慢性心力衰竭的现代概念及治疗进展
作者：刘晓方
单位：刘晓方(宁夏医学院附属医院心内科，宁夏 银川 750004)
关键词：
宁夏医学杂志001001
文章编号：1001-5949(2000)10-0577-03
慢性心力衰竭(心衰)又称充血性心衰，心衰是一综合征，是各种病因心脏病发展到终末阶段所致。据Framinghan心脏长期研究的数据资料显示，心衰的发病率每10年增加一倍，一旦确诊心衰后5年存活率男性为25%，女性为38%，严重心衰一般存活不到一年。因此，急需进一步降低心衰的病死率和发病率。近年来，由于基础医学研究不断深入，国际上循证医学对心衰的治疗提供了大量充分的实证，因而心衰的发生发展机制和治疗概念有了较大的改变和更新。目前有效的治疗尚未被广泛充分的采用，有必要进一步学习和推广。
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1 心衰的病理生理基础
传统的观点认为：心衰是心室泵功能异常导致的血液动力学障碍。近年来强调，心室重塑是心衰的特征。心室重塑(心室腔扩大，室壁肥厚和心室腔几何形状的改变)是导致心衰不断进展的病理生理基础。心室重塑时心肌细胞丧失(坏死与凋亡同时存在)，心肌细胞适应不良性肥大和间质纤维化致心肌功能(收缩功能和舒张功能)低下。心室重塑的促进因子有：肾素—血管紧张素—醛固酮系统(RAAS系统)、去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)、精胺酸血管加压素(AVP)、内皮素、血管内皮收缩因子等血管收缩活性物质；拮抗因子有：缓激肽、一氧化氮(NO)、心钠素、前列腺素、舒血管因子(EDRF)等扩血管活性物质。故认识到心衰的进展恶化不仅是由于血液动力学障碍，而且也是神经内分泌激活的结果。
2 心衰的类型和治疗原则
2.1 舒张性心衰(单纯性舒张性心衰发生率是13%～42%)：临床特点有心肌显著肥厚、左心室内径正常而左房增大、LVEF正常而左室舒张期充盈降低。治疗：①缓解肺瘀血，应用静脉扩张剂和利尿剂。②调整心率和心律，心动过速或快速房颤时应用β—受体阻滞剂、钙拮抗剂和洋地黄制剂，以控制心室率或转复(药物+电复律)，并维持窦性心律，增加心搏量。③逆转左室肥厚，改善舒张功能，转换酶抑制剂(ACEI)最佳，钙拮抗剂、β—受体阻滞剂亦可应用。④控制血压、改善心肌缺血等。⑤如同时有收缩性心衰则以治疗后者为主。⑥正性肌力药物(如地高辛)和动脉扩张剂不适用于舒张性心衰。
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2.2 收缩性心衰：临床特点是心室腔扩大、心室收缩末容积增大、LVEF降低。治疗：①增强心肌收缩以增加LVEF，正性肌类药物如洋地黄和多巴酚丁胺、米力农，后者在短期内可产生即刻的血液动力学效益，但长期治疗可增加死亡率。②降低左室射血阻抗以增加LVEF，血管扩张剂可在短期内缓解症状，长期治疗不一定有益。③抗心室重塑以增加LVEF，神经内分泌拮抗剂(ACEI、β—受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂)不一定有即刻效益，但长期治疗可降低死亡率和心血管事件的危险性。
目前收缩性心衰的标准治疗：在传统三联疗法(ACEI、利尿剂和地高辛)的基础上+β—受体阻滞剂。
3 治疗心衰的药物评价
3.1 ACEI：循证医学证明，ACEI使心衰死亡的危险性下降24%，且阻止无症状性心衰发展恶化至心衰，防止心室重塑和进行性心室扩大。1999年3月美国心脏病学会第48次会议，建议心衰病人应首选ACEI。美国和欧洲的心衰治疗指南一直认为，全部心衰患者，包括NYHAⅠ级、无症状性心衰(LVEF<30%～40%)，均需应用ACEI，除非有禁忌症或不能耐受，而且终生应用。从小剂量开始逐渐增至最大耐受量或靶剂量，如欧洲心脏病学会推荐的靶剂量为卡托普利75～150mg/d，国人可能仅需要50～75mg/d。不按症状的改善与否及程度来调整剂量，纠正了既往小剂量ACEI与大剂量同样有效，可以减少副作用的错误认识。在应用ACEI之前，最好能停用利尿剂24小时，ACEI在增量过程中如出现低血压(SBP<90mmHg)或低灌注(如肾功能恶化、脑缺血症状)时，应首先将利尿剂减量和/或停用对心衰治疗无价值的扩血管剂(如α-受体阻滞剂，钙拮抗剂，硝酸盐制剂)。肾功能轻度异常(肌酐≤200μmol/L)仍可使用，低血钠、有瓣膜病者应慎用或不用。
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3.2 利尿剂：适用于所有有症状的心衰患者。利尿剂必需与ACEI合用，因ACEI可抑制利尿剂引起的神经内分泌激活(激活RAAS、交感神经和AVP系统并降低心钠素水平)，而利尿剂可加强ACEI缓解心衰症状的作用。利尿剂也需无限期使用，但无症状的心衰患者不必应用，剂量宜应用缓解症状的最小剂量，并以最小的有效剂量长期维持。制剂的选择：轻度心衰可用噻嗪类，中度以上心衰均需应用袢利尿剂，必要时两者合用。保钾利尿剂纠正低钾血症优于补充钾盐。螺旋内酯是醛固酮受体拮抗剂，循证医学表明小剂量(≤25mg/d)ACEI以及袢利尿剂合用是安全的，不引起高钾血症。
3.3 地高辛：用于心衰治疗的作用机制，即正性肌力作用：神经内分泌拮抗作用(1992年Packer认为该药可恢复心脏压力感受器对中枢交感神经抑制作用，从而降低交感神经系统和RAAS的活性)；增加迷走神经的张力。
1997年DIG临床试验(在利尿剂和ACEI的基础上加用地高辛)是唯一的一项以死亡率作为主要终点，次要终点是观察是否降低因心衰恶化的住院率。结果表明，地高辛(0.25～0.50mg/d，70%患者为0.25mg/d对死亡率的影响为中性(地高辛组为34.8%，对照组为35.1%)，但能明显降低住院率(28%，P<0.001)。进一步分析表明，高危患者(LVEF<25%，心胸比例>0.55)降低更明显。肯定了地高辛对窦性心率心衰患者的长期疗效，特别是对重症患者(NYHAⅢ或Ⅳ级心衰)。同时表明地高辛是安全的，耐受性良好(治疗组与对照组毒性反应各为12%、8%)，不良反应主要见于大剂量时(0.5mg/d)。根据DIG试验，推荐应用0.25mg/d。
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美国FDA于1997年正式批准了这一争议了200多年的老药用于治疗心衰。
3.4 β—受体阻滞剂
3.4.1 β—受体阻滞剂治疗心衰的机制：交感神经兴奋性增强是心衰时机体的重要代偿机制之一，但持久的交感神经系统(SN)激活，可促进心衰恶化、猝死。心衰时交感神经性增强可激活RAAS，更进一步使交感神经兴奋性增强，成为恶性循环，这就是心衰时神经—内分泌的不良影响。交感神经兴奋性增强，血NE水平增高，是反应心衰预后的指标。从理论上认识到心衰时，SN和RAAS激活应予以干预。70年代末ACEI用以治疗心衰以来，循证医学通过干预RAAS治疗心衰已证明其有效性，受到该启示，从而使β—受体阻滞剂用于干预SN系统治疗心衰提到日程上来。这种观念上的改变是近年来对心衰治疗最重要的进展。
3.4.2 临床实践及结论：早在1973年有人用倍他乐克治疗扩张性心肌病心衰取得良好效果的报告，1983年开始有小规模临床试验，近3年则已有大系列的临床试验报告。Lechat等汇集了截止1997年前瞻性、随机双盲对照的临床试验共18项进行荟萃分析，曾使用过的β—受体阻滞剂有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、布新洛尔及奈必洛尔，心衰的病因为缺血性心脏病及扩张性心肌病，心功能分级(NYHA)多为Ⅱ～Ⅲ级。结果治疗组总死亡危险性降低32%(P=0.003)，由于病情恶化需住院的人数降低了41%(P<0.001)，两项合并统计，危险性降低了37%(P<0.001)。1996年Packer报告卡维地洛治疗心衰的大型临床试验(共有1094例入选)，治疗组在利尿剂、ACEI、有或无地高辛的基础上加卡维地洛。结果治疗组总死亡率的危险性降低66%(P<0.001)，因病情恶化需住院的危险性降低27%(P=0.036)。1999年报告用比索洛尔治疗心衰Ⅱ(CIBISⅡ)，共入选2647例，缺血性心脏病占50%，LVEF值均<35%，均属于NYHAⅢ～Ⅳ级。结果总死亡数、病情恶化住院率及两项合并分析，治疗组危险性降低分别为34%、20%及21%(P均<0.001)。上述试验结果逐渐改变了人们的看法，β—受体阻滞剂治疗心衰从禁用、慎用到应该推广应用。因而建议：所有NYHA Ⅱ、Ⅲ级在标准三联疗法(有或无地高辛)的基础上加用β—受体阻滞剂，除非有禁忌症，而且应及早使用，不要等到其他疗法无效时使用。
, 百拇医药
3.4.3 注意事项：应用初期(4～6周内)可能出现心衰恶化现象(由于它的负性肌力作用以及交感活性的减退，可使左室功能有短暂的减退)，因此β—受体阻滞剂应由很小的剂量开始，根据病情每2～4周剂量加倍，在6～8周时达到最大耐受量或靶剂量。各种β—受体阻滞剂的剂量如表1所示。
表1 β—受体阻滞剂的剂量 药物
开始剂量
(mg)
用法
(次/d)
目标剂量
体重<75kg(mg) 用法(次/d) 体重>75kg(mg) 用法(次/d)
美索洛尔
, 百拇医药
6.25
2
50
2
50～75
2
拉贝洛尔
5.0
2
50
2
75～100
2
, 百拇医药 比索洛尔
1.25
1
5.0
1
10.0
1
卡维地洛
3.0
2
25
2
50
2
, 百拇医药
布新洛尔
3.0
2
50
2
75～100
2
如心衰加重，则暂缓增加或略减药物的剂量，加强利尿剂或ACEI的用量。症状改善在治疗2～3个月后出现。
3.4.4 剂型选择：β—受体阻滞剂经历了三代演变，即第一代是非选择性的β—受体阻滞剂，以普奈洛尔为代表；第二代选择性的β1—受体阻滞剂，比索洛尔、美托洛尔、阿替洛尔均属此类；第三代是非选择性而又具有其它作用的药物，如卡维地洛、布新洛尔等(见表2)。表2 各种不同β—受体阻滞剂的属性 药物
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β—受体
选择性
内在交感
兴奋作用
脂溶性
血管舒张
其它
普奈洛尔
-
-
+
-
吲哚洛尔
, 百拇医药 -
-
-
噻吗洛尔
-
-
-
-
索他洛尔
-
+
-
-
, 百拇医药
抗心律失常(三类)
醋丁洛尔
+
+
+
+
阿替洛尔
+
-
-
-
比索洛尔
-
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+
-
美托洛尔
+
-
+
-
卡维地洛
-
-
+
α1受体阻滞
, 百拇医药 抗氧化作用
布新洛尔
-
?
-
具有内在拟交感兴奋作用者，显然不能用于治疗心衰；非选择性β—受体阻滞剂亦不用于心衰治疗；脂溶性的β—受体阻滞剂还具有降低冠心病心脏性猝死的作用。为何具有非选择性第三代β—受体阻滞剂，如卡维地洛用于心衰治疗确能获益呢?这是因为它有较强的α—受体阻滞剂作用，在净效益上该药具有良好的舒血管作用；其抗氧化作用，可有效的清除氧自由基，并减少心肌细胞的凋亡。在Hechat的汇总分析中，卡维地洛降低病死率似优于具有选择性的β—受体阻滞剂。上述CIBI Ⅱ(1999)及MERIT-HF的研究(1998)称比索洛尔和倍他乐克有效降低总死亡率分别为34%和35%，所以目前还不能对哪一种β—受体阻滞剂能更有效的治疗心衰作出结论。正在进行的卡维地洛及美托洛尔对比研究将澄清这一问题。
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3.4.5 醛固酮拮抗剂：心衰患者长期应用ACEI，常出现“醛固酮脱逸”现象，即血浆醛固酮水平不能保持稳定持续的降低。因此ACEI和醛固酮拮抗剂是一很好的联合。已知醛固酮有保钠排钾作用，还能导致心肌纤维化，促进心肌释放NE，可加重心肌缺血、心衰和心律失常。随机安体舒通评估研究(RALES)报告(1999)1663例重度心衰(NYHAⅣ级)患者在ACEI和利尿剂治疗基础上加用小剂量安体舒通(最大剂量25mg/d)，平均应用24个月。 结果总死亡率降低29%，心源性死亡率降低31%，因心衰加重的住院率降低36%(P<0.0002)。目前建议小剂量安体舒通，可在三联疗法的基础上加用于NYHA Ⅳ级心功能的患者。
3.4.6 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)：现有资料尚不足以说明ARB的疗效超过或与ACEI相等，美国FDA尚未批准将ARB用于心衰。目前认为，对ACEI耐受良好者不必应用ARB，对不能耐受ACEI者可以ARB取代。
4 其它药物的评价
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4.1 二硝酸异山梨醇+肼苯哒嗪：1997年欧洲心脏病学会心衰治疗指南和1999年美国有关心衰共识建议的主张应用于不能耐受ACEI者，特别是有肾功能不全的患者。
4.2 钙拮抗剂：一般不用于治疗心衰，对收缩性心衰无益甚或有害，合并高血压时，可选用长效双氢吡啶类，如氨氯地平或非洛地平是安全的，不影响心功能。但临床试验证明，两药对心衰治疗的结果是中性。
4.3 β—受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂：目前的共识是除地高辛以外的所有其它正性肌力药物仅限于应用于终末期心衰，准备作心脏移植的患者。小剂量多巴酚丁胺或米力农可短期用于难治性心衰患者，短期可改善心衰症状，长期应用则增加病死率。
5 其它治疗
心衰的治疗应注意去除诱因及病因的治疗，对适宜于手术治疗的患者应作出及时的评定。与传统观念相反，氧疗对慢性心衰患者并无应用指征。应鼓励稳定性心衰患者作动态运动，长期卧床的去适应状态对患者不利。
收稿：2000-04-20, 百拇医药
单位：刘晓方(宁夏医学院附属医院心内科，宁夏 银川 750004)
关键词：
宁夏医学杂志001001
文章编号：1001-5949(2000)10-0577-03
慢性心力衰竭(心衰)又称充血性心衰，心衰是一综合征，是各种病因心脏病发展到终末阶段所致。据Framinghan心脏长期研究的数据资料显示，心衰的发病率每10年增加一倍，一旦确诊心衰后5年存活率男性为25%，女性为38%，严重心衰一般存活不到一年。因此，急需进一步降低心衰的病死率和发病率。近年来，由于基础医学研究不断深入，国际上循证医学对心衰的治疗提供了大量充分的实证，因而心衰的发生发展机制和治疗概念有了较大的改变和更新。目前有效的治疗尚未被广泛充分的采用，有必要进一步学习和推广。
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1 心衰的病理生理基础
传统的观点认为：心衰是心室泵功能异常导致的血液动力学障碍。近年来强调，心室重塑是心衰的特征。心室重塑(心室腔扩大，室壁肥厚和心室腔几何形状的改变)是导致心衰不断进展的病理生理基础。心室重塑时心肌细胞丧失(坏死与凋亡同时存在)，心肌细胞适应不良性肥大和间质纤维化致心肌功能(收缩功能和舒张功能)低下。心室重塑的促进因子有：肾素—血管紧张素—醛固酮系统(RAAS系统)、去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)、精胺酸血管加压素(AVP)、内皮素、血管内皮收缩因子等血管收缩活性物质；拮抗因子有：缓激肽、一氧化氮(NO)、心钠素、前列腺素、舒血管因子(EDRF)等扩血管活性物质。故认识到心衰的进展恶化不仅是由于血液动力学障碍，而且也是神经内分泌激活的结果。
2 心衰的类型和治疗原则
2.1 舒张性心衰(单纯性舒张性心衰发生率是13%～42%)：临床特点有心肌显著肥厚、左心室内径正常而左房增大、LVEF正常而左室舒张期充盈降低。治疗：①缓解肺瘀血，应用静脉扩张剂和利尿剂。②调整心率和心律，心动过速或快速房颤时应用β—受体阻滞剂、钙拮抗剂和洋地黄制剂，以控制心室率或转复(药物+电复律)，并维持窦性心律，增加心搏量。③逆转左室肥厚，改善舒张功能，转换酶抑制剂(ACEI)最佳，钙拮抗剂、β—受体阻滞剂亦可应用。④控制血压、改善心肌缺血等。⑤如同时有收缩性心衰则以治疗后者为主。⑥正性肌力药物(如地高辛)和动脉扩张剂不适用于舒张性心衰。
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2.2 收缩性心衰：临床特点是心室腔扩大、心室收缩末容积增大、LVEF降低。治疗：①增强心肌收缩以增加LVEF，正性肌类药物如洋地黄和多巴酚丁胺、米力农，后者在短期内可产生即刻的血液动力学效益，但长期治疗可增加死亡率。②降低左室射血阻抗以增加LVEF，血管扩张剂可在短期内缓解症状，长期治疗不一定有益。③抗心室重塑以增加LVEF，神经内分泌拮抗剂(ACEI、β—受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂)不一定有即刻效益，但长期治疗可降低死亡率和心血管事件的危险性。
目前收缩性心衰的标准治疗：在传统三联疗法(ACEI、利尿剂和地高辛)的基础上+β—受体阻滞剂。
3 治疗心衰的药物评价
3.1 ACEI：循证医学证明，ACEI使心衰死亡的危险性下降24%，且阻止无症状性心衰发展恶化至心衰，防止心室重塑和进行性心室扩大。1999年3月美国心脏病学会第48次会议，建议心衰病人应首选ACEI。美国和欧洲的心衰治疗指南一直认为，全部心衰患者，包括NYHAⅠ级、无症状性心衰(LVEF<30%～40%)，均需应用ACEI，除非有禁忌症或不能耐受，而且终生应用。从小剂量开始逐渐增至最大耐受量或靶剂量，如欧洲心脏病学会推荐的靶剂量为卡托普利75～150mg/d，国人可能仅需要50～75mg/d。不按症状的改善与否及程度来调整剂量，纠正了既往小剂量ACEI与大剂量同样有效，可以减少副作用的错误认识。在应用ACEI之前，最好能停用利尿剂24小时，ACEI在增量过程中如出现低血压(SBP<90mmHg)或低灌注(如肾功能恶化、脑缺血症状)时，应首先将利尿剂减量和/或停用对心衰治疗无价值的扩血管剂(如α-受体阻滞剂，钙拮抗剂，硝酸盐制剂)。肾功能轻度异常(肌酐≤200μmol/L)仍可使用，低血钠、有瓣膜病者应慎用或不用。
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3.2 利尿剂：适用于所有有症状的心衰患者。利尿剂必需与ACEI合用，因ACEI可抑制利尿剂引起的神经内分泌激活(激活RAAS、交感神经和AVP系统并降低心钠素水平)，而利尿剂可加强ACEI缓解心衰症状的作用。利尿剂也需无限期使用，但无症状的心衰患者不必应用，剂量宜应用缓解症状的最小剂量，并以最小的有效剂量长期维持。制剂的选择：轻度心衰可用噻嗪类，中度以上心衰均需应用袢利尿剂，必要时两者合用。保钾利尿剂纠正低钾血症优于补充钾盐。螺旋内酯是醛固酮受体拮抗剂，循证医学表明小剂量(≤25mg/d)ACEI以及袢利尿剂合用是安全的，不引起高钾血症。
3.3 地高辛：用于心衰治疗的作用机制，即正性肌力作用：神经内分泌拮抗作用(1992年Packer认为该药可恢复心脏压力感受器对中枢交感神经抑制作用，从而降低交感神经系统和RAAS的活性)；增加迷走神经的张力。
1997年DIG临床试验(在利尿剂和ACEI的基础上加用地高辛)是唯一的一项以死亡率作为主要终点，次要终点是观察是否降低因心衰恶化的住院率。结果表明，地高辛(0.25～0.50mg/d，70%患者为0.25mg/d对死亡率的影响为中性(地高辛组为34.8%，对照组为35.1%)，但能明显降低住院率(28%，P<0.001)。进一步分析表明，高危患者(LVEF<25%，心胸比例>0.55)降低更明显。肯定了地高辛对窦性心率心衰患者的长期疗效，特别是对重症患者(NYHAⅢ或Ⅳ级心衰)。同时表明地高辛是安全的，耐受性良好(治疗组与对照组毒性反应各为12%、8%)，不良反应主要见于大剂量时(0.5mg/d)。根据DIG试验，推荐应用0.25mg/d。
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美国FDA于1997年正式批准了这一争议了200多年的老药用于治疗心衰。
3.4 β—受体阻滞剂
3.4.1 β—受体阻滞剂治疗心衰的机制：交感神经兴奋性增强是心衰时机体的重要代偿机制之一，但持久的交感神经系统(SN)激活，可促进心衰恶化、猝死。心衰时交感神经性增强可激活RAAS，更进一步使交感神经兴奋性增强，成为恶性循环，这就是心衰时神经—内分泌的不良影响。交感神经兴奋性增强，血NE水平增高，是反应心衰预后的指标。从理论上认识到心衰时，SN和RAAS激活应予以干预。70年代末ACEI用以治疗心衰以来，循证医学通过干预RAAS治疗心衰已证明其有效性，受到该启示，从而使β—受体阻滞剂用于干预SN系统治疗心衰提到日程上来。这种观念上的改变是近年来对心衰治疗最重要的进展。
3.4.2 临床实践及结论：早在1973年有人用倍他乐克治疗扩张性心肌病心衰取得良好效果的报告，1983年开始有小规模临床试验，近3年则已有大系列的临床试验报告。Lechat等汇集了截止1997年前瞻性、随机双盲对照的临床试验共18项进行荟萃分析，曾使用过的β—受体阻滞剂有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、布新洛尔及奈必洛尔，心衰的病因为缺血性心脏病及扩张性心肌病，心功能分级(NYHA)多为Ⅱ～Ⅲ级。结果治疗组总死亡危险性降低32%(P=0.003)，由于病情恶化需住院的人数降低了41%(P<0.001)，两项合并统计，危险性降低了37%(P<0.001)。1996年Packer报告卡维地洛治疗心衰的大型临床试验(共有1094例入选)，治疗组在利尿剂、ACEI、有或无地高辛的基础上加卡维地洛。结果治疗组总死亡率的危险性降低66%(P<0.001)，因病情恶化需住院的危险性降低27%(P=0.036)。1999年报告用比索洛尔治疗心衰Ⅱ(CIBISⅡ)，共入选2647例，缺血性心脏病占50%，LVEF值均<35%，均属于NYHAⅢ～Ⅳ级。结果总死亡数、病情恶化住院率及两项合并分析，治疗组危险性降低分别为34%、20%及21%(P均<0.001)。上述试验结果逐渐改变了人们的看法，β—受体阻滞剂治疗心衰从禁用、慎用到应该推广应用。因而建议：所有NYHA Ⅱ、Ⅲ级在标准三联疗法(有或无地高辛)的基础上加用β—受体阻滞剂，除非有禁忌症，而且应及早使用，不要等到其他疗法无效时使用。
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3.4.3 注意事项：应用初期(4～6周内)可能出现心衰恶化现象(由于它的负性肌力作用以及交感活性的减退，可使左室功能有短暂的减退)，因此β—受体阻滞剂应由很小的剂量开始，根据病情每2～4周剂量加倍，在6～8周时达到最大耐受量或靶剂量。各种β—受体阻滞剂的剂量如表1所示。
表1 β—受体阻滞剂的剂量 药物
开始剂量
(mg)
用法
(次/d)
目标剂量
体重<75kg(mg) 用法(次/d) 体重>75kg(mg) 用法(次/d)
美索洛尔
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6.25
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50～75
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拉贝洛尔
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布新洛尔
3.0
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如心衰加重，则暂缓增加或略减药物的剂量，加强利尿剂或ACEI的用量。症状改善在治疗2～3个月后出现。
3.4.4 剂型选择：β—受体阻滞剂经历了三代演变，即第一代是非选择性的β—受体阻滞剂，以普奈洛尔为代表；第二代选择性的β1—受体阻滞剂，比索洛尔、美托洛尔、阿替洛尔均属此类；第三代是非选择性而又具有其它作用的药物，如卡维地洛、布新洛尔等(见表2)。表2 各种不同β—受体阻滞剂的属性 药物
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β—受体
选择性
内在交感
兴奋作用
脂溶性
血管舒张
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普奈洛尔
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具有内在拟交感兴奋作用者，显然不能用于治疗心衰；非选择性β—受体阻滞剂亦不用于心衰治疗；脂溶性的β—受体阻滞剂还具有降低冠心病心脏性猝死的作用。为何具有非选择性第三代β—受体阻滞剂，如卡维地洛用于心衰治疗确能获益呢?这是因为它有较强的α—受体阻滞剂作用，在净效益上该药具有良好的舒血管作用；其抗氧化作用，可有效的清除氧自由基，并减少心肌细胞的凋亡。在Hechat的汇总分析中，卡维地洛降低病死率似优于具有选择性的β—受体阻滞剂。上述CIBI Ⅱ(1999)及MERIT-HF的研究(1998)称比索洛尔和倍他乐克有效降低总死亡率分别为34%和35%，所以目前还不能对哪一种β—受体阻滞剂能更有效的治疗心衰作出结论。正在进行的卡维地洛及美托洛尔对比研究将澄清这一问题。
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3.4.5 醛固酮拮抗剂：心衰患者长期应用ACEI，常出现“醛固酮脱逸”现象，即血浆醛固酮水平不能保持稳定持续的降低。因此ACEI和醛固酮拮抗剂是一很好的联合。已知醛固酮有保钠排钾作用，还能导致心肌纤维化，促进心肌释放NE，可加重心肌缺血、心衰和心律失常。随机安体舒通评估研究(RALES)报告(1999)1663例重度心衰(NYHAⅣ级)患者在ACEI和利尿剂治疗基础上加用小剂量安体舒通(最大剂量25mg/d)，平均应用24个月。 结果总死亡率降低29%，心源性死亡率降低31%，因心衰加重的住院率降低36%(P<0.0002)。目前建议小剂量安体舒通，可在三联疗法的基础上加用于NYHA Ⅳ级心功能的患者。
3.4.6 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)：现有资料尚不足以说明ARB的疗效超过或与ACEI相等，美国FDA尚未批准将ARB用于心衰。目前认为，对ACEI耐受良好者不必应用ARB，对不能耐受ACEI者可以ARB取代。
4 其它药物的评价
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4.1 二硝酸异山梨醇+肼苯哒嗪：1997年欧洲心脏病学会心衰治疗指南和1999年美国有关心衰共识建议的主张应用于不能耐受ACEI者，特别是有肾功能不全的患者。
4.2 钙拮抗剂：一般不用于治疗心衰，对收缩性心衰无益甚或有害，合并高血压时，可选用长效双氢吡啶类，如氨氯地平或非洛地平是安全的，不影响心功能。但临床试验证明，两药对心衰治疗的结果是中性。
4.3 β—受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂：目前的共识是除地高辛以外的所有其它正性肌力药物仅限于应用于终末期心衰，准备作心脏移植的患者。小剂量多巴酚丁胺或米力农可短期用于难治性心衰患者，短期可改善心衰症状，长期应用则增加病死率。
5 其它治疗
心衰的治疗应注意去除诱因及病因的治疗，对适宜于手术治疗的患者应作出及时的评定。与传统观念相反，氧疗对慢性心衰患者并无应用指征。应鼓励稳定性心衰患者作动态运动，长期卧床的去适应状态对患者不利。
收稿：2000-04-20, 百拇医药