinoid tumor, 1 maligant lymphoma. Conclusions: Adenocarcinoma was most frequently reported histologic type in PGC. Histologic type of PGC was more influence on survival than histologic grade.
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Key words: Primary Gallbladder Carcinoma; Histologic Type
胆囊癌的发病率占消化道恶性肿瘤的第5位，在我国其发病率近年有升高趋势。但国内有关胆囊癌病理类型的大宗报道较少，本文结合第七届全国胆道外科学术会议1898例胆囊癌临床病理资料，对其组织学分型进行了分析，以探讨胆囊癌组织类型及特点。
1 临床病理资料
1.1 年龄及性别
本组收集1898例胆囊癌病理资料，经病理证实均为原发性胆囊癌。其中男556例，女1342例，男女性别比为1∶2.42，发病者50岁以上的占70%～85%，以60岁多见。
1.2 病理资料
胆囊癌大体形态可分为浸润型及结节型，多发生在胆囊颈部。胆囊癌的病理组织类型见附表。
, 百拇医药
附表 1898例原发性胆囊癌病理组织类型 组织类型
例数
百分比
腺癌
1764
92.9
NOS腺癌
1476
77.8
乳头状腺癌
127
6.7
粘液腺癌
, 百拇医药
68
3.5
未分化腺癌
59
3.1
管状腺癌
31
1.6
印戒细胞癌
3
0.2
鳞癌
76
, 百拇医药
4.0
腺鳞癌
17
0.9
腺瘤恶变
32
1.7
炎症恶变
3
0.2
息肉恶变
4
0.2
, 百拇医药 类癌
1
0.05
恶性淋巴瘤
1
0.05
合计
1898
100
2 讨论
胆囊癌可发生在胆囊的任何部位，但多位于胆囊的颈部。在有结石的情况下，与结石嵌顿在颈部持续刺激有关。与胆囊底、体部肿瘤相比，颈部肿瘤易发生胆囊积液或阻塞。浸润型癌生长弥散，较早累及周围脏器，如肝脏、肝外胆道、胰腺、结肠肝曲等。而结节型肿块外周浸润少，多突出生长于胆囊腔内，有出血、坏死的倾向。胆囊癌易侵及肝脏，肝转移是大多数病人的死亡原因。这与胆囊壁薄，肌层与肝脏组织紧密相联有关，而且胆囊壁上有Rokitansky-Aschoff窦存在，肿瘤细胞可沿此窦穿透肌层直接侵及肝脏[1]。
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胆囊癌的病理类型以腺癌多见，本组中占总数的92.9%。其中有NOS(Not otherwise specified)腺癌、乳头状腺癌、粘液癌、未分化癌、管状腺癌、印戒细胞癌等类型。NOS腺癌是典型的腺癌，无其它亚型，占总数的77.8%。NOS腺癌癌细胞分化好，可形成比较规则的腺腔，仅23.5%为低分化型。可分泌多种粘蛋白，主要为蜒蛋白，与正常或炎性胆囊分泌的硫蛋白不同。NOS腺癌侵润性生长能力强，发现时大多数已有远端转移，生存率低。乳头状腺癌多为低分化腺癌，但其侵润能力弱，诊断时64%的病人未侵及浆膜，因此手术切除率高，5年生存率高达42%。此结果恰与NOS腺癌相反，说明虽然肿瘤的组织类型及癌细胞的分化程度反映肿瘤的恶性度，但胆囊癌中组织类型决定了癌细胞的侵袭能力，亦即临床病理分期直接影响着生存率，因此更加重要[2]。乳头状腺癌预后好，但本组中仅有127例，占6.7%。因此临床上胆囊癌仍以预后差、恶性度高为特点。粘液腺癌68例，占3.5%。腺体间质中可出现大量的粘液，甚至有粘液池形成，此型易发生腹膜种植性转移，预后差。未分化腺癌59例，往往为以梭形细胞或巨细胞为主的分化不良的癌，腺体结构可部分或完全缺如。印戒细胞癌3例，虽不多见，但侵袭力强，预后极差。
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胆囊粘膜多为单层柱状上皮，若出现其它细胞如鳞状上皮、杯状上皮等即为化生，最常见的是肠上皮化生及鳞状上皮化生。本组中鳞癌76例，腺鳞癌17例，占4.9%。鳞癌及腺鳞癌的恶性度比NOS腺癌高，预后差。鳞癌及腺鳞癌的存在说明至少有一部分胆囊癌首先是粘膜发生了鳞状上皮化生，而后在慢性刺激下逐步发展成癌的[3]。在胃粘膜肠上皮化生中，含硫酸粘液的细胞容易癌变已为大多数学者所共识，在研究胆囊粘膜肠上皮化生时发现化生细胞内含硫酸粘液，提示胆囊粘膜上皮化生是胆囊癌的癌前病变。
胆囊腺瘤恶变32例，占总数的1.7%。目前多数学者认为胆囊腺瘤属于癌前病变，其中慢性胆囊炎及胆囊结石的长期刺激可成为腺瘤恶变的诱发因素。其癌变过程是肠上皮化生→不典型增生→癌变，当腺瘤伴有肠上皮化生时可视为腺瘤向癌转化的特征[4]。炎性息肉过去被认为是无癌变倾向的胆囊良性病变，但本组发现4例，西安、辽宁各1例，上海2例。炎症恶变4例。估计与慢性炎症刺激上皮不典型增生有关。
, http://www.100md.com
此外还发现胆囊类癌及恶性淋巴瘤各1例。类癌恶性度高，诊断时有一半已发生转移，有时尚有神经分泌症状。淋巴结外恶性淋巴瘤发生在胃肠道多见，胆囊恶性淋巴瘤极少见，其属于粘膜相关淋巴瘤，由粘膜组织B细胞发生，病变局限，恶性度低，预后好。
胆囊癌恶性程度高、预后差，5年生存率与胰腺癌及肺癌相似。为探讨其原因，本研究室采用Feulgen与AgNOR结合染色法在同一细胞水平行DNA与AgNOR含量的定量分析。研究发现胆囊侵润癌的DNA倍体含量和非整倍体细胞百分率高于其它消化道肿瘤，从分子水平阐明了胆囊粘膜一旦恶变则恶性度迅速增高的原因。此与胆囊癌临床上表现出的高度恶性行为相符合[5]。
胆囊癌无特异性的症状及体征，侵袭力强，较早发生癌转移。因此临床上发现的胆囊癌多是晚期，往往丧失根治的机会。为提高胆囊癌的治疗效果，必须早期诊断、全身合理治疗。近年来胆汁细胞学检查以及肿瘤标志物的测定，根治手术结合放疗、化疗在胆囊癌的诊治方面都取得了一定的效果[6]。
, 百拇医药
参考文献
1，Henson D,Albores-Saavedra J,Corle D.Carcinoma of the gallbladder:histologic types.stage of disease.grade and survival rates.Cancer,1992;70:1493～1497
2，Carriaga M,Henson D.Liver,gallbladder,extrahepatic bile ducts,and pancreas.Cancer,1995;75:171～190
3，石景森，刘国礼，王作仁，等.第七届全国胆道外科学术会议纪要.中华外科杂志，1997；35：667～669
4，周连锁，石景森，郝秀原，等.胆囊息肉样病变612例临床分析.华人消化杂志，1998；6：260～262
5，陈革，石景森，李国威.胆囊结石致粘膜癌变发生中同一细胞DNA与AgNOR的定量分析.中华实验外科杂志，1998；15：525
6，Donohue J,Stewart A,Menck H.The national cancer data base report on carcinom of the gallbladder.1989～1995.Cancer,1998;83:2618～2628
(2000-05-30收稿), 百拇医药