锁骨下水平副神经切断移位修复肩胛上神经的临床观察
作者：王树锋 张高孟 顾玉东 张丽银 赵新
单位：200040上海医科大学华山医院手外科
关键词：臂丛；创伤和损伤；副神经；神经移植
中华骨科杂志001005 【摘要】目的观察在锁骨下水平切断副神经、移位修复肩胛上神经,恢复臂丛损伤患者肩外展功能的临床效果及对斜方肌功能的影响。方法在锁骨下副神经内外侧分支入肌处切断副神经，移位到肩胛上神经49例,术后2～4年随访肩外展功能，其中20例来院随访的患者又进行了术后斜方肌肌力及电生理检查。结果副神经移位修复肩胛上神经，恢复臂丛损伤患者肩外展功能，其肩外展角度平均61°，副神经移位后对斜方肌下部功能影响明显，对中、上部无明显影响。结论在锁骨下水平切断副神经、移位修复肩胛上神经后，其肩外展功能恢复良好,且对斜方肌上、中部功能无明显影响。
A clinical study of spinal accessory nerve transfer for the repair of suprascapular nerve to restore the impaired abduction function of the shoulder following avulsion injury of the brachial plexus
, http://www.100md.com
WANG Shufeng
(Department of Hand Surgery， Huashan Hospital, Shanghai Medical University， Shanghai 200040, China)
ZHANG Gaomeng
(Department of Hand Surgery， Huashan Hospital, Shanghai Medical University， Shanghai 200040, China)
GU Yudong, et al.
(Department of Hand Surgery， Huashan Hospital, Shanghai Medical University， Shanghai 200040, China)
, 百拇医药
【Abstract】 Objective To observe the results of restoration of shoulder abduction by spinal accessory nerve transfer which was sectioned infraclavicularly to repair the suprascapular nerve in avulsed brachial plexus injury. Methods The donor nerve of accessory nerve was sectioned at the level of medial and lateral muscular branch entering the trapezius; the proximal segment was used for the transfer to repair the suprascapular nerve. The function of shoulder abduction was followed- up for 2- 4 years in 49 patients with avulsed brachial plexus injury, the function of the trapezius after operation was also measured by physical check up and electrophysiological detection in 20 patients. Results The average range of the shoulder abduction was 61° , the muscle strength of the trapezius was unaffected on the upper and middle parts except the lower parts after the operation. Conclusion The shoulder function of the patients with brachial plexus injury recovered satisfactorily after transfer of the accessory nerve sectioned infraclavicularly to repair the suprascapular nerve; the muscle strength of the trapezius was unaffected on its upper and middle portion.
, 百拇医药
【Key words】 Brachial plexus; Wounds and injuries; Accessory nerve; Nerve transfer
臂丛撕脱伤临床上比较常见，多需首先重建肩外展及屈肘功能。一个稳定并有一定活动度的肩关节对前臂及上臂功能发挥具有重要的作用。目前，多用副神经移位修复肩胛上神经恢复肩外展功能。但我们发现传统的副神经移位后，一部分患者的斜方肌功能丧失明显，还有部分患者肩外展功能不佳或无效。为此，我们在对副神经解剖学研究的基础上，设计了在锁骨下水平切断副神经，移位到肩胛上神经的改良术式，经术后随访，效果比较满意。
资料与方法
一、解剖学研究
8具福尔马林液固定及28具新鲜成人尸体标本，共计72侧，在放大镜下进行显微解剖。胸锁乳突肌的神经支配:副神经自颈静脉孔穿出后，斜向外下方走行，47.1%副神经穿胸锁乳突肌，52.9%位于其深面。在胸锁乳突肌后缘穿出点距乳突(5.4±0.6)cm,副神经发出2～4支支配胸锁乳突肌。C2或C2、C3神经袢发出1～3支到胸锁乳突肌。斜方肌的神经支配：在锁骨水平以上副神经发出3～4支到斜方肌。在锁骨上缘下及深面分别为(1.1±0.5)cm，(3.4±0.6)cm处，副神经主干分为外径接近的内、外支进入斜方肌。在锁骨上C2～C4除发出1～3支加入到副神经主干外，尚有20.8%还同时发出1～2支直接进入到斜方肌。在锁骨上缘水平以下(1.5±0.4)cm处，95.8%的C3、C4分支穿过斜方肌前脂肪垫以1～2支加入副神经主干，其中13.9%(10/72)
, 百拇医药
还发出1支直接进入斜方肌；4.2%(3/72)以1支直接进入到斜方肌(图1)。取20侧在锁骨深面汇入到副神经或直接进入到斜方肌的C3、C4神经分支及副神经主干的新鲜标本，进行乙酰胆碱酯酶染色。上述颈丛分支的有髓神经纤维染色均呈阴性，副神经主干大部分有髓纤维呈阳性。副神经在胸锁乳突肌后缘处运动神经纤维计数(1966.5±236)根，在内外分支处为(1316±152)根。
二、临床资料
臂丛损伤患者49例，男41例，女8例。全臂丛撕脱伤21例，上干完全损伤28例。左侧33例，右侧16例。致伤原因以交通事故为最多，占34例，机器皮带卷伤12例，重物砸伤3例。受伤至手术时间1～9个月，平均3.5个月。致伤年龄8～49岁，平均27岁。术前斜方肌肌力，2级3例，3级8例，4～5级38例。重建肩外展手术严格按下述方法进行。术后随访2～4年，平均2年6个月，观察肩外展功能恢复情况。其中29例得到了信访，20例来院随访。对20例来院随访的患者，还同时进行斜方肌上、中、下部肌力及肌电检查。
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三、手术方法
仰卧位，肩背部垫高，全麻下在患侧锁骨上两横指处从胸锁乳突肌外缘向外做6～8cm长横切口，逐层深入，显露臂丛神经。在上干外侧缘找到肩胛上神经，于上干起点处切断。在斜方肌的深面肌筋膜下，仔细寻找副神经主干，并向远端、锁骨深部追踪游离至内外侧分支入肌处切断。然后将副神经近侧断端与肩胛上神经在手术显微镜下用9-0无损伤线吻合。
结果
20例来院随访患者术前、术后斜方肌肌力及诱发动作电位波幅值变化见表1、2。由表1可见术后斜方肌上、中部肌力改变不大，差异无显著性意义(P>0.05)，而下部肌力有显著降低，差异有非常显著性意义(P0.05)，而斜方肌下部诱发动作电位波幅显著减低，差异有非常显著性意义(P>0.01)。
表1斜方肌术前、术后肌力变化(例)
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部位 n 术前肌力(级) 术后肌力(级) 4～5 3 2 0～1 4～5 3 2 0～1 上部 20 16 3 1 0 14 4 2 0 中部 20 16 3 1 0 13 4 3 0 下部 20 16 3 1 0 2 3 6 9 表2术前、术后斜方肌上、中、下部诱发动作电位波幅值变化(
± s,mV)
部位 n 波幅值 P值 术前 术后 上部 20 11.70±5.30 10.50±4.50 >0.05 中部 20 17.04±4.67 13.08±4.18 >0.05 下部 20 9.10±4.55 2.13±4.40 <0.01 49例臂丛损伤患者肩外展功能恢复与臂丛损伤类型及术前斜方肌功能的关系见表3、4。从表3分析可见:全臂丛撕脱伤与上干损伤其肩外展角度恢复差异有非常显著性意义(P<0.01),上干型损伤较全臂丛损伤术后肩外展功能恢复好。从表4分析可见:术前斜方肌功能状况与术后肩外展功能恢复有明显关系，术前斜方肌功能好，其术后肩外展功能恢复好，反之则差。
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表3臂丛损伤类型与术后肩外展功能恢复的关系
损伤类型 n 年龄(岁) 伤后至手术时间(月) 随访时间(月) 肩外展角度 全臂丛 21 29 3.8 31 53° 上干损伤 28 26 3.6 29 69° 平均 - 27 3.7 30 61° 表4术前斜方肌功能状况与术后肩外展功能恢复的关系(例)
斜方肌肌力(级) n 0°～29° 30°～59° 60°～89° ≥ 90° 4～5 38 4 10 18 6 3 8 3 4 1 - 2 3 3 - - - 讨论
一、修复肩胛上神经恢复肩外展功能的重要性
臂丛撕脱伤目前主要的治疗方法是多组神经移位。Kotani等[1]首先报告，采用副神经移位修复肌皮神经以恢复患者屈肘功能。我们常用膈神经移位到肌皮神经恢复屈肘功能。最初肩外展功能的重建多用副神经移位到腋神经，但效果不理想，随后改为副神经移位到肩胛上神经[2]。从肩关节运动的生物力学机制分析，肩关节的外展功能需要多组肌肉的协同运动，包括外旋及稳定肩胛骨的肌肉(斜方肌上部、提肩胛肌、前锯肌、胸小肌)，稳定盂肱关节的肌肉(胸大肌、肩胛下肌、大圆肌)及盂肱关节外展、外旋的肌肉(冈上肌、冈下肌、三角肌)。肩关节外展动作的开始必须首先由冈上、下肌收缩启动，而单纯神经移位到腋神经恢复三角肌功能，主要起了稳定肩关节的作用。同时因为腋神经是混合神经又需神经移植，不仅神经再生时间长，而且一部分再生的运动神经纤维要长入感觉神经束中去，神经的再生质量受到影响，加之肩关节外展启动肌冈上、下肌未修复，因而影响其疗效，其肩关节的外展角度多小于20°[3]；而副神经移位到肩胛上神经距离近，可直接缝合，不必做神经移植，同时由于冈上、下肌是肩关节外展启动肌，因而术后肩关节外展功能的恢复比单纯修复腋神经好。
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图1斜方肌及胸锁乳突肌的神经支配模式图
二、锁骨下水平切断副神经移位的临床意义
目前的文献报道，仅注意到用副神经移位治疗臂丛损伤的效果，斜方肌的耸肩功能可由肩胛提肌代偿，忽略了副神经在不同部位切断对斜方肌功能的影响，尤其是移位到肩胛上神经时，对肩外展功能的影响。在肩外展启动时，肩胛骨的外旋也起着较重要的作用。肩关节的外展1/3是通过肩胛骨的外旋，2/3是盂肱关节外展而实现[4]。保留斜方肌的上、中部功能，对保持肩胛骨的位置、肩部外观及肩胛骨的外旋功能有重要作用。1990年我们曾报告过副神经移位修复肩胛上神经，恢复臂丛损伤患者的肩外展功能。其中介绍两种切取副神经的方法即从胸锁乳突肌中点上方1cm的副神经上端寻找法及平锁骨上两横指的副神经下端寻找法[5]。前者由近向远游离副神经，后者由远向近游离副神经，并在锁骨上两横指处切断，但术后发现一部分患者斜方肌功能丧失明显。此后我们对副神经的切断部位做了改进，由锁骨上两横指找到副神经后继续向远端游离，在锁骨下水平，见到副神经内、外侧分支入肌处切断，由于保留了其锁骨上分支，即保留了斜方肌上中部功能。通过本组副神经移位后斜方肌电生理及肌力检查证实:在锁骨下水平切断副神经，术后对斜方肌功能的影响主要是其下部，90%斜方肌上、中部仍保持3级以上肌力。同时副神经内、外侧分支入肌处的运动神经纤维数目约为1300根，仍可作为有效的动力神经源用来修复肩胛上神经。因此，锁骨下水平副神经切断移位修复肩胛上神经有利于肩外展功能恢复。本组术后肩外展功能达61°，优于Chuang等[3]报告的45°。
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三、术前斜方肌肌力与术后肩外展功能恢复的关系
从表2分析可见，术后肩外展功能恢复与术前斜方肌功能状况有明显关系。术前斜方肌肌力4～5级者，术后肩外展功能恢复明显好于肌力3级或3级以下者，这是因为斜方肌的功能好坏直接反映了副神经的功能状况。众所周知，部分臂丛损伤患者也往往合并副神经不同程度的损伤，损伤程度轻的副神经移位后，其神经再生质量必然优于损伤程度重的副神经。对于术前斜方肌肌力低于3级者，若有其他神经可供移位，应放弃副神经移位术。
四、臂丛损伤的类型与术后肩外展功能恢复的关系
肩外展不仅要求有正常神经支配的好的动力肌，而且需要肩胛骨的稳定及外旋共同配合。从随访结果可见，全臂丛损伤患者术后肩外展功能的恢复不如上干损伤的患者，前者肩外展角度平均仅为53°，而后者平均69°。我们认为这与全臂丛损伤患者肩周围肌肉麻痹、肩胛骨稳定性破坏及肩外展初始阶段肩胛骨不能主动外旋有关。加之全臂丛损伤的治疗复杂，有时需要几次手术，术后制动时间较长，肩周围肌肉麻痹、挛缩，肩关节被动外展受限，从而使术后肩外展功能恢复效果差；而上干损伤时肩周围仅部分肌肉麻痹，因此肩外展功能恢复较好。
, 百拇医药
五、避免将颈丛神经误认为副神经而影响移位后的疗效
从解剖学中观察到在锁骨后加入到副神经主干或直接进入到斜方肌的C3、C4神经分支虽较粗，但酶组织化学研究表明是感觉纤维，因此不可将其误认为是副神经。副神经行程一般较长且紧靠于斜方肌深面的肌筋膜下，在锁骨上找到副神经可向锁骨后一直游离到内外侧分支入肌处，当血管钳碰到该神经时，斜方肌有收缩。而加入到副神经主干或直接进入到斜方肌的颈丛神经分支在机械刺激时无反应，且走行方向与副神经也不一致。注意到这些特点一般不难鉴别。误将颈丛神经感觉支当作副神经进行移位，可能是造成术后肩外展功能无恢复的原因之一。
基金项目:上海市科委课题(974119031)
参考文献
1，Kotani PT,Matsuda H,Suzuki T.Trial surgical procedure of nerve transfer to avulsive injuries of the plexus brachialis.Excerpta Medica，1972,291:348-349.
, 百拇医药
2，顾玉东,主编.臂丛神经损伤与疾病的诊治.第1版.上海:上海医科大学出版社,1992.35-38.
3，Chuang CC，Lee GW，Hashem F.Restoration of shoulder abduction by nerve transfer in avulsed branchial plexus injury:evaluation of 99patients with various nerve transfers.Plast Reconstr Surg,1997，96:122-128.
4，高士濂,主编.人体解剖学图谱·四肢分册(上肢).第1版.上海:上海科学技术出版社,1978.96-97.
5，赵家骜，顾玉东，张高孟，等.副神经移位治疗臂丛根性撕脱伤.中华骨科杂志，1990，10:246-248.
(收稿日期:2000-03-31), 百拇医药
单位：200040上海医科大学华山医院手外科
关键词：臂丛；创伤和损伤；副神经；神经移植
中华骨科杂志001005 【摘要】目的观察在锁骨下水平切断副神经、移位修复肩胛上神经,恢复臂丛损伤患者肩外展功能的临床效果及对斜方肌功能的影响。方法在锁骨下副神经内外侧分支入肌处切断副神经，移位到肩胛上神经49例,术后2～4年随访肩外展功能，其中20例来院随访的患者又进行了术后斜方肌肌力及电生理检查。结果副神经移位修复肩胛上神经，恢复臂丛损伤患者肩外展功能，其肩外展角度平均61°，副神经移位后对斜方肌下部功能影响明显，对中、上部无明显影响。结论在锁骨下水平切断副神经、移位修复肩胛上神经后，其肩外展功能恢复良好,且对斜方肌上、中部功能无明显影响。
A clinical study of spinal accessory nerve transfer for the repair of suprascapular nerve to restore the impaired abduction function of the shoulder following avulsion injury of the brachial plexus
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WANG Shufeng
(Department of Hand Surgery， Huashan Hospital, Shanghai Medical University， Shanghai 200040, China)
ZHANG Gaomeng
(Department of Hand Surgery， Huashan Hospital, Shanghai Medical University， Shanghai 200040, China)
GU Yudong, et al.
(Department of Hand Surgery， Huashan Hospital, Shanghai Medical University， Shanghai 200040, China)
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【Abstract】 Objective To observe the results of restoration of shoulder abduction by spinal accessory nerve transfer which was sectioned infraclavicularly to repair the suprascapular nerve in avulsed brachial plexus injury. Methods The donor nerve of accessory nerve was sectioned at the level of medial and lateral muscular branch entering the trapezius; the proximal segment was used for the transfer to repair the suprascapular nerve. The function of shoulder abduction was followed- up for 2- 4 years in 49 patients with avulsed brachial plexus injury, the function of the trapezius after operation was also measured by physical check up and electrophysiological detection in 20 patients. Results The average range of the shoulder abduction was 61° , the muscle strength of the trapezius was unaffected on the upper and middle parts except the lower parts after the operation. Conclusion The shoulder function of the patients with brachial plexus injury recovered satisfactorily after transfer of the accessory nerve sectioned infraclavicularly to repair the suprascapular nerve; the muscle strength of the trapezius was unaffected on its upper and middle portion.
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【Key words】 Brachial plexus; Wounds and injuries; Accessory nerve; Nerve transfer
臂丛撕脱伤临床上比较常见，多需首先重建肩外展及屈肘功能。一个稳定并有一定活动度的肩关节对前臂及上臂功能发挥具有重要的作用。目前，多用副神经移位修复肩胛上神经恢复肩外展功能。但我们发现传统的副神经移位后，一部分患者的斜方肌功能丧失明显，还有部分患者肩外展功能不佳或无效。为此，我们在对副神经解剖学研究的基础上，设计了在锁骨下水平切断副神经，移位到肩胛上神经的改良术式，经术后随访，效果比较满意。
资料与方法
一、解剖学研究
8具福尔马林液固定及28具新鲜成人尸体标本，共计72侧，在放大镜下进行显微解剖。胸锁乳突肌的神经支配:副神经自颈静脉孔穿出后，斜向外下方走行，47.1%副神经穿胸锁乳突肌，52.9%位于其深面。在胸锁乳突肌后缘穿出点距乳突(5.4±0.6)cm,副神经发出2～4支支配胸锁乳突肌。C2或C2、C3神经袢发出1～3支到胸锁乳突肌。斜方肌的神经支配：在锁骨水平以上副神经发出3～4支到斜方肌。在锁骨上缘下及深面分别为(1.1±0.5)cm，(3.4±0.6)cm处，副神经主干分为外径接近的内、外支进入斜方肌。在锁骨上C2～C4除发出1～3支加入到副神经主干外，尚有20.8%还同时发出1～2支直接进入到斜方肌。在锁骨上缘水平以下(1.5±0.4)cm处，95.8%的C3、C4分支穿过斜方肌前脂肪垫以1～2支加入副神经主干，其中13.9%(10/72)
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还发出1支直接进入斜方肌；4.2%(3/72)以1支直接进入到斜方肌(图1)。取20侧在锁骨深面汇入到副神经或直接进入到斜方肌的C3、C4神经分支及副神经主干的新鲜标本，进行乙酰胆碱酯酶染色。上述颈丛分支的有髓神经纤维染色均呈阴性，副神经主干大部分有髓纤维呈阳性。副神经在胸锁乳突肌后缘处运动神经纤维计数(1966.5±236)根，在内外分支处为(1316±152)根。
二、临床资料
臂丛损伤患者49例，男41例，女8例。全臂丛撕脱伤21例，上干完全损伤28例。左侧33例，右侧16例。致伤原因以交通事故为最多，占34例，机器皮带卷伤12例，重物砸伤3例。受伤至手术时间1～9个月，平均3.5个月。致伤年龄8～49岁，平均27岁。术前斜方肌肌力，2级3例，3级8例，4～5级38例。重建肩外展手术严格按下述方法进行。术后随访2～4年，平均2年6个月，观察肩外展功能恢复情况。其中29例得到了信访，20例来院随访。对20例来院随访的患者，还同时进行斜方肌上、中、下部肌力及肌电检查。
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三、手术方法
仰卧位，肩背部垫高，全麻下在患侧锁骨上两横指处从胸锁乳突肌外缘向外做6～8cm长横切口，逐层深入，显露臂丛神经。在上干外侧缘找到肩胛上神经，于上干起点处切断。在斜方肌的深面肌筋膜下，仔细寻找副神经主干，并向远端、锁骨深部追踪游离至内外侧分支入肌处切断。然后将副神经近侧断端与肩胛上神经在手术显微镜下用9-0无损伤线吻合。
结果
20例来院随访患者术前、术后斜方肌肌力及诱发动作电位波幅值变化见表1、2。由表1可见术后斜方肌上、中部肌力改变不大，差异无显著性意义(P>0.05)，而下部肌力有显著降低，差异有非常显著性意义(P0.05)，而斜方肌下部诱发动作电位波幅显著减低，差异有非常显著性意义(P>0.01)。
表1斜方肌术前、术后肌力变化(例)
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部位 n 术前肌力(级) 术后肌力(级) 4～5 3 2 0～1 4～5 3 2 0～1 上部 20 16 3 1 0 14 4 2 0 中部 20 16 3 1 0 13 4 3 0 下部 20 16 3 1 0 2 3 6 9 表2术前、术后斜方肌上、中、下部诱发动作电位波幅值变化(
± s,mV)部位 n 波幅值 P值 术前 术后 上部 20 11.70±5.30 10.50±4.50 >0.05 中部 20 17.04±4.67 13.08±4.18 >0.05 下部 20 9.10±4.55 2.13±4.40 <0.01 49例臂丛损伤患者肩外展功能恢复与臂丛损伤类型及术前斜方肌功能的关系见表3、4。从表3分析可见:全臂丛撕脱伤与上干损伤其肩外展角度恢复差异有非常显著性意义(P<0.01),上干型损伤较全臂丛损伤术后肩外展功能恢复好。从表4分析可见:术前斜方肌功能状况与术后肩外展功能恢复有明显关系，术前斜方肌功能好，其术后肩外展功能恢复好，反之则差。
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表3臂丛损伤类型与术后肩外展功能恢复的关系
损伤类型 n 年龄(岁) 伤后至手术时间(月) 随访时间(月) 肩外展角度 全臂丛 21 29 3.8 31 53° 上干损伤 28 26 3.6 29 69° 平均 - 27 3.7 30 61° 表4术前斜方肌功能状况与术后肩外展功能恢复的关系(例)
斜方肌肌力(级) n 0°～29° 30°～59° 60°～89° ≥ 90° 4～5 38 4 10 18 6 3 8 3 4 1 - 2 3 3 - - - 讨论
一、修复肩胛上神经恢复肩外展功能的重要性
臂丛撕脱伤目前主要的治疗方法是多组神经移位。Kotani等[1]首先报告，采用副神经移位修复肌皮神经以恢复患者屈肘功能。我们常用膈神经移位到肌皮神经恢复屈肘功能。最初肩外展功能的重建多用副神经移位到腋神经，但效果不理想，随后改为副神经移位到肩胛上神经[2]。从肩关节运动的生物力学机制分析，肩关节的外展功能需要多组肌肉的协同运动，包括外旋及稳定肩胛骨的肌肉(斜方肌上部、提肩胛肌、前锯肌、胸小肌)，稳定盂肱关节的肌肉(胸大肌、肩胛下肌、大圆肌)及盂肱关节外展、外旋的肌肉(冈上肌、冈下肌、三角肌)。肩关节外展动作的开始必须首先由冈上、下肌收缩启动，而单纯神经移位到腋神经恢复三角肌功能，主要起了稳定肩关节的作用。同时因为腋神经是混合神经又需神经移植，不仅神经再生时间长，而且一部分再生的运动神经纤维要长入感觉神经束中去，神经的再生质量受到影响，加之肩关节外展启动肌冈上、下肌未修复，因而影响其疗效，其肩关节的外展角度多小于20°[3]；而副神经移位到肩胛上神经距离近，可直接缝合，不必做神经移植，同时由于冈上、下肌是肩关节外展启动肌，因而术后肩关节外展功能的恢复比单纯修复腋神经好。
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图1斜方肌及胸锁乳突肌的神经支配模式图
二、锁骨下水平切断副神经移位的临床意义
目前的文献报道，仅注意到用副神经移位治疗臂丛损伤的效果，斜方肌的耸肩功能可由肩胛提肌代偿，忽略了副神经在不同部位切断对斜方肌功能的影响，尤其是移位到肩胛上神经时，对肩外展功能的影响。在肩外展启动时，肩胛骨的外旋也起着较重要的作用。肩关节的外展1/3是通过肩胛骨的外旋，2/3是盂肱关节外展而实现[4]。保留斜方肌的上、中部功能，对保持肩胛骨的位置、肩部外观及肩胛骨的外旋功能有重要作用。1990年我们曾报告过副神经移位修复肩胛上神经，恢复臂丛损伤患者的肩外展功能。其中介绍两种切取副神经的方法即从胸锁乳突肌中点上方1cm的副神经上端寻找法及平锁骨上两横指的副神经下端寻找法[5]。前者由近向远游离副神经，后者由远向近游离副神经，并在锁骨上两横指处切断，但术后发现一部分患者斜方肌功能丧失明显。此后我们对副神经的切断部位做了改进，由锁骨上两横指找到副神经后继续向远端游离，在锁骨下水平，见到副神经内、外侧分支入肌处切断，由于保留了其锁骨上分支，即保留了斜方肌上中部功能。通过本组副神经移位后斜方肌电生理及肌力检查证实:在锁骨下水平切断副神经，术后对斜方肌功能的影响主要是其下部，90%斜方肌上、中部仍保持3级以上肌力。同时副神经内、外侧分支入肌处的运动神经纤维数目约为1300根，仍可作为有效的动力神经源用来修复肩胛上神经。因此，锁骨下水平副神经切断移位修复肩胛上神经有利于肩外展功能恢复。本组术后肩外展功能达61°，优于Chuang等[3]报告的45°。
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三、术前斜方肌肌力与术后肩外展功能恢复的关系
从表2分析可见，术后肩外展功能恢复与术前斜方肌功能状况有明显关系。术前斜方肌肌力4～5级者，术后肩外展功能恢复明显好于肌力3级或3级以下者，这是因为斜方肌的功能好坏直接反映了副神经的功能状况。众所周知，部分臂丛损伤患者也往往合并副神经不同程度的损伤，损伤程度轻的副神经移位后，其神经再生质量必然优于损伤程度重的副神经。对于术前斜方肌肌力低于3级者，若有其他神经可供移位，应放弃副神经移位术。
四、臂丛损伤的类型与术后肩外展功能恢复的关系
肩外展不仅要求有正常神经支配的好的动力肌，而且需要肩胛骨的稳定及外旋共同配合。从随访结果可见，全臂丛损伤患者术后肩外展功能的恢复不如上干损伤的患者，前者肩外展角度平均仅为53°，而后者平均69°。我们认为这与全臂丛损伤患者肩周围肌肉麻痹、肩胛骨稳定性破坏及肩外展初始阶段肩胛骨不能主动外旋有关。加之全臂丛损伤的治疗复杂，有时需要几次手术，术后制动时间较长，肩周围肌肉麻痹、挛缩，肩关节被动外展受限，从而使术后肩外展功能恢复效果差；而上干损伤时肩周围仅部分肌肉麻痹，因此肩外展功能恢复较好。
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五、避免将颈丛神经误认为副神经而影响移位后的疗效
从解剖学中观察到在锁骨后加入到副神经主干或直接进入到斜方肌的C3、C4神经分支虽较粗，但酶组织化学研究表明是感觉纤维，因此不可将其误认为是副神经。副神经行程一般较长且紧靠于斜方肌深面的肌筋膜下，在锁骨上找到副神经可向锁骨后一直游离到内外侧分支入肌处，当血管钳碰到该神经时，斜方肌有收缩。而加入到副神经主干或直接进入到斜方肌的颈丛神经分支在机械刺激时无反应，且走行方向与副神经也不一致。注意到这些特点一般不难鉴别。误将颈丛神经感觉支当作副神经进行移位，可能是造成术后肩外展功能无恢复的原因之一。
基金项目:上海市科委课题(974119031)
参考文献
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(收稿日期:2000-03-31), 百拇医药