提高周围神经损伤与疾病的诊治水平
作者：顾玉东
单位：200040上海医科大学华山医院手外科
关键词：
中华骨科杂志001001 本期有关神经血管专题共发表论文12篇。
其中血管损伤论著3篇，周围神经论著8篇，脊髓病变论著1篇。
现就周围神经论著中的一些基本问题，谈几点个人粗浅的看法供同道们参考与讨论。
一、术中如何评判外伤性神经瘤的性质
这是临床医生在术中较常遇到的问题，以往多根据神经瘤大小及术中在神经瘤近端作电刺激观察远端肌肉有无反应进行判断。但这些方法较粗糙，也不能定量，因而影响判断的正确性。陈正永介绍应用术中肌电监测神经瘤近远端复合肌肉动作电位的比值(PDAR),判断神经瘤的功能性质。并经过30例神经瘤患者8.5个月随访，提出PDAR大于30%者，神经瘤功能性质差，应切除神经瘤为妥。作者还介绍在检测PDAR时应注意的几个技术问题，使术中肌电检测结果更可靠。肌电生理检测近年来进展较快，不仅提出许多新的检测方法，而且从术前检测发展到术中检测,这是提高周围神经手术疗效的重要手段，应大力提倡。
, http://www.100md.com
二、如何治疗腕管综合征
腕管综合征是临床上最常见的周围神经卡压症。自1853年Paget首先描述此症以来，临床医生已较重视，无论临床与电生理诊断都较明确。腕管综合征的治疗应遵循如下程序:先严格地保守治疗，无效者再考虑手术治疗。目前在治疗上，国外争论较大的是应用开放手术，还是内窥镜减压。有关这方面的论文每年有几十篇，但至今尚无结论。由于国内经济上的原因，内窥镜设备尚未普及，所以临床上尚以开放治疗为主。内窥镜松解术仅适用于经保守治疗无效，而又对手术有恐惧感或有手术禁忌证的患者(如长期血透、糖尿病、瘢痕体质者)。
三、神经缝合方法的探讨
经典的神经缝合方法是神经端端的外膜缝合法，随着显微外科技术的发展，出现神经束膜缝合法及神经鞘束缝合法。无论何种端端缝合法，关键是要注意神经束性质、口径的精确对合及吻合口无张力。
自1993年Viterbo在临床报告端侧缝合神经取得成功以来，大量的实验研究均证实端侧吻合有神经再生的表现。临床上虽不断有该法应用的报道，但至今尚无十分可靠的证据。
, 百拇医药
本期还报道了一种新的神经缝合方法,即侧侧缝合法。动物实验已证实有神经再生，这是可喜的结果。从理论上讲侧侧吻合较端侧吻合更难再生。因为神经再生是神经损伤后的反应。“断端”是损伤部位，“侧”是非损伤部位。二个非损伤部位的“侧侧吻合”如何再生除非在“侧”方也发生损伤，否则不会引发神经再生。一旦发生神经损伤，无论在“端”在“侧”其本质都是相同的,即神经轴突的中断，修复的目的是恢复中断轴突的连续性。我们期望不断出现新的方法，但我们更期望确实有效的方法出现，而不是命名的不同。
四、检测神经干的微循环是判断神经干功能状态的重要手段
周围神经干的血氧供应是维持神经传导功能的重要条件。本期有两篇论著阐述了这个重要问题，并证实临床上肢体慢性延长术后神经损伤主要是外膜与束间微循环的破坏，而束内微循环及血-神经屏障并未受到破坏，从而为神经功能的恢复提供了结构基础。神经受压后，最早的病理变化也是神经干内的微循环障碍,继而发生功能障碍。因此在临床上应用敏感、可靠的组织内微循环检测仪(如激光多普勒测定仪)来检测受压或牵拉神经与脊髓内的微循环，比较手术前后的变化，将会有利于术中对减压是否彻底，牵拉是否有损伤进行客观评价。
, 百拇医药
五、如何提高副神经移位的疗效
副神经移位是治疗臂丛根性撕脱伤的重要方法之一，最初由Kotani报告。1989年Narakas在臂丛损伤的国际会议上，总结了各家的经验，提出副神经移位于肩胛上神经是最佳手术方案。这是因为肩胛上神经支配的冈上、下肌是肩外展的起动肌,肩上举的动力肌及肩外旋的协同肌。在肩关节的功能中肩胛上神经的作用比腋神经更为重要。
本期重点介绍了该术式的具体方法，强调了应在斜方肌深面，副神经发出内外侧分支入肌处切断，这样既保证了移位神经的足够长度，有利于与肩胛上神经进行无张力下缝合，又保证斜方肌中上份肌纤维的神经支配不受损害，有利于保持术后肩关节的稳定性。
六、重视对神经鞘瘤的认识
神经鞘瘤的医原性神经损伤是常见原因之一。一个很容易治疗的肿瘤，却因为不认识，而行“肿瘤”切除造成肢体功能终身残废者仍屡有发生。因而对肢体,包括颈根部、腰骶部任何肿瘤都应考虑“神经鞘瘤”的可能性，一旦证实肿瘤与神经干相连，均应按“层层剥皮”的方式进行肿瘤摘除。
本期报道的多发性神经鞘瘤，再一次论证了上述两条临床经验对多发性神经鞘瘤同样适用。并增加了第三条经验棗应警惕肿瘤的多发性。术前MRI检查，术中充分显露与细致地探查有助于发现肿瘤的多发性。, 百拇医药
单位：200040上海医科大学华山医院手外科
关键词：
中华骨科杂志001001 本期有关神经血管专题共发表论文12篇。
其中血管损伤论著3篇，周围神经论著8篇，脊髓病变论著1篇。
现就周围神经论著中的一些基本问题，谈几点个人粗浅的看法供同道们参考与讨论。
一、术中如何评判外伤性神经瘤的性质
这是临床医生在术中较常遇到的问题，以往多根据神经瘤大小及术中在神经瘤近端作电刺激观察远端肌肉有无反应进行判断。但这些方法较粗糙，也不能定量，因而影响判断的正确性。陈正永介绍应用术中肌电监测神经瘤近远端复合肌肉动作电位的比值(PDAR),判断神经瘤的功能性质。并经过30例神经瘤患者8.5个月随访，提出PDAR大于30%者，神经瘤功能性质差，应切除神经瘤为妥。作者还介绍在检测PDAR时应注意的几个技术问题，使术中肌电检测结果更可靠。肌电生理检测近年来进展较快，不仅提出许多新的检测方法，而且从术前检测发展到术中检测,这是提高周围神经手术疗效的重要手段，应大力提倡。
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二、如何治疗腕管综合征
腕管综合征是临床上最常见的周围神经卡压症。自1853年Paget首先描述此症以来，临床医生已较重视，无论临床与电生理诊断都较明确。腕管综合征的治疗应遵循如下程序:先严格地保守治疗，无效者再考虑手术治疗。目前在治疗上，国外争论较大的是应用开放手术，还是内窥镜减压。有关这方面的论文每年有几十篇，但至今尚无结论。由于国内经济上的原因，内窥镜设备尚未普及，所以临床上尚以开放治疗为主。内窥镜松解术仅适用于经保守治疗无效，而又对手术有恐惧感或有手术禁忌证的患者(如长期血透、糖尿病、瘢痕体质者)。
三、神经缝合方法的探讨
经典的神经缝合方法是神经端端的外膜缝合法，随着显微外科技术的发展，出现神经束膜缝合法及神经鞘束缝合法。无论何种端端缝合法，关键是要注意神经束性质、口径的精确对合及吻合口无张力。
自1993年Viterbo在临床报告端侧缝合神经取得成功以来，大量的实验研究均证实端侧吻合有神经再生的表现。临床上虽不断有该法应用的报道，但至今尚无十分可靠的证据。
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本期还报道了一种新的神经缝合方法,即侧侧缝合法。动物实验已证实有神经再生，这是可喜的结果。从理论上讲侧侧吻合较端侧吻合更难再生。因为神经再生是神经损伤后的反应。“断端”是损伤部位，“侧”是非损伤部位。二个非损伤部位的“侧侧吻合”如何再生除非在“侧”方也发生损伤，否则不会引发神经再生。一旦发生神经损伤，无论在“端”在“侧”其本质都是相同的,即神经轴突的中断，修复的目的是恢复中断轴突的连续性。我们期望不断出现新的方法，但我们更期望确实有效的方法出现，而不是命名的不同。
四、检测神经干的微循环是判断神经干功能状态的重要手段
周围神经干的血氧供应是维持神经传导功能的重要条件。本期有两篇论著阐述了这个重要问题，并证实临床上肢体慢性延长术后神经损伤主要是外膜与束间微循环的破坏，而束内微循环及血-神经屏障并未受到破坏，从而为神经功能的恢复提供了结构基础。神经受压后，最早的病理变化也是神经干内的微循环障碍,继而发生功能障碍。因此在临床上应用敏感、可靠的组织内微循环检测仪(如激光多普勒测定仪)来检测受压或牵拉神经与脊髓内的微循环，比较手术前后的变化，将会有利于术中对减压是否彻底，牵拉是否有损伤进行客观评价。
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五、如何提高副神经移位的疗效
副神经移位是治疗臂丛根性撕脱伤的重要方法之一，最初由Kotani报告。1989年Narakas在臂丛损伤的国际会议上，总结了各家的经验，提出副神经移位于肩胛上神经是最佳手术方案。这是因为肩胛上神经支配的冈上、下肌是肩外展的起动肌,肩上举的动力肌及肩外旋的协同肌。在肩关节的功能中肩胛上神经的作用比腋神经更为重要。
本期重点介绍了该术式的具体方法，强调了应在斜方肌深面，副神经发出内外侧分支入肌处切断，这样既保证了移位神经的足够长度，有利于与肩胛上神经进行无张力下缝合，又保证斜方肌中上份肌纤维的神经支配不受损害，有利于保持术后肩关节的稳定性。
六、重视对神经鞘瘤的认识
神经鞘瘤的医原性神经损伤是常见原因之一。一个很容易治疗的肿瘤，却因为不认识，而行“肿瘤”切除造成肢体功能终身残废者仍屡有发生。因而对肢体,包括颈根部、腰骶部任何肿瘤都应考虑“神经鞘瘤”的可能性，一旦证实肿瘤与神经干相连，均应按“层层剥皮”的方式进行肿瘤摘除。
本期报道的多发性神经鞘瘤，再一次论证了上述两条临床经验对多发性神经鞘瘤同样适用。并增加了第三条经验棗应警惕肿瘤的多发性。术前MRI检查，术中充分显露与细致地探查有助于发现肿瘤的多发性。, 百拇医药