新生儿急性化脓性髋关节炎后遗病理性脱位的治疗与预防
作者：彭明惺 刘利君 张凌燕
单位：610041成都,华西医科大学附属第一医院小儿骨科
关键词：髋关节；关节炎；感染性；髋脱位；外科手术；婴儿,新生
中华骨科杂志001014 【摘要】目的探讨新生儿急性化脓性髋关节炎后遗病理性脱位的防治措施。方法对38例中20例作临床系统性回顾。20例均行切开复位,其中还同时行大转子下移术13例,大、小转子关节成形术2例。14例行髋臼重建术。结果术后近期复位成功率达90%,但获中心性复位仅38.8%。经6个月～12年随访,多数病例疗效满意,髋关节无疼痛,稳定性增加,活动度也逐渐加大。部分头颈吸收破坏者疗效不尽人意,表现为短肢畸形、活动受限甚至纤维强直,并有半脱位、脱位各1例。结论以大转子下移术为主的联合手术对重塑股骨头和髋臼、促进复位、保持复位后的稳定性具有很大作用,对头臼结构严重破坏、疗效欠佳的病例除了进一步改善治疗方法外,重视新生儿急性化脓性髋关节炎的早期诊断和早期切开持续引流,是预防病理脱位,减少股骨头颈、髋臼破坏的关键,可从根本上防止此后遗症的发生而提高疗效。
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The treatment and prevention of pathological dislocation of the hip following septic arthritis in the newborns
PENG Mingxing
(Department of Pediatric Surgery, The First Affiliated Hospital, West China University of Medical Sciences, Chengdu 610041,China)
LIU Lijun
(Department of Pediatric Surgery, The First Affiliated Hospital, West China University of Medical Sciences, Chengdu 610041,China)
, 百拇医药
ZHANG Lingyan.
(Department of Pediatric Surgery, The First Affiliated Hospital, West China University of Medical Sciences, Chengdu 610041,China)
【Abstract】 Objective To evaluate the results of the treatment and prevention measures for pathological dislocation of the hip following septic arthritis in the newborns. Methods Twenty cases undergone open reduction were studied restropectively. In addition, greater trochanterplasty was penformed in 15 cases, acetabularplasty in 14 cases, greater and lesser trochanterplasty in 2 cases. Rusults A successful rate of reduction achieved in 90% of the patients; however, central reduction was achieved in only 38.8% . 20 patients were followed- up for 6 months to 12 years. The stability and motility of the hip gradually improved in majority of the patients. The cases with severe destruction followed by absence of femoral head and neck had unsatisfactory results. Shortening deformity were found in six cases, and subluxation, dislocation, rigidity of the hip in one case each. Conclusion The greater trochanterplasty had a good result for reduction and maintaining the position. Early diagnosis and early open drainage were key measures for prevention of pathological dislocation of the hip resulting from the acute septic arthritis in the newborn.
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【Key words】 Hip joint; Arthritis,infectious;Hip dislocation;Surgical procedures,operative;Infant,newborn
新生儿急性化脓性髋关节炎,临床上并不少见,患儿症状、体征多不明显,容易误诊、漏诊而延误治疗,待出现病理性脱位,合并股骨头颈吸收破坏后,尤其学会走路以后出现跛行并进行性加重时才确诊,治疗难度大为增加,难以完全恢复髋关节的正常功能,值得引起重视。
资料与方法
一、一般资料
1984～1998年间收治的38例中获随访20例。男13例,女7例；就诊时年龄11个月～6岁,其中1岁以内2例,1～3岁8例,3～6岁10例。双侧1例,左侧11例,右侧8例。新生儿期患败血症、肺炎合并急性化脓性髋关节炎者7例,疑坐骨神经瘫痪2例、臀部脓肿3例、接受股静脉穿刺后局部软组织感染3例,大腿臀部蜂窝组织炎1例,术中证实为化脓性髋关节炎所致病理性脱位4例。经再次询问病史,这4例有新生儿期全身(败血症)、局部化脓性感染；患肢一过性活动度减少甚至不能活动的病史各2例。术前确诊16例。骨盆X线片均显示为完全性髋关节脱位,合并股骨头部分缺失5例,完全缺失6例,股骨头颈同时缺失4例,股骨头颈结构接近正常5例,多数病例髋臼指数轻度增加或接近正常。4例经开放或闭合复位治疗失败而入院,16例为首次接受治疗。
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二、术式选择
全部病例均采用手术切开复位,在此基础上根据患髋主要病理改变的部位、程度选择不同术式。
(一)单纯髋关节切开复位:仅用于股骨头颈部以及髋臼结构破坏较轻,头臼相容性尚好,复位后可立即稳定于功能位或接近功能位的患儿,本组共5例,年龄均在3岁以下。
(二)髋关节切开复位加股骨头颈和髋臼重建术:这些患儿除了病理性脱位外,还存在程度不同的股骨头颈以及髋臼的破坏与吸收。本组共15例,其中:(1)股骨头部分及完全缺失11例,股骨头完全缺失、股骨颈部分及完全缺失4例,均在切开复位的基础上行大转子下移术；2例合并股骨颈几乎被完全破坏吸收,还同时行大、小转子关节成形术。(2)存在不同程度和不同方向的髋臼破坏者14例,针对性地进行了三种不同的髋臼重建术；主要表现为髋臼外沿破坏吸收者共8例,行髋臼成形术；主要表现为髋臼前外侧同时破坏吸收者共6例,3岁以上破坏较重的4例行Pemberton手术,3岁以下破坏较轻者2例行Salter手术。
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三、治疗结果及随访情况
术后近期拆石膏后摄骨盆X线片显示复位者18例,中心性复位者8例(其中5例均为头颈、髋臼破坏较轻,单纯开放复位后的患儿),占复位病例的44.4%;10例偏中心性复位;2例复位失败,经再次患肢牵引后麻醉下闭合复位1例成功,1例失败。1例双侧脱位患儿手术治疗一侧获复位,因其他原因家属不愿患儿再接受另一侧治疗。
经6个月～12年随访,术后关节稳定性、负重功能均有不同程度改善,无关节疼痛。活动完全正常者6例,部分受限13例,纤维强直1例。骨盆X线片示接近中心性复位3例,偏中心性复位10例,半脱位、脱位各1例,另5例在当地摄骨盆X线片(仅见报告)为基本复位,未予分析。结合临床检查,患儿主观感觉,影像学检查三者评价,约1/3病例(6例)疗效不尽人意,6例中骨盆正位X线片示:完全性高位脱位,股骨头颈部不同程度破坏,无一例获中心性复位,3例为偏中心性复位,1例再脱位,1例未见脱位,另1例外院X线报告基本复位。临床检查6例均有髋关节活动中度以上受限,1例纤维强直失去活动能力,肢体短缩2～5cm,骨盆倾斜,跛行明显,患儿自述下蹲、上楼梯、跑步困难；发生关节纤维强直的1例主述系鞋带、穿袜子十分吃力；患肢短缩5cm的1例,跛行明显,行动不便,强烈要求进一步治疗。
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讨论
一、治疗问题
(一)力争复位并获得复位后髋关节的稳定性是治疗的基本原则和要求。由于局部病理改变是以广泛纤维瘢痕化为特征,真臼内充满纤维组织,股骨头颈被大量纤维瘢痕化的关节囊隔开,因而闭合复位不可能获得成功。切开复位,重建股骨近端头颈部和髋臼的联合手术是惟一选择[1,2]。
(二)病理改变程度与手术效果相关性探讨。本组病例局部软组织纤维瘢痕化程度、范围与手术效果无直接相关性,与术中是否彻底清除真臼内纤维化组织以及是否松解股骨上端瘢痕,肌肉挛缩变性组织使操作者能在无过度张力条件下将股骨头颈纳入真臼有关。髋臼尤其股骨头颈破坏吸收程度与手术治疗效果明显相关；5例髋臼、头颈接近正常的患儿,随访时全部获得关节功能,负重能力已接近正常。而其中6例疗效较差者与股骨头颈破坏吸收甚至缺失密切相关。
(三)选择恰当时机是手术成败的重要原因之一。过早地手术可导致原发灶炎症扩散、感染复发以及手术操作上的困难；过迟手术有丧失头臼再造最佳时机的危险。对这一问题至今看法不同[1,3],近年来不少作者多倾向于尽早手术,主张感染控制后1～2年施术为宜。因为此期内髋关节一旦复位,头臼重塑能力较强,并可提供髋关节修复的组织学基础,随着生长发育,有望再造一个符合生理要求的髋关节。我们认为病变静止后一年左右手术较为恰当,年龄越小疗效越好,头臼外形的重塑越接近正常。
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(四)术式的选择取决于局部病理改变的部位、范围和程度,与年龄大小并无必然的相关性[1,4]。为确保切开复位成功,术前切断挛缩的内收肌后,再行患肢骨牵引对提高切开复位成功率,减少复位后髋臼和股骨近端间的压力很有必要。为了准确辨认真臼,我们认为选用Salter切口比Smith-Peterson前外侧切口更容易。对于有碍复位的关节囊应果断切除,不必担心因关节囊无法完整缝合而脱位。
在各种髋关节重建手术中,大转子下移术,不失为简单有效重建股骨头颈的基本术式[5]。对于因股骨头颈破坏而缺失者,不仅延长了股骨残颈的长度,还使松弛的臀中小肌恢复原有张力,便于以颈代头,使之顺利纳入髋臼,既获得了复位,又获得了复位后的稳定性。随访可见残颈逐步重塑,接近股骨头的外形。
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图1左侧急性化脓性髋关节炎后遗病理性脱位合并股骨头缺失、股骨颈大部分缺失术前X线片图2同一患儿术前骨盆CT三维重建片示:头臼极度不对称,股骨近端已完全失去正常外形,头颈缺失明显图3切开复位,大、小转子关节成形以及Pemberton截骨的联合手术后半年,已获中心性复位图4术后半年骨盆CT三维重建片示:头臼包容良好
大小转子关节成形术,用于股骨头颈全部或大部分缺失的患儿,为使残端股骨纳入真臼内,必须充分暴露大、小转子区,尤其在小转子附丽的纤维结缔组织应完全清除。对于残存股骨近端畸形应予修整,使之与真臼更为适应(图1～4)。
对于重建髋臼的手术,应根据术中真臼外形的大小、头臼相容性决定是否施术,以及用何种术式。凡切开复位后头臼基本相称,能稳定于功能位者,不必行髋臼重建术。
各种髋臼重建术是针对不同程度、不同方向的髋臼缺陷而设计的,每种术式都各有其适应证和局限性,恰当的选择是手术成功的关键。(1)髋臼成形术的手术原理是通过髋臼外上方做骨盆的不全截骨,使髋臼平面下移,臼顶上方用移植骨填塞和固定,因手术操作简单、失血少,特别适合于仅有髋臼外缘缺陷的患儿,对于髋臼前外缘同时破坏吸收者不宜选用。(2)Pemberton手术的原理是在关节囊外做髂骨截骨术,以尚未骨化的三角软骨为中心使包括髋臼的远折块向前下外旋转。但操作较复杂,技术水平要求较高,多用于髋臼浅平,前外缘都明显缺失,3～6岁的较年长患儿。(3)Salter手术的原理是以耻骨联合为中心,在骨盆截骨后将包括髋臼的远折块向前外下旋转,以改善髋臼前外缘覆盖。因此运用于头臼轻度不对称、髋臼前外缘都有缺陷的患儿,而髋臼浅平者为非适应证。
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(五)早期病例为维持复位后髋关节的稳定性,术后均常规使用单侧髋“人”字石膏固定4～6周,尽管以后又逐步缩短固定时间,但仍有相当数量的病例关节活动度下降且恢复缓慢。后期改用布朗架下做外展位牵引或双下肢外展管型石膏固定,以便早期行主动的髋关节伸屈功能锻炼,这种固定方法对最大限度地恢复髋关节活动功能尤其伸屈功能有一定的效果。如条件允许也可借助连续被动运动器定时做患髋被动伸屈活动。但应注意只能用于复位较稳定的病例,即复位后可稳定于功能位的病例,并要求术后的生活护理严格遵守外展位有限的伸屈髋关节活动的锻炼原则,否则有发生再脱位的危险。
(六)本组术后近期发生再脱位1例,该患儿髋臼破坏明显,股骨头缺失,股骨颈大部分吸收。行切开复位,大小转子关节成形术以及Pemberton的联合手术。尽管术中获得了外展位复位,但拆石膏后
摄X线片显示再脱位,其原因与髋臼、股骨头颈破坏严重以及手术时小转子区软组织切除不彻底,股骨容易向内收位移动,致使股骨残颈不能在功能位被充分纳入真臼中有关。另1例术后近期半脱位,与头臼不对称、包容不良有关,该例髋臼浅平选用了Salter手术,浅臼未得到加深致使复位后不稳定。
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随访病例中短期获中心性复位的5例,股骨头逐渐外移导致偏中心性复位,1例甚至发生半脱位倾向。此外迟发性再脱位、半脱位各1例,其原因与髋臼逐渐吸收、股骨头颈重塑不良、头臼包容不良有关。另1例虽复位但并发髋内翻畸形(图5,6),估计与手术时大转子下移不完全、软骨部未完全下移以及与原发病所致股骨头颈骨骺受损有关。
二、预防的必要性和可行性探讨
(一)新生儿急性化脓性髋关节炎后遗病理性脱位,尽管在学龄前期获得恰当治疗,但其疗效并不尽人意,其中股骨头颈完全缺失者治疗十分困难。短肢畸形、再脱位、关节活动度受限将导致患儿终身痛苦。本组病例由于随访时间不长尚未发生关节疼痛,但我院成人骨科已经发现婴儿期患化脓性髋关节炎后遗病理性脱位的患者治疗后发生骨关节炎,因疼痛难忍、不能负重被迫行髋关节置换术的病例。为了改善其治疗效果,降低成年后骨关节炎发生率,早期诊断和治疗急性化脓性髋关节炎,避免病理性脱位,最大限度地减少股骨头颈部和髋臼的破坏才能从根本上提高疗效,这也充分说明预防病理性脱位的必要性。
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(二)深入探讨新生儿急性化脓性关节炎误诊、漏诊原因,以期获得早期诊断,是预防病理性脱位的有效措施。
对化脓性感染的新生儿败血症、肺炎患儿往往只注意针对性治疗,未考虑伴发髋关节化脓性感染的可能性,未做局部检查,甚至把髋关节活动受限当成坐骨神经麻痹,把髋关节局限软组织红肿当成蜂窝组织炎、臀部脓肿,把股静脉穿刺后发生的化脓性髋关节炎、活动受限,当成腹股沟软组织血肿对待。对诊断不明的病例,摄髋关节X线片时未作双髋对照,因而未能发现髋关节软组织肿胀和积液征象,都是造成漏诊、误诊的重要原因[6,7]。
早期诊断、治疗是防止化脓性髋关节炎后遗病理性脱位、最大限度地减少髋臼股骨头颈破坏的重要手段。所谓早期诊断是指其病理改变的浆液、纤维渗出期而不是脓性渗液形成期。除了通过局部临床症状和体征诊断外,双侧对比的髋关节X线片可见髋关节周围软组织、关节囊肿胀,关节内积液征象。关节腔穿刺液外观虽非脓性,但涂片检查可见白细胞即可早期确诊。
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而早期治疗是指脓液未形成前的治疗。新生儿比年长儿对炎症渗出不断增加的关节囊内压更敏感,压力越高头臼的破坏越重、后遗症越多、脱位可能性也越大,因此早期切开关节囊不予缝合,持续减压就成为局部治疗的必要措施。穿刺引流效果短暂,为间断性减压且难以清除关节腔内所有渗液,减压不彻底,股骨头颈、髋臼破坏难以避免。此外引流后伸直外展位患肢牵引,全身抗感染支持疗法等都是预防病理性脱位等并发症的必要手段。
图5左侧急性化脓性髋关节炎后遗病理性脱位合并股骨头缺失,经骨牵引后术前X线片,股骨头达到髋臼
平面
图6切开复位,大转子下移及髋臼成形术后11年虽已获复位,股骨头也获重塑,但存在短颈、髋内翻畸形
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参考文献
1，于凤章,陈幼容,潘少川.新生儿急性化脓性髋关节炎及晚期病理脱位的治疗.中华小儿外科杂志,1993,14:30-32.
2，Zwierzchowski H, Zwierzchowska D. Treatment for complications of hip septic arthritis in newborns. Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol, 1995,60:287- 293.
3，王承武.股骨头缺如的治疗时机与方法.中华小儿外科杂志,1993,14:41.
4，Macnicol MF, Makris D. Distal transfer of the greater trochanter. J Bone Joint Surg (Br),1991,73:838- 841.
, http://www.100md.com
5，Chang CH, Huang SC. Reconstruction for sequelae of septic hip in children. J Formos Med Assoc, 1997, 96:353- 358.
6，周素华,彭明惺,胡廷泽,等.新生儿小婴儿化脓性髋关节炎后遗病理脱位的诊治教训.中华骨科杂志,1989,9:427-428.
7，Zwierzchowski H, Zwierzchowska D. Sequelae of septic arthritis of the hip in newborns. Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol, 1994, 59:421- 428.
(收稿日期:1999-12-21), 百拇医药
单位：610041成都,华西医科大学附属第一医院小儿骨科
关键词：髋关节；关节炎；感染性；髋脱位；外科手术；婴儿,新生
中华骨科杂志001014 【摘要】目的探讨新生儿急性化脓性髋关节炎后遗病理性脱位的防治措施。方法对38例中20例作临床系统性回顾。20例均行切开复位,其中还同时行大转子下移术13例,大、小转子关节成形术2例。14例行髋臼重建术。结果术后近期复位成功率达90%,但获中心性复位仅38.8%。经6个月～12年随访,多数病例疗效满意,髋关节无疼痛,稳定性增加,活动度也逐渐加大。部分头颈吸收破坏者疗效不尽人意,表现为短肢畸形、活动受限甚至纤维强直,并有半脱位、脱位各1例。结论以大转子下移术为主的联合手术对重塑股骨头和髋臼、促进复位、保持复位后的稳定性具有很大作用,对头臼结构严重破坏、疗效欠佳的病例除了进一步改善治疗方法外,重视新生儿急性化脓性髋关节炎的早期诊断和早期切开持续引流,是预防病理脱位,减少股骨头颈、髋臼破坏的关键,可从根本上防止此后遗症的发生而提高疗效。
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The treatment and prevention of pathological dislocation of the hip following septic arthritis in the newborns
PENG Mingxing
(Department of Pediatric Surgery, The First Affiliated Hospital, West China University of Medical Sciences, Chengdu 610041,China)
LIU Lijun
(Department of Pediatric Surgery, The First Affiliated Hospital, West China University of Medical Sciences, Chengdu 610041,China)
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ZHANG Lingyan.
(Department of Pediatric Surgery, The First Affiliated Hospital, West China University of Medical Sciences, Chengdu 610041,China)
【Abstract】 Objective To evaluate the results of the treatment and prevention measures for pathological dislocation of the hip following septic arthritis in the newborns. Methods Twenty cases undergone open reduction were studied restropectively. In addition, greater trochanterplasty was penformed in 15 cases, acetabularplasty in 14 cases, greater and lesser trochanterplasty in 2 cases. Rusults A successful rate of reduction achieved in 90% of the patients; however, central reduction was achieved in only 38.8% . 20 patients were followed- up for 6 months to 12 years. The stability and motility of the hip gradually improved in majority of the patients. The cases with severe destruction followed by absence of femoral head and neck had unsatisfactory results. Shortening deformity were found in six cases, and subluxation, dislocation, rigidity of the hip in one case each. Conclusion The greater trochanterplasty had a good result for reduction and maintaining the position. Early diagnosis and early open drainage were key measures for prevention of pathological dislocation of the hip resulting from the acute septic arthritis in the newborn.
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【Key words】 Hip joint; Arthritis,infectious;Hip dislocation;Surgical procedures,operative;Infant,newborn
新生儿急性化脓性髋关节炎,临床上并不少见,患儿症状、体征多不明显,容易误诊、漏诊而延误治疗,待出现病理性脱位,合并股骨头颈吸收破坏后,尤其学会走路以后出现跛行并进行性加重时才确诊,治疗难度大为增加,难以完全恢复髋关节的正常功能,值得引起重视。
资料与方法
一、一般资料
1984～1998年间收治的38例中获随访20例。男13例,女7例；就诊时年龄11个月～6岁,其中1岁以内2例,1～3岁8例,3～6岁10例。双侧1例,左侧11例,右侧8例。新生儿期患败血症、肺炎合并急性化脓性髋关节炎者7例,疑坐骨神经瘫痪2例、臀部脓肿3例、接受股静脉穿刺后局部软组织感染3例,大腿臀部蜂窝组织炎1例,术中证实为化脓性髋关节炎所致病理性脱位4例。经再次询问病史,这4例有新生儿期全身(败血症)、局部化脓性感染；患肢一过性活动度减少甚至不能活动的病史各2例。术前确诊16例。骨盆X线片均显示为完全性髋关节脱位,合并股骨头部分缺失5例,完全缺失6例,股骨头颈同时缺失4例,股骨头颈结构接近正常5例,多数病例髋臼指数轻度增加或接近正常。4例经开放或闭合复位治疗失败而入院,16例为首次接受治疗。
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二、术式选择
全部病例均采用手术切开复位,在此基础上根据患髋主要病理改变的部位、程度选择不同术式。
(一)单纯髋关节切开复位:仅用于股骨头颈部以及髋臼结构破坏较轻,头臼相容性尚好,复位后可立即稳定于功能位或接近功能位的患儿,本组共5例,年龄均在3岁以下。
(二)髋关节切开复位加股骨头颈和髋臼重建术:这些患儿除了病理性脱位外,还存在程度不同的股骨头颈以及髋臼的破坏与吸收。本组共15例,其中:(1)股骨头部分及完全缺失11例,股骨头完全缺失、股骨颈部分及完全缺失4例,均在切开复位的基础上行大转子下移术；2例合并股骨颈几乎被完全破坏吸收,还同时行大、小转子关节成形术。(2)存在不同程度和不同方向的髋臼破坏者14例,针对性地进行了三种不同的髋臼重建术；主要表现为髋臼外沿破坏吸收者共8例,行髋臼成形术；主要表现为髋臼前外侧同时破坏吸收者共6例,3岁以上破坏较重的4例行Pemberton手术,3岁以下破坏较轻者2例行Salter手术。
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三、治疗结果及随访情况
术后近期拆石膏后摄骨盆X线片显示复位者18例,中心性复位者8例(其中5例均为头颈、髋臼破坏较轻,单纯开放复位后的患儿),占复位病例的44.4%;10例偏中心性复位;2例复位失败,经再次患肢牵引后麻醉下闭合复位1例成功,1例失败。1例双侧脱位患儿手术治疗一侧获复位,因其他原因家属不愿患儿再接受另一侧治疗。
经6个月～12年随访,术后关节稳定性、负重功能均有不同程度改善,无关节疼痛。活动完全正常者6例,部分受限13例,纤维强直1例。骨盆X线片示接近中心性复位3例,偏中心性复位10例,半脱位、脱位各1例,另5例在当地摄骨盆X线片(仅见报告)为基本复位,未予分析。结合临床检查,患儿主观感觉,影像学检查三者评价,约1/3病例(6例)疗效不尽人意,6例中骨盆正位X线片示:完全性高位脱位,股骨头颈部不同程度破坏,无一例获中心性复位,3例为偏中心性复位,1例再脱位,1例未见脱位,另1例外院X线报告基本复位。临床检查6例均有髋关节活动中度以上受限,1例纤维强直失去活动能力,肢体短缩2～5cm,骨盆倾斜,跛行明显,患儿自述下蹲、上楼梯、跑步困难；发生关节纤维强直的1例主述系鞋带、穿袜子十分吃力；患肢短缩5cm的1例,跛行明显,行动不便,强烈要求进一步治疗。
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讨论
一、治疗问题
(一)力争复位并获得复位后髋关节的稳定性是治疗的基本原则和要求。由于局部病理改变是以广泛纤维瘢痕化为特征,真臼内充满纤维组织,股骨头颈被大量纤维瘢痕化的关节囊隔开,因而闭合复位不可能获得成功。切开复位,重建股骨近端头颈部和髋臼的联合手术是惟一选择[1,2]。
(二)病理改变程度与手术效果相关性探讨。本组病例局部软组织纤维瘢痕化程度、范围与手术效果无直接相关性,与术中是否彻底清除真臼内纤维化组织以及是否松解股骨上端瘢痕,肌肉挛缩变性组织使操作者能在无过度张力条件下将股骨头颈纳入真臼有关。髋臼尤其股骨头颈破坏吸收程度与手术治疗效果明显相关；5例髋臼、头颈接近正常的患儿,随访时全部获得关节功能,负重能力已接近正常。而其中6例疗效较差者与股骨头颈破坏吸收甚至缺失密切相关。
(三)选择恰当时机是手术成败的重要原因之一。过早地手术可导致原发灶炎症扩散、感染复发以及手术操作上的困难；过迟手术有丧失头臼再造最佳时机的危险。对这一问题至今看法不同[1,3],近年来不少作者多倾向于尽早手术,主张感染控制后1～2年施术为宜。因为此期内髋关节一旦复位,头臼重塑能力较强,并可提供髋关节修复的组织学基础,随着生长发育,有望再造一个符合生理要求的髋关节。我们认为病变静止后一年左右手术较为恰当,年龄越小疗效越好,头臼外形的重塑越接近正常。
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(四)术式的选择取决于局部病理改变的部位、范围和程度,与年龄大小并无必然的相关性[1,4]。为确保切开复位成功,术前切断挛缩的内收肌后,再行患肢骨牵引对提高切开复位成功率,减少复位后髋臼和股骨近端间的压力很有必要。为了准确辨认真臼,我们认为选用Salter切口比Smith-Peterson前外侧切口更容易。对于有碍复位的关节囊应果断切除,不必担心因关节囊无法完整缝合而脱位。
在各种髋关节重建手术中,大转子下移术,不失为简单有效重建股骨头颈的基本术式[5]。对于因股骨头颈破坏而缺失者,不仅延长了股骨残颈的长度,还使松弛的臀中小肌恢复原有张力,便于以颈代头,使之顺利纳入髋臼,既获得了复位,又获得了复位后的稳定性。随访可见残颈逐步重塑,接近股骨头的外形。
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图1左侧急性化脓性髋关节炎后遗病理性脱位合并股骨头缺失、股骨颈大部分缺失术前X线片图2同一患儿术前骨盆CT三维重建片示:头臼极度不对称,股骨近端已完全失去正常外形,头颈缺失明显图3切开复位,大、小转子关节成形以及Pemberton截骨的联合手术后半年,已获中心性复位图4术后半年骨盆CT三维重建片示:头臼包容良好
大小转子关节成形术,用于股骨头颈全部或大部分缺失的患儿,为使残端股骨纳入真臼内,必须充分暴露大、小转子区,尤其在小转子附丽的纤维结缔组织应完全清除。对于残存股骨近端畸形应予修整,使之与真臼更为适应(图1～4)。
对于重建髋臼的手术,应根据术中真臼外形的大小、头臼相容性决定是否施术,以及用何种术式。凡切开复位后头臼基本相称,能稳定于功能位者,不必行髋臼重建术。
各种髋臼重建术是针对不同程度、不同方向的髋臼缺陷而设计的,每种术式都各有其适应证和局限性,恰当的选择是手术成功的关键。(1)髋臼成形术的手术原理是通过髋臼外上方做骨盆的不全截骨,使髋臼平面下移,臼顶上方用移植骨填塞和固定,因手术操作简单、失血少,特别适合于仅有髋臼外缘缺陷的患儿,对于髋臼前外缘同时破坏吸收者不宜选用。(2)Pemberton手术的原理是在关节囊外做髂骨截骨术,以尚未骨化的三角软骨为中心使包括髋臼的远折块向前下外旋转。但操作较复杂,技术水平要求较高,多用于髋臼浅平,前外缘都明显缺失,3～6岁的较年长患儿。(3)Salter手术的原理是以耻骨联合为中心,在骨盆截骨后将包括髋臼的远折块向前外下旋转,以改善髋臼前外缘覆盖。因此运用于头臼轻度不对称、髋臼前外缘都有缺陷的患儿,而髋臼浅平者为非适应证。
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(五)早期病例为维持复位后髋关节的稳定性,术后均常规使用单侧髋“人”字石膏固定4～6周,尽管以后又逐步缩短固定时间,但仍有相当数量的病例关节活动度下降且恢复缓慢。后期改用布朗架下做外展位牵引或双下肢外展管型石膏固定,以便早期行主动的髋关节伸屈功能锻炼,这种固定方法对最大限度地恢复髋关节活动功能尤其伸屈功能有一定的效果。如条件允许也可借助连续被动运动器定时做患髋被动伸屈活动。但应注意只能用于复位较稳定的病例,即复位后可稳定于功能位的病例,并要求术后的生活护理严格遵守外展位有限的伸屈髋关节活动的锻炼原则,否则有发生再脱位的危险。
(六)本组术后近期发生再脱位1例,该患儿髋臼破坏明显,股骨头缺失,股骨颈大部分吸收。行切开复位,大小转子关节成形术以及Pemberton的联合手术。尽管术中获得了外展位复位,但拆石膏后
摄X线片显示再脱位,其原因与髋臼、股骨头颈破坏严重以及手术时小转子区软组织切除不彻底,股骨容易向内收位移动,致使股骨残颈不能在功能位被充分纳入真臼中有关。另1例术后近期半脱位,与头臼不对称、包容不良有关,该例髋臼浅平选用了Salter手术,浅臼未得到加深致使复位后不稳定。
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随访病例中短期获中心性复位的5例,股骨头逐渐外移导致偏中心性复位,1例甚至发生半脱位倾向。此外迟发性再脱位、半脱位各1例,其原因与髋臼逐渐吸收、股骨头颈重塑不良、头臼包容不良有关。另1例虽复位但并发髋内翻畸形(图5,6),估计与手术时大转子下移不完全、软骨部未完全下移以及与原发病所致股骨头颈骨骺受损有关。
二、预防的必要性和可行性探讨
(一)新生儿急性化脓性髋关节炎后遗病理性脱位,尽管在学龄前期获得恰当治疗,但其疗效并不尽人意,其中股骨头颈完全缺失者治疗十分困难。短肢畸形、再脱位、关节活动度受限将导致患儿终身痛苦。本组病例由于随访时间不长尚未发生关节疼痛,但我院成人骨科已经发现婴儿期患化脓性髋关节炎后遗病理性脱位的患者治疗后发生骨关节炎,因疼痛难忍、不能负重被迫行髋关节置换术的病例。为了改善其治疗效果,降低成年后骨关节炎发生率,早期诊断和治疗急性化脓性髋关节炎,避免病理性脱位,最大限度地减少股骨头颈部和髋臼的破坏才能从根本上提高疗效,这也充分说明预防病理性脱位的必要性。
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(二)深入探讨新生儿急性化脓性关节炎误诊、漏诊原因,以期获得早期诊断,是预防病理性脱位的有效措施。
对化脓性感染的新生儿败血症、肺炎患儿往往只注意针对性治疗,未考虑伴发髋关节化脓性感染的可能性,未做局部检查,甚至把髋关节活动受限当成坐骨神经麻痹,把髋关节局限软组织红肿当成蜂窝组织炎、臀部脓肿,把股静脉穿刺后发生的化脓性髋关节炎、活动受限,当成腹股沟软组织血肿对待。对诊断不明的病例,摄髋关节X线片时未作双髋对照,因而未能发现髋关节软组织肿胀和积液征象,都是造成漏诊、误诊的重要原因[6,7]。
早期诊断、治疗是防止化脓性髋关节炎后遗病理性脱位、最大限度地减少髋臼股骨头颈破坏的重要手段。所谓早期诊断是指其病理改变的浆液、纤维渗出期而不是脓性渗液形成期。除了通过局部临床症状和体征诊断外,双侧对比的髋关节X线片可见髋关节周围软组织、关节囊肿胀,关节内积液征象。关节腔穿刺液外观虽非脓性,但涂片检查可见白细胞即可早期确诊。
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而早期治疗是指脓液未形成前的治疗。新生儿比年长儿对炎症渗出不断增加的关节囊内压更敏感,压力越高头臼的破坏越重、后遗症越多、脱位可能性也越大,因此早期切开关节囊不予缝合,持续减压就成为局部治疗的必要措施。穿刺引流效果短暂,为间断性减压且难以清除关节腔内所有渗液,减压不彻底,股骨头颈、髋臼破坏难以避免。此外引流后伸直外展位患肢牵引,全身抗感染支持疗法等都是预防病理性脱位等并发症的必要手段。
图5左侧急性化脓性髋关节炎后遗病理性脱位合并股骨头缺失,经骨牵引后术前X线片,股骨头达到髋臼
平面
图6切开复位,大转子下移及髋臼成形术后11年虽已获复位,股骨头也获重塑,但存在短颈、髋内翻畸形
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参考文献
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7，Zwierzchowski H, Zwierzchowska D. Sequelae of septic arthritis of the hip in newborns. Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol, 1994, 59:421- 428.
(收稿日期:1999-12-21), 百拇医药