多发神经鞘瘤
作者：吕传勇 马忠泰 方志伟
单位：100034北京大学第一医院骨科
关键词：神经鞘瘤；基因,神经纤维瘤病Ⅱ型；神经系统肿瘤
中华骨科杂志001004 【摘要】目的探讨多发神经鞘瘤的临床特点和治疗方法。方法对1975年1月～1999年12月收治的9例多发神经鞘瘤进行回顾性分析。结果9例中有7例术前发现肿瘤数目少于术中所见。9例均行手术治疗，其中5例行剥除术，4例行神经切除术，术后4例复发。结论多发神经鞘瘤术前检查不易明确肿瘤数目，充分的术前检查包括MRI是必要的。对重要神经上的多发神经鞘瘤应行剥除术。该病术后容易局部复发。
Multiple schwannomas
L
Chuanyong
, 百拇医药
(Department of Orthopaedics, First Hospital，Peking University, Beijing 100034,China)
MA Zhongtai
(Department of Orthopaedics, First Hospital，Peking University, Beijing 100034,China)
FANG Zhiwei.
(Department of Orthopaedics, First Hospital，Peking University, Beijing 100034,China)
【Abstract】Objective To study the clinical features and treatment of multiple schwannomas (neurilemmomas). Methods 9 patients with multiple schwannomas treated with surgery from 1975 to 1999 were reviewed retrospectively. Results In 7 of the 9 cases of schwannomas, the number of tumor lesions was seen more than that diagnosed preoperatively. All the patients had surgical resection; 5 had enucleation and 4 had tumors excised with the invovled nerve. Recurrence occured in 4 patients. Conclusion Because of the difficulty in predetermination of the exact lesional number, thoroughly preoperative examination including MRI is nessesary. Enucleation is recommended to those tumors involving important nerves. There is a high rate of recurrence.
, 百拇医药
【Key words】Neurilemmoma; Genes,neurofibromatosis 2; Nervous system neoplasms
神经鞘瘤常为单发，多发者少见。本院自1975年1月～1999年12月诊治的93例神经鞘瘤中有9例为多发神经鞘瘤，其诊治有一定特点。
临床资料
自1975年1月～1999年12月本院经手术治疗并经病理确诊的神经鞘瘤共93例，其中9例有2～18个瘤体，为多发神经鞘瘤，占同期神经鞘瘤病例的9.67%(9/93)。
9例患者(表1)，男3例，女6例；初发年龄17～64岁，平均33.7岁，其中4例年龄小于30岁，临床表现为受累神经支配区的疼痛，偶有麻木和肌力减弱，其中1例受累神经完全麻痹。术前4例行MRI检查。9例均行手术治疗，其中5例行剥除术，术后神经损伤较轻，另4例行神经切除，此4例中有2例术后功能障碍较明显。术后病理报告均为神经鞘瘤。9例患者中有2例为在外院手术后复发，另7例为我院首诊。术后随访2个月～9年10个月，平均3年6个月，随访期间有2例局部复发。
, 百拇医药
例1(即表中病例5):女28岁，主因左手小鱼际区神经鞘瘤术后复发1年于1996年7月入院。查体见左手小鱼际区、左腕掌侧多个软组织内肿物，压痛并向环指放射，左手感觉运动未见异常。MRI示:左腕、掌、环指、小指可见7个肿物，T1加权像呈低信号，T2加权像呈高信号。术前诊断:左尺神经多发神经鞘瘤术后，局部复发。1996年8月于我院手术，由腕横纹上至远侧掌横纹做一切口，暴露尺神经及其浅支、深支，见尺神经主干和浅支上共有13个椭圆形肿物，直径3～10mm，有的呈偏心性生长。于肿物表面选择神经纤维较少的部位沿神经走行方向纵行切开神经外膜，将肿物逐一剥除。肿瘤切面呈葡萄肉样，病理诊断为神经鞘瘤。术后左手小指、环指感觉轻度减退，4个月后基本恢复，随访2年10个月无复发。
例2(即表1中的病例9):女35岁，因双侧坐骨神经痛1个月于1999年10月入院。患者曾于1995年在外院手术切除右颈部神经鞘瘤1个，两年后局部复发。其母曾患多发神经鞘瘤。入院查体:周围神经未见明显的功能障碍，行椎管造影,颈椎、腰椎段MRI等检查发现右颊部(1个)、右颈部(2个)、右肾内(1个)、右椎旁(2个)、左椎旁(3个)、腰椎管内(6个)、右大腿(1个)多发软组织肿物(图1,2)。
, 百拇医药
表19例多发神经鞘瘤基本临床资料
病例
性别
初发年龄
肿瘤部位
术前肿瘤数(个)
手术方式
切除肿瘤数(个)
术后受累神经功能障碍
随访时间
复发
肿瘤总数(个)
, http://www.100md.com 1
女
20
右正中神经
2
剥除术
3
麻木
6个月
复发
2
女
64
马尾神经
, 百拇医药
1
神经切除
2
无
9年10个月
无
4
3
男
33
左T10肋间神经
2
神经切除
, 百拇医药
2
无
5年
T9肋间神经复发
2
4
女
31
右尺神经
4
剥除术
10
麻木
, 百拇医药
4年9个月
无
4
5
女
25
左尺神经
7
剥除术*
13
麻木
2年10个月
无**
, http://www.100md.com
10
6
男
22
右腓总神经
3
神经切除
7
完全麻痹
4年9个月
无
18
7
男
, 百拇医药
50
左腰丛
3
神经切除
11
左股神经闭孔神经麻痹
6个月
无
7
8
女
17
左尺神经左示指小指神经
, 百拇医药
5
剥除术
5
无
2个月
无
11
9
女
31
双腰丛椎管内右颈丛
11
剥除术
11
, 百拇医药
右大腿前侧麻木
2个月
无**
5
注:*既往局部两次手术，分别剥除2个和3个神经鞘瘤。**此2例患者均为外院术后复发而入我院，在>18本文中作为术后复发病例
图1腰椎管造影示多发椎管内肿物
为缓解疼痛，分别于1999年11月和12月对左椎旁和右椎旁的肿物行手术切除。术中见肿物位于腰丛神经上，圆形，有包膜，左腰丛剥除肿物6个，右腰丛剥除肿物6个(其中一个直径约5cm的瘤体经肾门外压入肾盂，造成肾盂积水，形成术前所见肾内肿瘤。瘤体均完整剥除，肿物直径0.5～8cm。术后右大腿前侧出现痛觉减退，坐骨神经疼痛缓解。其他部位肿瘤有待分期手术切除,但由于肿瘤分布范围广，特别是位于椎管内者，即使分期手术也难以完全切除干净。术后病理诊断为神经鞘瘤。
, 百拇医药
讨论
神经鞘瘤是起源于神经髓鞘雪旺细胞的一种良性肿瘤，一般为单发，但有少数病例有2个或2个以上而被称为多发神经鞘瘤。本组9例发现2～18个瘤体，无耳鸣、听力下降等症状，查体未见咖啡牛奶斑，临床上不符合神经纤维瘤病I型或Ⅱ型的诊断标准[1]，故诊断为多发神经鞘瘤。多发神经鞘瘤发病率低，文献中报道不多。Kehoe等[2]总结其32年临床经验，在70例神经鞘瘤患者中有3例为多发神经鞘瘤，占4.20%。本组9例占同期手术治疗的9.67%。
一、多发神经鞘瘤的临床特点
多发神经鞘瘤的临床症状与单发者相似，主要为受累神经支配区的疼痛、麻木，也可无症状。但初发年龄可能更年轻，本组9例发病年龄平均33.7岁，其中有4例小于30岁。多发神经鞘瘤可发生于脊柱旁和椎管内以及各周围神经、交感神经[3]，可局限于与身体的某一部位，也可多发。
, 百拇医药
多发神经鞘瘤最有价值的辅助检查为MRI，表现为沿神经走行的多发肿物，T1加权像呈低信号，与肌肉相似，T2加权像呈高信号，高于皮下脂肪组织。本组病例5、7、9术前做了MRI检查，由于MRI能在三个平面上成像，可较好地显示肿物与神经的关系及肿物的分布范围，容易发现相邻较远部位的肿瘤，对术前明确诊断、避免遗漏和手术方案的确定有较大帮助。Tanabe等[4]提出为避免遗漏肿物，对肢体的多发神经鞘瘤术前MRI检查范围应包括整个患肢。
图2MRI示右腰丛一肿物突入肾内，造成肾积水
多发神经鞘瘤因瘤体大小不一，分布范围广，术前容易漏诊，故本组9例中有7例术前发现的肿瘤数少于术中所见，即使MRI检查也不能完全避免漏诊。如病例5，术前MRI显示7个肿物，术中发现13个，而病例7术前MRI发现3个椎旁肿物，术中切除11个。多发神经鞘瘤在手术前有可能只发现单个肿瘤，如病例2，提示在临床上处理单发神经鞘瘤时，应高度重视多发的可能性。
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多发神经鞘瘤的确诊依赖病理报告。大体表现为生长于神经或神经根上的类圆形肿物，或呈椭圆形、梭形,将神经纤维挤压偏于一侧，瘤体较小时可位于神经干的正中。生长时间长的肿瘤体积可很大，本组最小的肿瘤直径为3mm，最大者直径15cm，文献报道中肿瘤直径最大为25cm[5]。肿物有包膜，包膜内可有神经纤维，肿瘤切面呈淡黄色葡萄肉样，大的瘤体可有囊性变或出血等变性表现。显微镜下瘤组织主要由含细胞的AntoniA区和富含基质的AntoniB区构成，多以AntoniA区为主(图3)。S-100免疫组织化学染色阳性。
二、多发神经鞘瘤的鉴别诊断
多发神经鞘瘤可见于或发展成为Ⅱ型神经纤维瘤病[6]。Ⅱ型神经纤维瘤病是一种常染色体显性遗传病，主要特征是双侧听神经瘤，可伴有脑膜瘤、神经胶质瘤或其他部位的神经鞘瘤[1]。对多发神经鞘瘤患者，特别是年龄小于30岁或有家族史者，应注意与Ⅱ型神经纤维瘤病相鉴别，并在随访中注意发展成Ⅱ型神经纤维瘤病的可能，必要时可行头颅MRI检查[7]。
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神经鞘瘤极少恶变，而神经纤维瘤有恶变倾向，两者的性质和预后有较大差异，应予以鉴别。多发神经纤维瘤常见于Ⅰ型神经纤维瘤病即vonRecklinghausen病，恶变率较高。神经纤维瘤多发生于无名神经，有较多神经纤维穿过瘤体，在组织学上有多种细胞成分，瘤组织内银染能见到神经轴突，而神经鞘瘤由单一雪旺细胞构成，形成AntoniA区和AntoniB区交替的栅栏状。
巨大的神经鞘瘤还需与恶性神经鞘膜肿瘤(malignant peripheral nerve sheath tumor,MPNST)相鉴别。
文献中[8-10]有的作者将多发神经鞘瘤称为神经鞘瘤病(schwannomatosis或neurilemmomatosis)，但神经鞘瘤病的定义并不完全统一，本文未采用此名称。另外，邱向南[11]将发生于同一神经上的多发神经鞘瘤，称为多发性神经鞘瘤。
三、多发神经鞘瘤的治疗
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多发神经鞘瘤是一种良性肿瘤，其发展有一定自限性，对无症状且生长缓慢者可考虑随诊观察，但手术是其惟一治疗手段。对累及无重要功能的细小神经或1～2根硬膜囊内的马尾神经者，可连同受累神经一并切除，通常不会造成严重的功能障碍，如本组病例3切除T9、T10肋间神经和病例2切除1根马尾神经。
本组病例中有7例肿瘤位于重要神经上，其中5例(病例1、4、5、8位于尺神经或正中神经和病例9位于左右腰丛)的瘤体，均于神经纤维较少的部位纵行切开包膜剥除瘤体，术后神经损伤较轻微。Ogose等[5]也报告12例周围神经多发神经鞘瘤，除因误诊为恶性,行神经切除术外，均行剥除术，神经损伤轻微，术后无复发，效果较好。本组另2例重要神经的多发神经鞘瘤行神经切除。病例6，因瘤体巨大、感染，解剖结构不清，且神经术前已完全麻痹，选择腓总神经切除术。病例7左腰丛多发神经鞘瘤累及L2～L4神经根、股神经、闭孔神经，由于肿瘤数多、部位深，术中发现完整剥除肿瘤很困难，特别是神经根上的肿瘤，剥除更困难，由于担心部分切除术后必然复发，且复发后二次手术难度大，神经将难以保全，术中决定神经切除。该患者术后出现股神经和闭孔神经完全麻痹，随访6个月，复查MRI示肿瘤无复发，而行绳肌腱前移代股四头肌术，伸膝功能有所改善。
, 百拇医药
总结这7例患者治疗的经验教训，我们认为，对重要神经上的多发神经鞘瘤应强调神经保护，多数的瘤体能安全的手术剥除，剥除术应作为此类病例的首选术式。术中精细操作，争取一次手术或分期手术剥除所有肿瘤，如果肿瘤剥除困难，则可采用碎瘤术甚至不完全切除瘤体，即使复发仍有手术机会。特殊情况下如病例6术前腓总神经已完全麻痹并伴感染可行神经切除，但对病例7，现在回顾总结，认为手术中决定神经切除时，若能切除L2和L4神经根，而L3神经根上的肿瘤行剥除术，这样既减少了肿瘤复发也保留了部分股神经和闭孔神经的功能。重要神经上的多发神经鞘瘤行剥除术能较好地保护神经，但有时也会造成严重损伤。为减少神经损伤，要求术中暴露充分，手术操作要耐心精细，有条件时应采用显微外科技术或辅助使用神经动作电位检查。对严重的神经损伤，在合适部位应采取神经移植或运动功能替代术以作补救[3]。
图3富含细胞的AntoniA区和富含基质的AntoniB区交替形成栅栏状×80
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四、多发神经鞘瘤的恶变和术后复发
单发神经鞘瘤极少恶变，多发神经鞘瘤是否恶变文献中未见明确报道。本组9例随访2个月～9年10个月，平均3年6个月，未见恶变。病例6的病史40年，瘤体巨大，术前临床诊断不除外恶性可能，但术后病理为良性，故多发神经鞘瘤的恶变机率可能也不大，Ogose等[5]也持类似观点。由于病例数较少，尚有待于进一步的观察。单发神经鞘瘤术后很少复发，但多发神经鞘瘤术后容易在手术部位或同一神经的其他部位或不同神经上复发，再次手术切除病理仍为神经鞘瘤。本组9例中有4例于首次手术后局部复发，其中3例(病例3、5、9)再次或第三次手术。多发神经鞘瘤术后易复发与初次手术切除不净和多发神经鞘瘤是多中心性肿瘤有关。Isenberg等[12]发现存在原位的微小神经鞘瘤，在手术切除肉眼可见的瘤体时被遗漏，可生长导致复发。为减少术后复发，术前检查要充分，术中做足够范围的探查，争取在保护神经的前提下，发现并去除所有瘤体。
, 百拇医药 总之，多发神经鞘瘤是一种少见的疾病，手术前不易明确肿瘤数目，术中神经损伤机会较大，术后易复发。术前MRI检查是必要的。对重要神经上的多发神经鞘瘤应行剥除术，尽可能地剥除所有的瘤体，但必须注意保护神经。
参考文献
1，National Institutes of Health Consensus Development Conference. Neurofibromatosis: Conference Statement. Arch Neurol.1988, 45:575-578.
2，Kehoe NJ, Reid RP, Semple JC. Solitary benign peripheralnerve tumours: review of 32 years' experience. J Bone Joint Surg(Br), 1995, 77:497-500.
, http://www.100md.com
3，Karpati RL, Loevner LA, Cunning DM, et al. Synchronous schwannomas of the hypoglossal nerve and cervical sympathetic chain. Am J Roentgenol, 1998, 171:1505-1507.
4，Tanabe K, Tada K, Ninomiya H. Multiple schwannomas in the radial nerve. J Hand Surg(Br), 1997, 22:664-666.
5，Ogose A, Hotta T, Morita T, et al. Multiple schwannomas in the peripheral nerves. J Bone Joint Surg(Br), 1998, 80:657-661.
, 百拇医药 6，MacCollin M, Woodfin W, Kronn D, et al. Schwannomatosis: a clinical and pathologic study. Neurology, 1996, 46:1072-1079.
7，Gutmann DH, Aylsworth A, Carey JC, et al. The diagnostic evaluation and multidisciplinary management of neurofibromatosis 1 and neurofibromatosis 2. JAMA, 1997, 278:51-57.
8，Iyengar V, Golomb CA, Schachner L.Neurilemmomatosis, NF2, and juvenile xanthogranuloma. J Am Acad Dermatol, 1998, 39:831-834.
, http://www.100md.com
9，Jacoby LB, Jones D, Davis K, et al. Molecular analysis of the NF2 tumorsuppressor gene in schwannomatosis. Am J Hum Genet, 1997, 61:1293-1302.
10，Shishiba T, Niimura M, Ohtsula F, et al. Multiple cutaneous neurilemmomas as a skin manifestation of neurilemmomatosis. J Am Acad Dermatol, 1984, 10:744-754.
11，邱向南.神经组织肿瘤.见:赖日权,主编.软组织肿瘤病理学.第1版.北京:人民军医出版社,1998.157-186.
12，Isenberg JS, Mayer P, Butler W, et al. Multiple recurrent benign schwannomas of deep and superficial nerves of the upper extremity: a new variant of segmental neurofibromatosis. Ann Plast Surg, 1994, 33:659-663.
(收稿日期:2000-02-04), 百拇医药
单位：100034北京大学第一医院骨科
关键词：神经鞘瘤；基因,神经纤维瘤病Ⅱ型；神经系统肿瘤
中华骨科杂志001004 【摘要】目的探讨多发神经鞘瘤的临床特点和治疗方法。方法对1975年1月～1999年12月收治的9例多发神经鞘瘤进行回顾性分析。结果9例中有7例术前发现肿瘤数目少于术中所见。9例均行手术治疗，其中5例行剥除术，4例行神经切除术，术后4例复发。结论多发神经鞘瘤术前检查不易明确肿瘤数目，充分的术前检查包括MRI是必要的。对重要神经上的多发神经鞘瘤应行剥除术。该病术后容易局部复发。
Multiple schwannomas
L
Chuanyong, 百拇医药
(Department of Orthopaedics, First Hospital，Peking University, Beijing 100034,China)
MA Zhongtai
(Department of Orthopaedics, First Hospital，Peking University, Beijing 100034,China)
FANG Zhiwei.
(Department of Orthopaedics, First Hospital，Peking University, Beijing 100034,China)
【Abstract】Objective To study the clinical features and treatment of multiple schwannomas (neurilemmomas). Methods 9 patients with multiple schwannomas treated with surgery from 1975 to 1999 were reviewed retrospectively. Results In 7 of the 9 cases of schwannomas, the number of tumor lesions was seen more than that diagnosed preoperatively. All the patients had surgical resection; 5 had enucleation and 4 had tumors excised with the invovled nerve. Recurrence occured in 4 patients. Conclusion Because of the difficulty in predetermination of the exact lesional number, thoroughly preoperative examination including MRI is nessesary. Enucleation is recommended to those tumors involving important nerves. There is a high rate of recurrence.
, 百拇医药
【Key words】Neurilemmoma; Genes,neurofibromatosis 2; Nervous system neoplasms
神经鞘瘤常为单发，多发者少见。本院自1975年1月～1999年12月诊治的93例神经鞘瘤中有9例为多发神经鞘瘤，其诊治有一定特点。
临床资料
自1975年1月～1999年12月本院经手术治疗并经病理确诊的神经鞘瘤共93例，其中9例有2～18个瘤体，为多发神经鞘瘤，占同期神经鞘瘤病例的9.67%(9/93)。
9例患者(表1)，男3例，女6例；初发年龄17～64岁，平均33.7岁，其中4例年龄小于30岁，临床表现为受累神经支配区的疼痛，偶有麻木和肌力减弱，其中1例受累神经完全麻痹。术前4例行MRI检查。9例均行手术治疗，其中5例行剥除术，术后神经损伤较轻，另4例行神经切除，此4例中有2例术后功能障碍较明显。术后病理报告均为神经鞘瘤。9例患者中有2例为在外院手术后复发，另7例为我院首诊。术后随访2个月～9年10个月，平均3年6个月，随访期间有2例局部复发。
, 百拇医药
例1(即表中病例5):女28岁，主因左手小鱼际区神经鞘瘤术后复发1年于1996年7月入院。查体见左手小鱼际区、左腕掌侧多个软组织内肿物，压痛并向环指放射，左手感觉运动未见异常。MRI示:左腕、掌、环指、小指可见7个肿物，T1加权像呈低信号，T2加权像呈高信号。术前诊断:左尺神经多发神经鞘瘤术后，局部复发。1996年8月于我院手术，由腕横纹上至远侧掌横纹做一切口，暴露尺神经及其浅支、深支，见尺神经主干和浅支上共有13个椭圆形肿物，直径3～10mm，有的呈偏心性生长。于肿物表面选择神经纤维较少的部位沿神经走行方向纵行切开神经外膜，将肿物逐一剥除。肿瘤切面呈葡萄肉样，病理诊断为神经鞘瘤。术后左手小指、环指感觉轻度减退，4个月后基本恢复，随访2年10个月无复发。
例2(即表1中的病例9):女35岁，因双侧坐骨神经痛1个月于1999年10月入院。患者曾于1995年在外院手术切除右颈部神经鞘瘤1个，两年后局部复发。其母曾患多发神经鞘瘤。入院查体:周围神经未见明显的功能障碍，行椎管造影,颈椎、腰椎段MRI等检查发现右颊部(1个)、右颈部(2个)、右肾内(1个)、右椎旁(2个)、左椎旁(3个)、腰椎管内(6个)、右大腿(1个)多发软组织肿物(图1,2)。
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表19例多发神经鞘瘤基本临床资料
病例
性别
初发年龄
肿瘤部位
术前肿瘤数(个)
手术方式
切除肿瘤数(个)
术后受累神经功能障碍
随访时间
复发
肿瘤总数(个)
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女
20
右正中神经
2
剥除术
3
麻木
6个月
复发
2
女
64
马尾神经
, 百拇医药
1
神经切除
2
无
9年10个月
无
4
3
男
33
左T10肋间神经
2
神经切除
, 百拇医药
2
无
5年
T9肋间神经复发
2
4
女
31
右尺神经
4
剥除术
10
麻木
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4年9个月
无
4
5
女
25
左尺神经
7
剥除术*
13
麻木
2年10个月
无**
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10
6
男
22
右腓总神经
3
神经切除
7
完全麻痹
4年9个月
无
18
7
男
, 百拇医药
50
左腰丛
3
神经切除
11
左股神经闭孔神经麻痹
6个月
无
7
8
女
17
左尺神经左示指小指神经
, 百拇医药
5
剥除术
5
无
2个月
无
11
9
女
31
双腰丛椎管内右颈丛
11
剥除术
11
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右大腿前侧麻木
2个月
无**
5
注:*既往局部两次手术，分别剥除2个和3个神经鞘瘤。**此2例患者均为外院术后复发而入我院，在>18本文中作为术后复发病例
图1腰椎管造影示多发椎管内肿物
为缓解疼痛，分别于1999年11月和12月对左椎旁和右椎旁的肿物行手术切除。术中见肿物位于腰丛神经上，圆形，有包膜，左腰丛剥除肿物6个，右腰丛剥除肿物6个(其中一个直径约5cm的瘤体经肾门外压入肾盂，造成肾盂积水，形成术前所见肾内肿瘤。瘤体均完整剥除，肿物直径0.5～8cm。术后右大腿前侧出现痛觉减退，坐骨神经疼痛缓解。其他部位肿瘤有待分期手术切除,但由于肿瘤分布范围广，特别是位于椎管内者，即使分期手术也难以完全切除干净。术后病理诊断为神经鞘瘤。
, 百拇医药
讨论
神经鞘瘤是起源于神经髓鞘雪旺细胞的一种良性肿瘤，一般为单发，但有少数病例有2个或2个以上而被称为多发神经鞘瘤。本组9例发现2～18个瘤体，无耳鸣、听力下降等症状，查体未见咖啡牛奶斑，临床上不符合神经纤维瘤病I型或Ⅱ型的诊断标准[1]，故诊断为多发神经鞘瘤。多发神经鞘瘤发病率低，文献中报道不多。Kehoe等[2]总结其32年临床经验，在70例神经鞘瘤患者中有3例为多发神经鞘瘤，占4.20%。本组9例占同期手术治疗的9.67%。
一、多发神经鞘瘤的临床特点
多发神经鞘瘤的临床症状与单发者相似，主要为受累神经支配区的疼痛、麻木，也可无症状。但初发年龄可能更年轻，本组9例发病年龄平均33.7岁，其中有4例小于30岁。多发神经鞘瘤可发生于脊柱旁和椎管内以及各周围神经、交感神经[3]，可局限于与身体的某一部位，也可多发。
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多发神经鞘瘤最有价值的辅助检查为MRI，表现为沿神经走行的多发肿物，T1加权像呈低信号，与肌肉相似，T2加权像呈高信号，高于皮下脂肪组织。本组病例5、7、9术前做了MRI检查，由于MRI能在三个平面上成像，可较好地显示肿物与神经的关系及肿物的分布范围，容易发现相邻较远部位的肿瘤，对术前明确诊断、避免遗漏和手术方案的确定有较大帮助。Tanabe等[4]提出为避免遗漏肿物，对肢体的多发神经鞘瘤术前MRI检查范围应包括整个患肢。
图2MRI示右腰丛一肿物突入肾内，造成肾积水
多发神经鞘瘤因瘤体大小不一，分布范围广，术前容易漏诊，故本组9例中有7例术前发现的肿瘤数少于术中所见，即使MRI检查也不能完全避免漏诊。如病例5，术前MRI显示7个肿物，术中发现13个，而病例7术前MRI发现3个椎旁肿物，术中切除11个。多发神经鞘瘤在手术前有可能只发现单个肿瘤，如病例2，提示在临床上处理单发神经鞘瘤时，应高度重视多发的可能性。
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多发神经鞘瘤的确诊依赖病理报告。大体表现为生长于神经或神经根上的类圆形肿物，或呈椭圆形、梭形,将神经纤维挤压偏于一侧，瘤体较小时可位于神经干的正中。生长时间长的肿瘤体积可很大，本组最小的肿瘤直径为3mm，最大者直径15cm，文献报道中肿瘤直径最大为25cm[5]。肿物有包膜，包膜内可有神经纤维，肿瘤切面呈淡黄色葡萄肉样，大的瘤体可有囊性变或出血等变性表现。显微镜下瘤组织主要由含细胞的AntoniA区和富含基质的AntoniB区构成，多以AntoniA区为主(图3)。S-100免疫组织化学染色阳性。
二、多发神经鞘瘤的鉴别诊断
多发神经鞘瘤可见于或发展成为Ⅱ型神经纤维瘤病[6]。Ⅱ型神经纤维瘤病是一种常染色体显性遗传病，主要特征是双侧听神经瘤，可伴有脑膜瘤、神经胶质瘤或其他部位的神经鞘瘤[1]。对多发神经鞘瘤患者，特别是年龄小于30岁或有家族史者，应注意与Ⅱ型神经纤维瘤病相鉴别，并在随访中注意发展成Ⅱ型神经纤维瘤病的可能，必要时可行头颅MRI检查[7]。
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神经鞘瘤极少恶变，而神经纤维瘤有恶变倾向，两者的性质和预后有较大差异，应予以鉴别。多发神经纤维瘤常见于Ⅰ型神经纤维瘤病即vonRecklinghausen病，恶变率较高。神经纤维瘤多发生于无名神经，有较多神经纤维穿过瘤体，在组织学上有多种细胞成分，瘤组织内银染能见到神经轴突，而神经鞘瘤由单一雪旺细胞构成，形成AntoniA区和AntoniB区交替的栅栏状。
巨大的神经鞘瘤还需与恶性神经鞘膜肿瘤(malignant peripheral nerve sheath tumor,MPNST)相鉴别。
文献中[8-10]有的作者将多发神经鞘瘤称为神经鞘瘤病(schwannomatosis或neurilemmomatosis)，但神经鞘瘤病的定义并不完全统一，本文未采用此名称。另外，邱向南[11]将发生于同一神经上的多发神经鞘瘤，称为多发性神经鞘瘤。
三、多发神经鞘瘤的治疗
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多发神经鞘瘤是一种良性肿瘤，其发展有一定自限性，对无症状且生长缓慢者可考虑随诊观察，但手术是其惟一治疗手段。对累及无重要功能的细小神经或1～2根硬膜囊内的马尾神经者，可连同受累神经一并切除，通常不会造成严重的功能障碍，如本组病例3切除T9、T10肋间神经和病例2切除1根马尾神经。
本组病例中有7例肿瘤位于重要神经上，其中5例(病例1、4、5、8位于尺神经或正中神经和病例9位于左右腰丛)的瘤体，均于神经纤维较少的部位纵行切开包膜剥除瘤体，术后神经损伤较轻微。Ogose等[5]也报告12例周围神经多发神经鞘瘤，除因误诊为恶性,行神经切除术外，均行剥除术，神经损伤轻微，术后无复发，效果较好。本组另2例重要神经的多发神经鞘瘤行神经切除。病例6，因瘤体巨大、感染，解剖结构不清，且神经术前已完全麻痹，选择腓总神经切除术。病例7左腰丛多发神经鞘瘤累及L2～L4神经根、股神经、闭孔神经，由于肿瘤数多、部位深，术中发现完整剥除肿瘤很困难，特别是神经根上的肿瘤，剥除更困难，由于担心部分切除术后必然复发，且复发后二次手术难度大，神经将难以保全，术中决定神经切除。该患者术后出现股神经和闭孔神经完全麻痹，随访6个月，复查MRI示肿瘤无复发，而行绳肌腱前移代股四头肌术，伸膝功能有所改善。
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总结这7例患者治疗的经验教训，我们认为，对重要神经上的多发神经鞘瘤应强调神经保护，多数的瘤体能安全的手术剥除，剥除术应作为此类病例的首选术式。术中精细操作，争取一次手术或分期手术剥除所有肿瘤，如果肿瘤剥除困难，则可采用碎瘤术甚至不完全切除瘤体，即使复发仍有手术机会。特殊情况下如病例6术前腓总神经已完全麻痹并伴感染可行神经切除，但对病例7，现在回顾总结，认为手术中决定神经切除时，若能切除L2和L4神经根，而L3神经根上的肿瘤行剥除术，这样既减少了肿瘤复发也保留了部分股神经和闭孔神经的功能。重要神经上的多发神经鞘瘤行剥除术能较好地保护神经，但有时也会造成严重损伤。为减少神经损伤，要求术中暴露充分，手术操作要耐心精细，有条件时应采用显微外科技术或辅助使用神经动作电位检查。对严重的神经损伤，在合适部位应采取神经移植或运动功能替代术以作补救[3]。
图3富含细胞的AntoniA区和富含基质的AntoniB区交替形成栅栏状×80
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四、多发神经鞘瘤的恶变和术后复发
单发神经鞘瘤极少恶变，多发神经鞘瘤是否恶变文献中未见明确报道。本组9例随访2个月～9年10个月，平均3年6个月，未见恶变。病例6的病史40年，瘤体巨大，术前临床诊断不除外恶性可能，但术后病理为良性，故多发神经鞘瘤的恶变机率可能也不大，Ogose等[5]也持类似观点。由于病例数较少，尚有待于进一步的观察。单发神经鞘瘤术后很少复发，但多发神经鞘瘤术后容易在手术部位或同一神经的其他部位或不同神经上复发，再次手术切除病理仍为神经鞘瘤。本组9例中有4例于首次手术后局部复发，其中3例(病例3、5、9)再次或第三次手术。多发神经鞘瘤术后易复发与初次手术切除不净和多发神经鞘瘤是多中心性肿瘤有关。Isenberg等[12]发现存在原位的微小神经鞘瘤，在手术切除肉眼可见的瘤体时被遗漏，可生长导致复发。为减少术后复发，术前检查要充分，术中做足够范围的探查，争取在保护神经的前提下，发现并去除所有瘤体。
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参考文献
1，National Institutes of Health Consensus Development Conference. Neurofibromatosis: Conference Statement. Arch Neurol.1988, 45:575-578.
2，Kehoe NJ, Reid RP, Semple JC. Solitary benign peripheralnerve tumours: review of 32 years' experience. J Bone Joint Surg(Br), 1995, 77:497-500.
, http://www.100md.com
3，Karpati RL, Loevner LA, Cunning DM, et al. Synchronous schwannomas of the hypoglossal nerve and cervical sympathetic chain. Am J Roentgenol, 1998, 171:1505-1507.
4，Tanabe K, Tada K, Ninomiya H. Multiple schwannomas in the radial nerve. J Hand Surg(Br), 1997, 22:664-666.
5，Ogose A, Hotta T, Morita T, et al. Multiple schwannomas in the peripheral nerves. J Bone Joint Surg(Br), 1998, 80:657-661.
, 百拇医药 6，MacCollin M, Woodfin W, Kronn D, et al. Schwannomatosis: a clinical and pathologic study. Neurology, 1996, 46:1072-1079.
7，Gutmann DH, Aylsworth A, Carey JC, et al. The diagnostic evaluation and multidisciplinary management of neurofibromatosis 1 and neurofibromatosis 2. JAMA, 1997, 278:51-57.
8，Iyengar V, Golomb CA, Schachner L.Neurilemmomatosis, NF2, and juvenile xanthogranuloma. J Am Acad Dermatol, 1998, 39:831-834.
, http://www.100md.com
9，Jacoby LB, Jones D, Davis K, et al. Molecular analysis of the NF2 tumorsuppressor gene in schwannomatosis. Am J Hum Genet, 1997, 61:1293-1302.
10，Shishiba T, Niimura M, Ohtsula F, et al. Multiple cutaneous neurilemmomas as a skin manifestation of neurilemmomatosis. J Am Acad Dermatol, 1984, 10:744-754.
11，邱向南.神经组织肿瘤.见:赖日权,主编.软组织肿瘤病理学.第1版.北京:人民军医出版社,1998.157-186.
12，Isenberg JS, Mayer P, Butler W, et al. Multiple recurrent benign schwannomas of deep and superficial nerves of the upper extremity: a new variant of segmental neurofibromatosis. Ann Plast Surg, 1994, 33:659-663.
(收稿日期:2000-02-04), 百拇医药