脑瘫合并腰椎峡部裂及腰椎滑脱的手术治疗
作者：易斌 徐林 洪毅 俞兴 王兵 王业华
单位：100034北京医科大学人民医院骨神经科
关键词：脑性瘫痪；腰椎；椎管闭合不全；脊椎前移；脊神经根切断术
中华骨科杂志001008 【摘要】目的观察选择性脊神经后根切断术(selective posterior rhizotomy,SPR)结合经椎弓根内固定技术治疗合并椎弓峡部裂及腰椎滑脱脑瘫患者的疗效。方法1992年5月～1998年12月收治的18岁以上(含18岁)的96例脑瘫患者中，21例(21.88%)合并椎弓峡部裂及腰椎滑脱。所有患者在手术前后分别摄腰椎正侧位，双斜位及过伸、过屈位X线片。并行动力性测量X线片对比观察。结果术后疗效满意。随访1～7年，平均3.5年，仅有1例发生内固定断裂，其余均愈合良好。术后未出现严重的并发症。结论(1)脑瘫的异常运动姿态加重腰椎的负荷，从而导致较高的腰椎滑脱发生率,支持疲劳骨折的推论。而选择性脊神经后根切断术本身是由于采用限制性椎板切除，并不会对脊柱的稳定性产生太大的影响。(2)由于选择性脊神经后根切断术术后患者站立及行走姿态改善，作用于腰椎的应力相应减少，也为脊柱的稳定提供支持。(3)由于在同一切口施行两种手术，手术时间长，出血相对较多，应先行选择性脊神经后根切断术，然后再行经椎弓根内固定及植骨术。(4)因为脑瘫患者腰骶部动力机制的复杂性，所以选择经椎弓根内固定术这一坚强的脊柱内固定方式作为治疗腰椎滑脱的首选术式。
, http://www.100md.com
Treatment of cerebral palsy combined with spondylolysis and spondylolisthesis
YI Bin
(Orthopaedic Neurology Unit,People's Hospital,Beijing Medical University,Beijing 100034,China)
XU Lin
(Orthopaedic Neurology Unit,People's Hospital,Beijing Medical University,Beijing 100034,China)
HONG Yi,et al.
, 百拇医药
(Orthopaedic Neurology Unit,People's Hospital,Beijing Medical University,Beijing 100034,China)
【Abstract】 Objective To observe the effect of transpedicle internal fixation combined with selective posterior rhizotomy (SPR) for the treatment of cerebral palsy in adults with spondylolysis and spondylolisthesis. Methods From May 1992 to December 1998, 96 cases of adult cerebral palsy were treated with SPR. Among them, 21 (21.88% ) cases ( 13 males and 8 females at the average age of 21.71) were found combined with spondylolysis and spondylolisthesis. X- ray films involving dynamic measurements were performed pre- and postoperatively. At the SPR, transpedicle fixation was done for these 21 patients. Results At 3.5 years follow- up, the postoperative results were satisfactory. Except for one case with the fixation broken, there was no severe complication. Conclusion 1) The mechanism of spondylolysis and spondylolisthesis in these cerebral palsied patients is due to increased lumbosacral load that is caused by abnormal ambulatory feature. Limited laminectomy used in SPR could not significantly induce instability. 2) SPR can indirectly strengthen the stabilization because of the compensation of the ambulatory feature.3) SPR must be operated at first to prevent subdural adhesion. 4) Transpediclar fixation is the first choice because it is a strong and reliable method for the treatment of the complicated mechanism of cerebral palsied lumbosacral structure.
, 百拇医药
【Key words】 Cerebral palsy; Lumbar vertebrae; Spinal dysraphism; Spondylolisthesis; Rhizotomy
1978年Fasano等[1]首创选择性脊神经后根切断术(selectiveposteriorrhizotomy,SPR)治疗脑瘫肢体痉挛，取得了满意疗效。徐林等[2]从1991年首次报告选择性脊神经后根切断术以来，已在全国范围内普遍开展。有关这一手术的适应证与并发症等问题已有大量报道且得到共识，而合并脊柱畸形和脊柱不稳被认为是手术禁忌证。我们对合并腰椎滑脱的21例成年患者在实施选择性脊神经后根切断术的同时，采用经椎弓根内固定术治疗脊柱畸形，疗效满意。
材料与方法
1992年5月～1998年12月我科收治的96例18岁以上(含18岁)的脑瘫患者。其中男52例，女44例；年龄为18～37岁，平均21.74岁。肌张力按Ashworth[3]分级，为3～4级，平均为3.7级。常规术前检查中发现有21例患者(21.88%)合并椎弓峡部裂及腰椎滑脱。其中男13例，女8例；年龄18～32岁，平均21.71岁。其中四肢瘫型2例；截瘫型9例；偏瘫型6例；三肢瘫型3例；双重偏瘫型1例。单纯痉
, 百拇医药
挛型脑瘫17例；混合型脑瘫(痉挛合并轻到中度手足徐动)4例。肌张力为3～4级，平均3.2级。全部患者均能够独立行走。11例峡部裂发生在L4；4例发生在L5；有6例为L4，L5两节段峡部裂。16例滑脱为Ⅰ度，1例为Ⅱ度，4例尚未出现滑脱，但有明显的椎弓峡部裂。
所有患者术前均拍摄腰椎正侧位，双斜位及过伸、过屈位X线片。并行动力性测量X线片查L4-5及L5～S1间距。必要时进行腰椎CT及MRI检查，观察腰椎管情况。
在出现腰椎峡部裂及腰椎滑脱的患者中，仅有2例患者主诉活动后腰痛，不伴有下肢放射痛及间歇性跛行。
手术采用相应节段的腰部后正中切口。咬除相应节段的棘突，行限制性椎板切除。在有腰椎管狭窄的情况下，扩大椎板切除范围，并对侧隐窝狭窄的患者予以减压。先切开硬膜按常规步骤行选择性脊神经后根切断术,关闭硬膜后，定位椎弓根，“C”型臂X线机透视确定固定位置后，行经椎弓根脊柱内固定。内固定器材采用Steffee内固定系统的19例，Sofamor公司Dyna-Lok内固定系统的2例。髂骨取骨，横突间及椎板植骨。术中观察出血情况，与单纯行SPR的患者进行对比。
, 百拇医药
观察两组患者术后肢体感觉、运动、肌张力、大小便功能等SPR及腰椎手术术后并发症。
术后卧床1个月，在床上锻炼下肢肌力。术后2个月在支具外固定下进行康复训练。支具固定至植骨融合。
术后3d、1个月、6个月及1年摄X线片复查。包括腰椎正侧位,动力性测量X线片,腰椎过伸、过屈位及双斜位，并与术前X线片进行比较。
结果
一、术后肌张力测定
96例患者肌张力为1～3级，平均为1.31级，合并峡部裂的患者平均为1.12级。下肢关节被动及主动活动度有明显改善。康复训练半年后，下肢运动功能及姿势有明显改善。21例腰椎峡部裂患者术后复位满意，18例患者完全复位，3例患者未能完全复位，但未超过Ⅰ度。
, 百拇医药 二、术后随访
随访时间1～7年，平均3.5年。21例患者中仅1例于术后1年发现内固定断裂，X线检查发现植骨融合不佳，腰椎仍存在不稳定现象。再次手术取出断裂的固定器后并经前路放置椎间融合器,复查未发现再滑脱及脊柱不稳现象。
三、腰椎稳定性
75例未出现峡部裂患者术后未发现明显腰椎不稳(表1)，说明SPR对腰椎的稳定性无明显影响。
表1无腰椎峡部裂患者手术前后动力性测量X线片比较(
±s,mm)
位 移
术前
术后
, 百拇医药
P值
L4-5 位移
1.24±0.83
1.40±0.90
> 0.05
L5-S1位移
1.43±0.79
1.83±1.11
> 0.05
四、植骨融合率
术后1年随访时通过拍摄的腰椎正侧位、双斜位X线片对椎板及横突间植骨进行观察。发现有13例(61.90%)获得良好愈合。1例发生内固定断裂者，植骨未融合。
, 百拇医药
五、手术后并发症
手术后近期并发症,两组患者无明显差异，随访时均未发现严重并发症。对比观察两组患者的术后并发症，包括肢体麻木、尿潴留、尿失禁、脑脊液漏、术后顽固性疼痛、肌肉萎缩和伤口感染等。SPR加内固定组(合并腰椎峡部裂、腰椎滑脱)术后有2例出现肢体麻木，分别在术后2周及6周消失；有2例出现尿潴留，分别在术后9d、15d消失。单纯行SPR组(不合并腰椎峡部裂、腰椎滑脱)术后有13例出现肢体麻木，术后2～11周消失；2例出现尿潴留，分别在术后3d、12d消失；1例术后出现脑脊液漏，经加压包扎后好转。
六、出血量
合并腰椎峡部裂及腰椎滑脱的患者行SPR加内固定组术中出血量为(542.86±313.96)ml，与单纯行SPR组的出血量(161.33±91.74)ml相比，差异有非常显著性意义(P<0.01)
讨论
, http://www.100md.com
合并峡部裂腰椎滑脱脑瘫患者的外科治疗由于其机制的复杂性，治疗非常困难。现将有关脑瘫患者发生腰椎峡部裂及腰椎滑脱的病因、机制以及治疗方法进行讨论。
一、脑瘫患者发生腰椎峡部裂及腰椎滑脱的病因
腰椎峡部裂及腰椎滑脱在下背部疼痛患者中的发生率为5%～10%[4]。Takada等[5]报告35例成年手足徐动的脑瘫患者，其中17例合并峡部裂，发生率为48.6%。Rosenberg等[6]报告不具备行走能力的脑瘫患者腰椎滑脱的发生率很低。而具备行走能力的本组病例中发生率为21.88%。我们认为，直立行走后姿势和步态的异常是腰椎滑脱的病因。
分析本组患者的特点:(1)肌张力3～4级；(2)具备站立及行走能力；(3)由于肢体痉挛造成步态异常。主要表现为以L4，L5为中心的摆动步态；(4)手足徐动的患者形成以L4，L5为中心的扭动。以上原因形成L4，L5处的应力集中，从而导致疲劳骨折，出现腰椎滑脱。符合应力骨折的推论。
, 百拇医药
二、脑瘫合并腰椎峡部裂及腰椎滑脱治疗具有一定的复杂性
由于步态的异常，发生腰椎峡部裂及腰椎滑脱后以单纯脊柱外科的固定手段难以达到治疗的目的。Takahashi等[7]在1993年报告1例合并腰椎滑脱的成年脑瘫患者，虽采用前后路联合固定植骨融合手术治疗，但患者仍在下地行走两周后，发生内固定螺钉断裂。说明在脑瘫的病理状态下，治疗腰椎滑脱具有一定的复杂性。另外，由于异常的运动姿态，在使腰椎产生失稳的同时，也使椎板及横突间植骨不易融合。如果不针对脑瘫的肢体痉挛进行处理，手术后内固定断裂等并发症必然增多。本组病例中，手术后内固定仅1例断裂，说明SPR使脑瘫患者行走姿态改善，腰椎异常应力减少，内固定的作用相对增强。
三、SPR对脊柱的稳定性不会产生严重影响
本组病例中，术前没有腰椎峡部裂及腰椎滑脱的患者，术后复查未发现脊柱不稳的问题,而在合并峡部裂及腰椎滑脱的患者中，术后仅有1例出现内固定断裂,与不合并脑瘫患者的脊柱内固定折断率相似。我们认为:SPR由于采用限制性椎板切除，不会对脊柱的稳定性产生很大的影响，这一点本文已经证明。而SPR术后，由于患者的站立及行走姿态改善，使作用于腰椎的应力相对减小，有利于脊柱的稳定。
, 百拇医药
以往一直认为合并严重脊柱畸形为SPR的禁忌证[8],迄今为止，尚未有SPR与脊柱内固定手术同时进行的报道。我们认为:SPR与经椎弓根内固定术均为脊柱后路手术，在术前有充分准备的前提下，可以同时进行以取得既解除肢体痉挛又能够稳定脊柱的效果。而在此情况下，经椎弓根脊柱内固定术就必然成为首选。但由于手术时间长，出血较多，为避免血液流入硬膜内造成蛛网膜下腔粘连，应先行SPR，而后再行脊柱内固定术。
综上所述，SPR与经椎弓根脊柱内固定术的结合，为合并腰椎峡部裂及腰椎滑脱这一复杂的病例提供了较合理的治疗方式。但由于手术难度大，出血多，条件要求高。建议该手术只能在有条件的医院施行。另外我们提示，在开展脑瘫SPR时，术前检查应尽量详细，及时发现问题，才能在准备充分的情况下，正确处理。
参考文献
1，Fasano VA,Broggi G,Barolat- Romana G,et al. Surgical treatment of spasticity in cerebral palsy. Childs Brain, 1978,4:289- 305.
, http://www.100md.com
2，徐林，崔寿昌，赵利，等.高选择性脊神经后根切断术14例报告.中华显微外科杂志,1991，14:193-195.
3，Ashworth B. Preliminary trial of carisoprodol in multiple sclerosis. Practitioner,1964, 192:540- 542.
4，郭世绂,主编.临床骨科解剖学.第1版.天津:天津科学出版社,1988.147-155.
5，Takada S, Katayama S, Kurose Y, et al, The incidence of spondylolysis in cerebral palsy patients (children and adults). Cent Jpn Orthop Traumat, 1985,28:476- 478.
, http://www.100md.com
6，Rosenberg NJ, Bargar WL, Friedman B. The incidence of spondylolysis and spondylolisthesis in nonambulatory patients. Spine,1981,6:35- 38.
7，Takahashi K, Yamagata M, Murakami M, et al. Surgical treatment of a patient with spondylolytic spondylolisthesis associated with cerebral palsy:a case report. Spine, 1993,18:310- 311.
8，徐林.关于开展脑瘫SPR的若干问题.中国矫形外科杂志，1995，2:141-142.
(收稿日期:1999-11-24), 百拇医药
单位：100034北京医科大学人民医院骨神经科
关键词：脑性瘫痪；腰椎；椎管闭合不全；脊椎前移；脊神经根切断术
中华骨科杂志001008 【摘要】目的观察选择性脊神经后根切断术(selective posterior rhizotomy,SPR)结合经椎弓根内固定技术治疗合并椎弓峡部裂及腰椎滑脱脑瘫患者的疗效。方法1992年5月～1998年12月收治的18岁以上(含18岁)的96例脑瘫患者中，21例(21.88%)合并椎弓峡部裂及腰椎滑脱。所有患者在手术前后分别摄腰椎正侧位，双斜位及过伸、过屈位X线片。并行动力性测量X线片对比观察。结果术后疗效满意。随访1～7年，平均3.5年，仅有1例发生内固定断裂，其余均愈合良好。术后未出现严重的并发症。结论(1)脑瘫的异常运动姿态加重腰椎的负荷，从而导致较高的腰椎滑脱发生率,支持疲劳骨折的推论。而选择性脊神经后根切断术本身是由于采用限制性椎板切除，并不会对脊柱的稳定性产生太大的影响。(2)由于选择性脊神经后根切断术术后患者站立及行走姿态改善，作用于腰椎的应力相应减少，也为脊柱的稳定提供支持。(3)由于在同一切口施行两种手术，手术时间长，出血相对较多，应先行选择性脊神经后根切断术，然后再行经椎弓根内固定及植骨术。(4)因为脑瘫患者腰骶部动力机制的复杂性，所以选择经椎弓根内固定术这一坚强的脊柱内固定方式作为治疗腰椎滑脱的首选术式。
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Treatment of cerebral palsy combined with spondylolysis and spondylolisthesis
YI Bin
(Orthopaedic Neurology Unit,People's Hospital,Beijing Medical University,Beijing 100034,China)
XU Lin
(Orthopaedic Neurology Unit,People's Hospital,Beijing Medical University,Beijing 100034,China)
HONG Yi,et al.
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(Orthopaedic Neurology Unit,People's Hospital,Beijing Medical University,Beijing 100034,China)
【Abstract】 Objective To observe the effect of transpedicle internal fixation combined with selective posterior rhizotomy (SPR) for the treatment of cerebral palsy in adults with spondylolysis and spondylolisthesis. Methods From May 1992 to December 1998, 96 cases of adult cerebral palsy were treated with SPR. Among them, 21 (21.88% ) cases ( 13 males and 8 females at the average age of 21.71) were found combined with spondylolysis and spondylolisthesis. X- ray films involving dynamic measurements were performed pre- and postoperatively. At the SPR, transpedicle fixation was done for these 21 patients. Results At 3.5 years follow- up, the postoperative results were satisfactory. Except for one case with the fixation broken, there was no severe complication. Conclusion 1) The mechanism of spondylolysis and spondylolisthesis in these cerebral palsied patients is due to increased lumbosacral load that is caused by abnormal ambulatory feature. Limited laminectomy used in SPR could not significantly induce instability. 2) SPR can indirectly strengthen the stabilization because of the compensation of the ambulatory feature.3) SPR must be operated at first to prevent subdural adhesion. 4) Transpediclar fixation is the first choice because it is a strong and reliable method for the treatment of the complicated mechanism of cerebral palsied lumbosacral structure.
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【Key words】 Cerebral palsy; Lumbar vertebrae; Spinal dysraphism; Spondylolisthesis; Rhizotomy
1978年Fasano等[1]首创选择性脊神经后根切断术(selectiveposteriorrhizotomy,SPR)治疗脑瘫肢体痉挛，取得了满意疗效。徐林等[2]从1991年首次报告选择性脊神经后根切断术以来，已在全国范围内普遍开展。有关这一手术的适应证与并发症等问题已有大量报道且得到共识，而合并脊柱畸形和脊柱不稳被认为是手术禁忌证。我们对合并腰椎滑脱的21例成年患者在实施选择性脊神经后根切断术的同时，采用经椎弓根内固定术治疗脊柱畸形，疗效满意。
材料与方法
1992年5月～1998年12月我科收治的96例18岁以上(含18岁)的脑瘫患者。其中男52例，女44例；年龄为18～37岁，平均21.74岁。肌张力按Ashworth[3]分级，为3～4级，平均为3.7级。常规术前检查中发现有21例患者(21.88%)合并椎弓峡部裂及腰椎滑脱。其中男13例，女8例；年龄18～32岁，平均21.71岁。其中四肢瘫型2例；截瘫型9例；偏瘫型6例；三肢瘫型3例；双重偏瘫型1例。单纯痉
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挛型脑瘫17例；混合型脑瘫(痉挛合并轻到中度手足徐动)4例。肌张力为3～4级，平均3.2级。全部患者均能够独立行走。11例峡部裂发生在L4；4例发生在L5；有6例为L4，L5两节段峡部裂。16例滑脱为Ⅰ度，1例为Ⅱ度，4例尚未出现滑脱，但有明显的椎弓峡部裂。
所有患者术前均拍摄腰椎正侧位，双斜位及过伸、过屈位X线片。并行动力性测量X线片查L4-5及L5～S1间距。必要时进行腰椎CT及MRI检查，观察腰椎管情况。
在出现腰椎峡部裂及腰椎滑脱的患者中，仅有2例患者主诉活动后腰痛，不伴有下肢放射痛及间歇性跛行。
手术采用相应节段的腰部后正中切口。咬除相应节段的棘突，行限制性椎板切除。在有腰椎管狭窄的情况下，扩大椎板切除范围，并对侧隐窝狭窄的患者予以减压。先切开硬膜按常规步骤行选择性脊神经后根切断术,关闭硬膜后，定位椎弓根，“C”型臂X线机透视确定固定位置后，行经椎弓根脊柱内固定。内固定器材采用Steffee内固定系统的19例，Sofamor公司Dyna-Lok内固定系统的2例。髂骨取骨，横突间及椎板植骨。术中观察出血情况，与单纯行SPR的患者进行对比。
, 百拇医药
观察两组患者术后肢体感觉、运动、肌张力、大小便功能等SPR及腰椎手术术后并发症。
术后卧床1个月，在床上锻炼下肢肌力。术后2个月在支具外固定下进行康复训练。支具固定至植骨融合。
术后3d、1个月、6个月及1年摄X线片复查。包括腰椎正侧位,动力性测量X线片,腰椎过伸、过屈位及双斜位，并与术前X线片进行比较。
结果
一、术后肌张力测定
96例患者肌张力为1～3级，平均为1.31级，合并峡部裂的患者平均为1.12级。下肢关节被动及主动活动度有明显改善。康复训练半年后，下肢运动功能及姿势有明显改善。21例腰椎峡部裂患者术后复位满意，18例患者完全复位，3例患者未能完全复位，但未超过Ⅰ度。
, 百拇医药 二、术后随访
随访时间1～7年，平均3.5年。21例患者中仅1例于术后1年发现内固定断裂，X线检查发现植骨融合不佳，腰椎仍存在不稳定现象。再次手术取出断裂的固定器后并经前路放置椎间融合器,复查未发现再滑脱及脊柱不稳现象。
三、腰椎稳定性
75例未出现峡部裂患者术后未发现明显腰椎不稳(表1)，说明SPR对腰椎的稳定性无明显影响。
表1无腰椎峡部裂患者手术前后动力性测量X线片比较(
±s,mm)位 移
术前
术后
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P值
L4-5 位移
1.24±0.83
1.40±0.90
> 0.05
L5-S1位移
1.43±0.79
1.83±1.11
> 0.05
四、植骨融合率
术后1年随访时通过拍摄的腰椎正侧位、双斜位X线片对椎板及横突间植骨进行观察。发现有13例(61.90%)获得良好愈合。1例发生内固定断裂者，植骨未融合。
, 百拇医药
五、手术后并发症
手术后近期并发症,两组患者无明显差异，随访时均未发现严重并发症。对比观察两组患者的术后并发症，包括肢体麻木、尿潴留、尿失禁、脑脊液漏、术后顽固性疼痛、肌肉萎缩和伤口感染等。SPR加内固定组(合并腰椎峡部裂、腰椎滑脱)术后有2例出现肢体麻木，分别在术后2周及6周消失；有2例出现尿潴留，分别在术后9d、15d消失。单纯行SPR组(不合并腰椎峡部裂、腰椎滑脱)术后有13例出现肢体麻木，术后2～11周消失；2例出现尿潴留，分别在术后3d、12d消失；1例术后出现脑脊液漏，经加压包扎后好转。
六、出血量
合并腰椎峡部裂及腰椎滑脱的患者行SPR加内固定组术中出血量为(542.86±313.96)ml，与单纯行SPR组的出血量(161.33±91.74)ml相比，差异有非常显著性意义(P<0.01)
讨论
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合并峡部裂腰椎滑脱脑瘫患者的外科治疗由于其机制的复杂性，治疗非常困难。现将有关脑瘫患者发生腰椎峡部裂及腰椎滑脱的病因、机制以及治疗方法进行讨论。
一、脑瘫患者发生腰椎峡部裂及腰椎滑脱的病因
腰椎峡部裂及腰椎滑脱在下背部疼痛患者中的发生率为5%～10%[4]。Takada等[5]报告35例成年手足徐动的脑瘫患者，其中17例合并峡部裂，发生率为48.6%。Rosenberg等[6]报告不具备行走能力的脑瘫患者腰椎滑脱的发生率很低。而具备行走能力的本组病例中发生率为21.88%。我们认为，直立行走后姿势和步态的异常是腰椎滑脱的病因。
分析本组患者的特点:(1)肌张力3～4级；(2)具备站立及行走能力；(3)由于肢体痉挛造成步态异常。主要表现为以L4，L5为中心的摆动步态；(4)手足徐动的患者形成以L4，L5为中心的扭动。以上原因形成L4，L5处的应力集中，从而导致疲劳骨折，出现腰椎滑脱。符合应力骨折的推论。
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二、脑瘫合并腰椎峡部裂及腰椎滑脱治疗具有一定的复杂性
由于步态的异常，发生腰椎峡部裂及腰椎滑脱后以单纯脊柱外科的固定手段难以达到治疗的目的。Takahashi等[7]在1993年报告1例合并腰椎滑脱的成年脑瘫患者，虽采用前后路联合固定植骨融合手术治疗，但患者仍在下地行走两周后，发生内固定螺钉断裂。说明在脑瘫的病理状态下，治疗腰椎滑脱具有一定的复杂性。另外，由于异常的运动姿态，在使腰椎产生失稳的同时，也使椎板及横突间植骨不易融合。如果不针对脑瘫的肢体痉挛进行处理，手术后内固定断裂等并发症必然增多。本组病例中，手术后内固定仅1例断裂，说明SPR使脑瘫患者行走姿态改善，腰椎异常应力减少，内固定的作用相对增强。
三、SPR对脊柱的稳定性不会产生严重影响
本组病例中，术前没有腰椎峡部裂及腰椎滑脱的患者，术后复查未发现脊柱不稳的问题,而在合并峡部裂及腰椎滑脱的患者中，术后仅有1例出现内固定断裂,与不合并脑瘫患者的脊柱内固定折断率相似。我们认为:SPR由于采用限制性椎板切除，不会对脊柱的稳定性产生很大的影响，这一点本文已经证明。而SPR术后，由于患者的站立及行走姿态改善，使作用于腰椎的应力相对减小，有利于脊柱的稳定。
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以往一直认为合并严重脊柱畸形为SPR的禁忌证[8],迄今为止，尚未有SPR与脊柱内固定手术同时进行的报道。我们认为:SPR与经椎弓根内固定术均为脊柱后路手术，在术前有充分准备的前提下，可以同时进行以取得既解除肢体痉挛又能够稳定脊柱的效果。而在此情况下，经椎弓根脊柱内固定术就必然成为首选。但由于手术时间长，出血较多，为避免血液流入硬膜内造成蛛网膜下腔粘连，应先行SPR，而后再行脊柱内固定术。
综上所述，SPR与经椎弓根脊柱内固定术的结合，为合并腰椎峡部裂及腰椎滑脱这一复杂的病例提供了较合理的治疗方式。但由于手术难度大，出血多，条件要求高。建议该手术只能在有条件的医院施行。另外我们提示，在开展脑瘫SPR时，术前检查应尽量详细，及时发现问题，才能在准备充分的情况下，正确处理。
参考文献
1，Fasano VA,Broggi G,Barolat- Romana G,et al. Surgical treatment of spasticity in cerebral palsy. Childs Brain, 1978,4:289- 305.
, http://www.100md.com
2，徐林，崔寿昌，赵利，等.高选择性脊神经后根切断术14例报告.中华显微外科杂志,1991，14:193-195.
3，Ashworth B. Preliminary trial of carisoprodol in multiple sclerosis. Practitioner,1964, 192:540- 542.
4，郭世绂,主编.临床骨科解剖学.第1版.天津:天津科学出版社,1988.147-155.
5，Takada S, Katayama S, Kurose Y, et al, The incidence of spondylolysis in cerebral palsy patients (children and adults). Cent Jpn Orthop Traumat, 1985,28:476- 478.
, http://www.100md.com
6，Rosenberg NJ, Bargar WL, Friedman B. The incidence of spondylolysis and spondylolisthesis in nonambulatory patients. Spine,1981,6:35- 38.
7，Takahashi K, Yamagata M, Murakami M, et al. Surgical treatment of a patient with spondylolytic spondylolisthesis associated with cerebral palsy:a case report. Spine, 1993,18:310- 311.
8，徐林.关于开展脑瘫SPR的若干问题.中国矫形外科杂志，1995，2:141-142.
(收稿日期:1999-11-24), 百拇医药