呼吸内科几个概念的更新及其诊治意义
作者：陈正堂
单位：第三军医大学新桥医院全军呼吸内科研究所 重庆 400037
关键词：内科；诊治；更新
中国现代医学杂志001051 分类号 R56
现就急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、支气管哮喘(哮喘)和慢性阻塞性肺疾病(COPD)的概念更新及其诊治意义作一简述。
1 ARDS
以前多称为“成人呼吸窘迫综合征”，沿用了近30年。这一名词有一定误导作用，可使人产生“ARDS只发生于成年人”的错觉，不符合临床发病实际，也不能反映ARDS急性起病的特点。因此，1992年以来，国内外学者多主张采用急性呼吸窘迫综合征的命名，英文缩写仍为ARDS。并将ARDS定义为在多种原发疾患和诱因的作用下发生的急性呼吸衰竭，以顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为临床特征。脓毒症、多发伤，胃肠内容物吸入，肺挫伤，重症肺炎，急性胰腺炎和淹溺为ARDS最常见的原发疾患或诱因，其中特别强调脓毒症，认为其既是引起ARDS的首位高危因素，又是其病死率居高不下的主要原因。此外，近年来有人提出急性间质性肺炎(Acute interstitial pneurnonia,AIP)，用以描述原因未明、急性病程和预后极差的间质性肺炎，认为是与急性型特发性肺纤维化和原因未明的间质性肺疾病不同的、新的疾病概念。由于其病理上表现为弥漫性肺泡损伤(Diffuse alveolar danage,DAD)，临床上有急性呼吸困难、进行性低氧血症等特征，有人称之为“原因未明的ARDS”。值得进一步探讨。关于ARDS发病机理，现认为除某些致病因子(如误吸)直接损伤肺泡-毛细血管膜外，更多的是它们引发了全身过度的或失控性炎症反应(Exaggerated or uncontralled inflammatory response)，因而提出了全身性炎症反应综合征(Systemic inflammatory response syndrome,SIRS)的概念，把ARDS当成SIRS的一部分，是SIRS在肺部的表现。如果不能及时、有效地阻断SIRS的病程，将损害全身重要脏器的功能，形成多脏器功能障碍综合征(Multiple organ dysfunction syndrome,MODS)，甚或多脏器功能衰竭(MOF)，因而预后恶劣。
, 百拇医药
1997年，中华医学会呼吸和急诊学会共同主办了全国ARDS及急呼衰学术研讨会。会上多数专家建议使用下列ARDS诊断标准：有相应的原发病和诱因，急性起病；呼吸困难或窘迫；氧合障碍，即不论PEEP高低，PaO2/FiO2<26.7kPa。若PaO2/FiO2<40kPa，则为ARDS早期阶段——急性肺损伤(acute lung injury,ALI);后前位X线胸片示肺纹增多，边缘模糊，斑片状或大片密度增高的阴影等间质性或肺泡性病变；肺动脉楔压≤2.4kPa(18mmHg)，或无左心功能不全的临床证据。在治疗方面：强调治疗原发病，特别是防治感染的重要性；强调治疗效果以组织氧合改善来判断，而不以动脉血气改善为目标。因而主张用适度的PEEP，并提出了ARDS急性期液体管理原则；不用或少用胶体，晶体液量出为入，入略小于出。同时提出了允许性高碳酸血症的低潮气量(4～7ml/kg)通气和液体通气等新的通气模式，以避免加重肺损伤；皮质激素因能增加感染，不主张作为ARDS的常规治疗。但脂肪栓塞综合征和吸入性肺损伤例外；由于SIRS的广泛性和复杂性，现多主张从整体水平调控炎症反应。针对单一的炎症细胞和介质的治疗措施，效果多不理想。
, 百拇医药
2 哮喘
以往多强调哮喘是“在气道高反应状态下，由变应原或其它因素引起的广泛气道狭窄的疾病”。1994年在美国国立卫生院心肺血液研究所与世界卫生组织的共同努力下，17个国家的30多位专家组成的小组提出了著名的《全球哮喘防治创议》(Global Initiative for Asthma,GINA)。在GINA中，哮喘被重新定义为由肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞等多种细胞参与的慢性气道炎症；在易感患者此种炎症可引起广泛而多变的通气受限，以及气道对多种刺激因子的反应性增高；临床上表现为反复发作的喘息、气促、胸闷和(或)咳嗽等症状，可部分地自然缓解或经治疗缓解。由此可见，哮喘的生理学改变有三个特征：气流受限，但可经支气管舒张剂治疗而逆转；气道对各种刺激的高反应性；气流受限呈周期性或发作性。但这个定义最突出的变化，是强调哮喘的本质为气道的慢性炎症，或更确切地称为气道的慢性变态反应性炎症。气道炎症引起急性支气管收缩、管壁水肿、慢性粘液栓形成和气管壁的重塑，形成气道痉挛、狭窄甚或阻塞等哮喘病理基础。
, 百拇医药
因此，合理的治疗方案应包括适当的抗炎药物和支气管舒张剂。在抗炎药物中，首推糖皮质激素，包括发作期的全身用药与缓解期的局部吸入治疗。对中、重度哮喘和激素依赖型哮喘，应全身应用激素以终止其发作。对缓解期患者，吸入激素可降低气道高反应性，减少发作；对某些青年和儿童患者甚至可达到临床治愈的目的。
3 COPD
以前大多认为，凡在气道的慢性阻塞即为COPD，故COPD的概念包括慢性支气管炎(慢支)、肺气肿和支气管哮喘。1997年中华医学会呼吸系病学会组织制订了COPD的诊治规范(草案)，明确将COPD重新定义为具有气流阻塞特征的慢支和(或)肺气肿。并规定其气流阻塞进行性发展，可伴有气道高反应性，仅部分有可逆性。这就从概念上将气流阻塞具有明显可逆性的哮喘从COPD中除去；但若哮喘在疾病进程中发展为不可逆气流阻塞时，哮喘与慢支和(或)肺气肿重叠存在或难以鉴别时，亦可列入COPD范围。
由于将气流阻塞列为COPD的特征，故在诊断上强调肺功能检查。第一秒用力呼气容积(FEV1)、FEV1占预计值的百分比(FEV1%)、FEV1与肺活量(VC)之比(FEV1/VC)及其与用力肺活量(FVC)之比(FEV1/FVC)均是发现气流阻塞的良好指标，以FEV1/FVC为敏感，可作为COPD的早期诊断指标。根据FEV1%≥70%，50%～69%和≤50%，可将COPD分为轻、中、重三级。在治疗方面，除传统的抗菌、祛痰及氧疗等措施外，强调支气管扩张剂的吸入应用，其中首推抗胆碱能药物，如爱喘乐。因为COPD患者副交感张力高，且随年龄增大，气道β受体敏感性下降，而M受体仍保持较高敏感性，故此类药物疗效佳。尚未发现长期使用抗胆碱能药物吸入剂发生耐药及明显副作用。对轻度COPD患者，单用此类药物吸入即可。对中、重度患者，本类药物可与β-受体激动剂和茶碱类药物合用，多可收到协同效果。必要时还可酌情加激素制剂吸入。在防治方面，还强调戒烟和控制职业性或环境污染的作用。
(2000-01-25收稿), 百拇医药
单位：第三军医大学新桥医院全军呼吸内科研究所 重庆 400037
关键词：内科；诊治；更新
中国现代医学杂志001051 分类号 R56
现就急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、支气管哮喘(哮喘)和慢性阻塞性肺疾病(COPD)的概念更新及其诊治意义作一简述。
1 ARDS
以前多称为“成人呼吸窘迫综合征”，沿用了近30年。这一名词有一定误导作用，可使人产生“ARDS只发生于成年人”的错觉，不符合临床发病实际，也不能反映ARDS急性起病的特点。因此，1992年以来，国内外学者多主张采用急性呼吸窘迫综合征的命名，英文缩写仍为ARDS。并将ARDS定义为在多种原发疾患和诱因的作用下发生的急性呼吸衰竭，以顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为临床特征。脓毒症、多发伤，胃肠内容物吸入，肺挫伤，重症肺炎，急性胰腺炎和淹溺为ARDS最常见的原发疾患或诱因，其中特别强调脓毒症，认为其既是引起ARDS的首位高危因素，又是其病死率居高不下的主要原因。此外，近年来有人提出急性间质性肺炎(Acute interstitial pneurnonia,AIP)，用以描述原因未明、急性病程和预后极差的间质性肺炎，认为是与急性型特发性肺纤维化和原因未明的间质性肺疾病不同的、新的疾病概念。由于其病理上表现为弥漫性肺泡损伤(Diffuse alveolar danage,DAD)，临床上有急性呼吸困难、进行性低氧血症等特征，有人称之为“原因未明的ARDS”。值得进一步探讨。关于ARDS发病机理，现认为除某些致病因子(如误吸)直接损伤肺泡-毛细血管膜外，更多的是它们引发了全身过度的或失控性炎症反应(Exaggerated or uncontralled inflammatory response)，因而提出了全身性炎症反应综合征(Systemic inflammatory response syndrome,SIRS)的概念，把ARDS当成SIRS的一部分，是SIRS在肺部的表现。如果不能及时、有效地阻断SIRS的病程，将损害全身重要脏器的功能，形成多脏器功能障碍综合征(Multiple organ dysfunction syndrome,MODS)，甚或多脏器功能衰竭(MOF)，因而预后恶劣。
, 百拇医药
1997年，中华医学会呼吸和急诊学会共同主办了全国ARDS及急呼衰学术研讨会。会上多数专家建议使用下列ARDS诊断标准：有相应的原发病和诱因，急性起病；呼吸困难或窘迫；氧合障碍，即不论PEEP高低，PaO2/FiO2<26.7kPa。若PaO2/FiO2<40kPa，则为ARDS早期阶段——急性肺损伤(acute lung injury,ALI);后前位X线胸片示肺纹增多，边缘模糊，斑片状或大片密度增高的阴影等间质性或肺泡性病变；肺动脉楔压≤2.4kPa(18mmHg)，或无左心功能不全的临床证据。在治疗方面：强调治疗原发病，特别是防治感染的重要性；强调治疗效果以组织氧合改善来判断，而不以动脉血气改善为目标。因而主张用适度的PEEP，并提出了ARDS急性期液体管理原则；不用或少用胶体，晶体液量出为入，入略小于出。同时提出了允许性高碳酸血症的低潮气量(4～7ml/kg)通气和液体通气等新的通气模式，以避免加重肺损伤；皮质激素因能增加感染，不主张作为ARDS的常规治疗。但脂肪栓塞综合征和吸入性肺损伤例外；由于SIRS的广泛性和复杂性，现多主张从整体水平调控炎症反应。针对单一的炎症细胞和介质的治疗措施，效果多不理想。
, 百拇医药
2 哮喘
以往多强调哮喘是“在气道高反应状态下，由变应原或其它因素引起的广泛气道狭窄的疾病”。1994年在美国国立卫生院心肺血液研究所与世界卫生组织的共同努力下，17个国家的30多位专家组成的小组提出了著名的《全球哮喘防治创议》(Global Initiative for Asthma,GINA)。在GINA中，哮喘被重新定义为由肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞等多种细胞参与的慢性气道炎症；在易感患者此种炎症可引起广泛而多变的通气受限，以及气道对多种刺激因子的反应性增高；临床上表现为反复发作的喘息、气促、胸闷和(或)咳嗽等症状，可部分地自然缓解或经治疗缓解。由此可见，哮喘的生理学改变有三个特征：气流受限，但可经支气管舒张剂治疗而逆转；气道对各种刺激的高反应性；气流受限呈周期性或发作性。但这个定义最突出的变化，是强调哮喘的本质为气道的慢性炎症，或更确切地称为气道的慢性变态反应性炎症。气道炎症引起急性支气管收缩、管壁水肿、慢性粘液栓形成和气管壁的重塑，形成气道痉挛、狭窄甚或阻塞等哮喘病理基础。
, 百拇医药
因此，合理的治疗方案应包括适当的抗炎药物和支气管舒张剂。在抗炎药物中，首推糖皮质激素，包括发作期的全身用药与缓解期的局部吸入治疗。对中、重度哮喘和激素依赖型哮喘，应全身应用激素以终止其发作。对缓解期患者，吸入激素可降低气道高反应性，减少发作；对某些青年和儿童患者甚至可达到临床治愈的目的。
3 COPD
以前大多认为，凡在气道的慢性阻塞即为COPD，故COPD的概念包括慢性支气管炎(慢支)、肺气肿和支气管哮喘。1997年中华医学会呼吸系病学会组织制订了COPD的诊治规范(草案)，明确将COPD重新定义为具有气流阻塞特征的慢支和(或)肺气肿。并规定其气流阻塞进行性发展，可伴有气道高反应性，仅部分有可逆性。这就从概念上将气流阻塞具有明显可逆性的哮喘从COPD中除去；但若哮喘在疾病进程中发展为不可逆气流阻塞时，哮喘与慢支和(或)肺气肿重叠存在或难以鉴别时，亦可列入COPD范围。
由于将气流阻塞列为COPD的特征，故在诊断上强调肺功能检查。第一秒用力呼气容积(FEV1)、FEV1占预计值的百分比(FEV1%)、FEV1与肺活量(VC)之比(FEV1/VC)及其与用力肺活量(FVC)之比(FEV1/FVC)均是发现气流阻塞的良好指标，以FEV1/FVC为敏感，可作为COPD的早期诊断指标。根据FEV1%≥70%，50%～69%和≤50%，可将COPD分为轻、中、重三级。在治疗方面，除传统的抗菌、祛痰及氧疗等措施外，强调支气管扩张剂的吸入应用，其中首推抗胆碱能药物，如爱喘乐。因为COPD患者副交感张力高，且随年龄增大，气道β受体敏感性下降，而M受体仍保持较高敏感性，故此类药物疗效佳。尚未发现长期使用抗胆碱能药物吸入剂发生耐药及明显副作用。对轻度COPD患者，单用此类药物吸入即可。对中、重度患者，本类药物可与β-受体激动剂和茶碱类药物合用，多可收到协同效果。必要时还可酌情加激素制剂吸入。在防治方面，还强调戒烟和控制职业性或环境污染的作用。
(2000-01-25收稿), 百拇医药