十二指肠球部穿孔致膈下脓肿的护理体会
作者：王燕红
单位：王燕红(中山医科大学孙逸仙纪念医院肝胆外科 510120)
关键词：
广东医学001049
膈下脓肿是上消化道穿孔常见的并发症之一。如不及时治疗，重者毒素吸收能造成中毒性休克，甚至死亡，轻者脓肿越来越大，对机体造成慢性消耗，导致全身各器官功能衰竭。最近，我科收治了1例因十二指肠球部穿孔，在外院被误诊为急性阑尾炎而致膈下巨大脓肿的患者，经过积极的营养支持、全身用药、脓腔冲洗等治疗后，康复出院。现将护理体会介绍如下。
1 临床资料
患者，男，65岁。于1998年2月4日因上腹痛1 d在当地医院行剖腹探查术，术中未发现异常，遂行阑尾切除术。术后患者仍觉上腹胀，呈持续性，与饮食无关，伴纳差，体温上升(38.5～39.5℃)，间有嗳气。在我院门诊对症治疗后症状无改善，经B超检查发现右膈下有一10.6 cm×5.3 cm脓肿。经内科抗炎、脓肿穿刺等治疗，效果欠佳，患者全身情况越来越差。后转入我科，经剖腹探查，术中发现十二指肠球部有一穿孔与脓腔相通，遂行穿孔结扎术、胃大部分切除术、胃与空肠Roux-Y吻合术及脓腔引流术。术后经支持、抗炎、脓腔清洗、脓腔引流等治疗，3个月后康复出院。
, 百拇医药
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 全身营养支持 入院时患者极度虚弱，卧床不起，呈恶液质，身高178 cm，体重仅40 kg。能否承受得了手术，术前的营养支持是关键。初入院时由于患者不能进食，我们采用了肠道内和肠道外联合供给营养的方法。于锁骨下静脉穿刺建立补液通道，输入液体半量，每次输液完毕后静脉注射肝素稀释液，以确保输液管通畅。穿刺口每周换药1～2次，以防感染。另外再停留胃管，每天予“能全力”3瓶从胃管滴入。由于“能全力”是要素饮食，初滴时患者出现了恶心、呕吐、腹胀、腹泻等不适。我们向患者解释营养支持的重要性，取得患者的合作，并调慢滴速，及时肌注止呕药等处理。2 d后患者开始适应，3周后精神状态和饮食情况好转，输液量和“能全力”滴入量减少，鼓励患者开始进食，每天餐后佐以水果如香蕉、苹果等，多吃蔬菜，多喝水。入院1个月后手术时，患者体重达到45 kg，并可下床活动，二便自理。术后仍用上述方法予营养支持，术后2个月出院时体重达到50 kg，生活自理并离床到室外活动。
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2.1.2 预防压疮和坠积性肺炎 由于患者年老体弱，全身营养极差，骨突处欠脂肪包裹，极易产生压疮。我们给患者用气垫床，每2～4 h翻身一次，予50%酒精按摩骨突处并予拍背，鼓励患者作深呼吸运动及咳嗽动作，积极将呼吸道分泌物清除。每天活动患者四肢，作伸屈运动，促进血液循环。病情好转后鼓励患者作床上、床边及离床运动，逐渐递增。阳光充足时，用轮椅推患者到花园散步。经上述护理，患者卧床3个多月，未发现压疮及肺部炎症，四肢功能良好。
2.1.3 高热处理 由于患者极度虚弱，且持续高热，我们尽量不用药物降温而采用物理降温。例如冰敷大动脉处，温水或酒精抹擦大动脉处及四肢，鼓励患者多喝水。大量出汗后及时更衣、保暖、饮热饮料，防虚脱。并予朵贝尔液漱口，2～3次/d，预防口腔溃疡及感染。
2.1.4 心理护理 由于患病时间长，给患者家庭经济带来很大压力，加上早年丧妻，故患者常流露出自我放弃的情绪。我们主动开导患者，让他相信凭我院强大的医疗力量和丰富的护理经验，其疾病是可以治愈的。并鼓励其儿子、媳妇多来探望患者。我们主动借病区电话让他和家人联系。无论在什么情况下，只要我们接触患者时，都面带微笑，语音亲切，态度和蔼，动作轻柔。我们的帮助、家人的关怀，重新唤起患者对生命的热爱，树立起战胜疾病的坚强信心。
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2.2 术后护理
2.2.1 脓腔冲洗的护理 术后脓腔上下各置引流管1条，为冲洗脓腔而备。为确保脓腔液得到充分的引流，应保证引流管的通畅。勿压迫，勿折叠，患者离床或翻身时，先固定好引流管。引流不畅时，一手捏紧引流管下段，一手挤压上段，效果不佳时，用少量生理盐水从上方引流管冲入，以稀释脓液，外引流管每周更换2次。脓腔坚持冲洗2次/d，先用无菌蒸馏水200 ml彻底冲洗脓腔，然后钳夹下引流管，用5 g/L Flagyl 200 ml从上引流管冲入，停留0.5 h后开放下引流管排净，再用无菌蒸馏水200 ml加维斯克3支注入，停留0.5 h后排净，再钳夹上引流管，下引流管接负压吸引。初时，我们用普通的电动低负压吸引器吸引，由于脓液粘稠，每天引流量约30～80 ml，患者恢复较慢，于是采用中心吸痰装置进行吸引，但由于负压太大而把引流管吸瘪了。后来我们在中心吸痰装置套管上加插一个针头，通过调节针头大小而保持负压在8～10 kPa之间，每天引流量达200～300 ml，呈黄绿色，定期取脓液送检验室行细菌培养加药敏试验，及时调整抗生素，病情得到较好的控制。术后2个月行B超复查，脓腔缩小到2.3 cm×3.6 cm。
2.2.2 康复指导 由于考虑到患者的经济情况，让患者带引流管出院。嘱患者回家后要继续调养，加强身体锻炼，积极增加营养。注意保持引流管通畅，预防脱出，保持引流口干净，预防感染，每周回院换药2次。戒烟、酒，忌暴饮暴食，少食多餐。
(收稿日期：2000-07-11), http://www.100md.com
单位：王燕红(中山医科大学孙逸仙纪念医院肝胆外科 510120)
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膈下脓肿是上消化道穿孔常见的并发症之一。如不及时治疗，重者毒素吸收能造成中毒性休克，甚至死亡，轻者脓肿越来越大，对机体造成慢性消耗，导致全身各器官功能衰竭。最近，我科收治了1例因十二指肠球部穿孔，在外院被误诊为急性阑尾炎而致膈下巨大脓肿的患者，经过积极的营养支持、全身用药、脓腔冲洗等治疗后，康复出院。现将护理体会介绍如下。
1 临床资料
患者，男，65岁。于1998年2月4日因上腹痛1 d在当地医院行剖腹探查术，术中未发现异常，遂行阑尾切除术。术后患者仍觉上腹胀，呈持续性，与饮食无关，伴纳差，体温上升(38.5～39.5℃)，间有嗳气。在我院门诊对症治疗后症状无改善，经B超检查发现右膈下有一10.6 cm×5.3 cm脓肿。经内科抗炎、脓肿穿刺等治疗，效果欠佳，患者全身情况越来越差。后转入我科，经剖腹探查，术中发现十二指肠球部有一穿孔与脓腔相通，遂行穿孔结扎术、胃大部分切除术、胃与空肠Roux-Y吻合术及脓腔引流术。术后经支持、抗炎、脓腔清洗、脓腔引流等治疗，3个月后康复出院。
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2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 全身营养支持 入院时患者极度虚弱，卧床不起，呈恶液质，身高178 cm，体重仅40 kg。能否承受得了手术，术前的营养支持是关键。初入院时由于患者不能进食，我们采用了肠道内和肠道外联合供给营养的方法。于锁骨下静脉穿刺建立补液通道，输入液体半量，每次输液完毕后静脉注射肝素稀释液，以确保输液管通畅。穿刺口每周换药1～2次，以防感染。另外再停留胃管，每天予“能全力”3瓶从胃管滴入。由于“能全力”是要素饮食，初滴时患者出现了恶心、呕吐、腹胀、腹泻等不适。我们向患者解释营养支持的重要性，取得患者的合作，并调慢滴速，及时肌注止呕药等处理。2 d后患者开始适应，3周后精神状态和饮食情况好转，输液量和“能全力”滴入量减少，鼓励患者开始进食，每天餐后佐以水果如香蕉、苹果等，多吃蔬菜，多喝水。入院1个月后手术时，患者体重达到45 kg，并可下床活动，二便自理。术后仍用上述方法予营养支持，术后2个月出院时体重达到50 kg，生活自理并离床到室外活动。
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2.1.2 预防压疮和坠积性肺炎 由于患者年老体弱，全身营养极差，骨突处欠脂肪包裹，极易产生压疮。我们给患者用气垫床，每2～4 h翻身一次，予50%酒精按摩骨突处并予拍背，鼓励患者作深呼吸运动及咳嗽动作，积极将呼吸道分泌物清除。每天活动患者四肢，作伸屈运动，促进血液循环。病情好转后鼓励患者作床上、床边及离床运动，逐渐递增。阳光充足时，用轮椅推患者到花园散步。经上述护理，患者卧床3个多月，未发现压疮及肺部炎症，四肢功能良好。
2.1.3 高热处理 由于患者极度虚弱，且持续高热，我们尽量不用药物降温而采用物理降温。例如冰敷大动脉处，温水或酒精抹擦大动脉处及四肢，鼓励患者多喝水。大量出汗后及时更衣、保暖、饮热饮料，防虚脱。并予朵贝尔液漱口，2～3次/d，预防口腔溃疡及感染。
2.1.4 心理护理 由于患病时间长，给患者家庭经济带来很大压力，加上早年丧妻，故患者常流露出自我放弃的情绪。我们主动开导患者，让他相信凭我院强大的医疗力量和丰富的护理经验，其疾病是可以治愈的。并鼓励其儿子、媳妇多来探望患者。我们主动借病区电话让他和家人联系。无论在什么情况下，只要我们接触患者时，都面带微笑，语音亲切，态度和蔼，动作轻柔。我们的帮助、家人的关怀，重新唤起患者对生命的热爱，树立起战胜疾病的坚强信心。
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2.2 术后护理
2.2.1 脓腔冲洗的护理 术后脓腔上下各置引流管1条，为冲洗脓腔而备。为确保脓腔液得到充分的引流，应保证引流管的通畅。勿压迫，勿折叠，患者离床或翻身时，先固定好引流管。引流不畅时，一手捏紧引流管下段，一手挤压上段，效果不佳时，用少量生理盐水从上方引流管冲入，以稀释脓液，外引流管每周更换2次。脓腔坚持冲洗2次/d，先用无菌蒸馏水200 ml彻底冲洗脓腔，然后钳夹下引流管，用5 g/L Flagyl 200 ml从上引流管冲入，停留0.5 h后开放下引流管排净，再用无菌蒸馏水200 ml加维斯克3支注入，停留0.5 h后排净，再钳夹上引流管，下引流管接负压吸引。初时，我们用普通的电动低负压吸引器吸引，由于脓液粘稠，每天引流量约30～80 ml，患者恢复较慢，于是采用中心吸痰装置进行吸引，但由于负压太大而把引流管吸瘪了。后来我们在中心吸痰装置套管上加插一个针头，通过调节针头大小而保持负压在8～10 kPa之间，每天引流量达200～300 ml，呈黄绿色，定期取脓液送检验室行细菌培养加药敏试验，及时调整抗生素，病情得到较好的控制。术后2个月行B超复查，脓腔缩小到2.3 cm×3.6 cm。
2.2.2 康复指导 由于考虑到患者的经济情况，让患者带引流管出院。嘱患者回家后要继续调养，加强身体锻炼，积极增加营养。注意保持引流管通畅，预防脱出，保持引流口干净，预防感染，每周回院换药2次。戒烟、酒，忌暴饮暴食，少食多餐。
(收稿日期：2000-07-11), http://www.100md.com