普外术后应用自控镇痛泵患者的护理体会
作者：文君 宋茜 侯小娟 李琳 马力群
单位：第四军医大学西京医院 肝胆外科，陕西 西安 710032
关键词：
实用护理杂志001011 中图分类号：R441.1 文献标识码：B 文章编号：1002-0780(2000)10-0020-02
自控镇痛技术(patient controlled analgesia,PCA)是应用于临床疼痛治疗的新方法。与传统肌肉注射麻醉性镇痛药相比，PCA具有镇痛效果好、用药量少、血药浓度维持恒定，可根据个体对止痛药的不同需求而投放用药等优点[1]。我院1996年～1999年普外科1 257例术后患者接受了PCA镇痛治疗，取得了满意的效果。现将镇痛期间的护理体会总结如下。
1 临床资料
, 百拇医药
本组1 257例，胆囊切除术713例，胆道探查、胆肠吻合术251例，胃癌根治术85例，脾切除、门奇断流术73例，肝叶切除、肝癌切除术89例，胰十二指肠切除术48例，结肠手术28例，胆囊癌切除术23例。年龄18～78岁，所有病人术后立即进行PCA，镇痛时间24～36 h，采用视觉模拟评分法(VAS)对镇痛效果进行评定，评定<3分者(镇痛优良)1 232例(90.05%)，并发症出现极少，恶心腹胀10%，呕吐发生率为8%，无1例发生呼吸抑制。
2 镇痛药物与病人自控镇痛(PCA)泵的设置
本组镇痛药物主要由枸橼酸芬太尼组成，将其装入PCA泵。该泵主要包括4部分：(1)注药泵；(2)自动控制装置；(3)输注管；(4)报警装置。术毕，麻醉医师将泵与留置的静脉输液管连接，设置PCA参数后即可实施镇痛，主要参数指标有：(1)负荷量(3～5 ml)；(2)持续给药量(0.5～1 ml/h)；(3)锁定时间(10～30 min)；(4)PCA追加给药1次，追加给药后在锁定的时间内再次按压无效；(5)最大剂量，即单位时间内能给予的最大用药量(设定为8～10 ml/h)。以上设置，使病人既能在需要时追加镇痛用药，又能防止用药过量，当各种原因导致PCA泵不能正常工作时，机器自行停止并报警。
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3 护理体会
3.1 术前做好使用PCA的宣教指导
术前由麻醉医师常规探视病人，向病人出示PCA泵样品，护士应向患者详细介绍PCA方法的好处，教会病人使用PCA泵操作要领，尤其要说明使用镇痛药不会妨碍创口愈合，不影响排气，以消除其顾虑。可将术后患者介绍给术前患者，患者间的信息交流有时比单纯讲解更有效。
3.2 生命体征监测
监测呼吸、循环系统是PCA护理的重点。由于芬太尼药物过量可引起低血压、呼吸抑制、窒息、肌肉僵直及心动过缓，如不及时治疗可发生呼吸停止、循环抑制及心脏停搏等，导致严重后果。因此，护士应每小时测呼吸1次，每6 h测量血压、脉搏、体温各1次并做好记录，直到PCA结束。
3.3 保护留置导管，预防脱落、扭曲
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镇痛期间，由于导管留在四肢，当患者翻身活动或更衣时有可能发生导管脱出或扭曲，影响药物的输入，因而，输液导管应固定良好，保留PCA导管长度约20～30 cm，这样活动时导管不易脱落，同时观察局部皮肤有无发红及脓性分泌物渗出，如发生感染应立即报告医师及时拔管并加强抗感染治疗，局部予75%酒精湿敷。
3.4 普外术后镇痛期间指导
术后PCA可明显减轻疼痛、缓解焦虑和改善病人术后营养，促进伤口愈合。所以，护士应对术后PCA的病人加强指导，特别是要使病人知道镇痛期间应在感到疼痛时即按键给药，不要等到剧烈疼痛再给药，这样才能获得满意的镇痛效果，同时也可使病人增强战胜疾病的信心。
3.5 不良反应的观察及处理
3.5.1 呼吸抑制：麻醉及止痛类药物最危险的不良反应是抑制脑干的呼吸中枢，导致呼吸衰竭，尤以吗啡为甚。虽然PCA镇痛中呼吸抑制发生率极低，但由于该并发症危害甚大，故应引起重视。呼吸功能损害表现为开始时呼吸频率减慢而通气量减少，呼吸运动不规则，最后出现呼吸抑制，每分钟呼吸少于10次，甚至停止，一旦发现上述表现，应立即报告医生，并采取急救措施：作用阿片受体拮抗剂钠洛酮0.4 mg静注，同时供氧，加强监护。本组无1例出现呼吸抑制。
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3.5.2 恶心呕吐：本组恶心呕吐的发生率为10%，术后引起恶心呕吐的原因很多，而阿片类药物由于对延髓呕吐中枢化学感应区的兴奋作用，可能是引起呕吐的主要原因。由于术后呕吐可增加腹压，引起伤口出血，加剧疼痛，影响食欲，故出现呕吐时应予胃复安注射，取平卧头侧位，以防呕吐物误入气管。
3.5.3 尿潴留：手术后可引起尿潴留，主要是由于膀胱括约肌痉挛所致。由于本组病人术前留置导尿管，使尿潴留发生率无法统计。术后为防止尿潴留发生，我们将原来8 h拔除尿管的患者延迟至术后24 h才拔除导管，若镇痛48 h，则拔除尿管安排在镇痛结束之后，同时坚持做好留置导尿管的护理，故极少出现尿潴留。
3.5.4 静脉炎：由于下肢静脉回流缓慢和患者半卧位，导致下肢静脉炎比上肢多见，而且受到术中体位的限制，多采用下肢静脉留置针，且手术后大部分病人需保留下肢静脉留置针，因此，术后下肢静脉多发。本组发生下肢静脉炎6例，给予局部95%酒精或5%硫酸镁热湿敷，同时加强留置期间的护理，用碘酒、酒精每日消毒针眼周围皮肤，贴透明无菌贴膜予以保护。经上述处理后，5例好转，1例无效，给予拔除留置针，重新置管。
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3.5.5 皮肤瘙痒：瘙痒是由于组织胺释放而引起的不良反应，主要表现为荨麻疹和痒疹，通常局限于头颈部，也可散发于躯体。本组有9例患者皮肤瘙痒或荨麻疹，给予抗组织胺药物并局部涂搽炉甘石洗剂而使症状缓解。
3.5.6 腰骶部红肿硬块：在开展PCA的早期，我们发现数例患者在术后不足24 h出现骶尾部红肿硬块，按第1期褥疮处理则红肿硬块很快消退。分析这种现象可能与镇痛后患者活动少、局部受压、血循环受阻有关，遂对每一位患者采取术后6 h开始定期翻身、活动肢体的措施，再也没有发生该现象。
3.6 对PCA治疗机异常情况的观察
PCA治疗机(泵)在使用过程中，有可能出现某些异常情况，如输药管道堵塞、电脑程序设置错误、按钮被意外启动而致用药过量、按钮失灵、电源中断、电池不足或PCA泵安装错误等均可严重影响PCA治疗机的效果和安全性。因此，护士定期巡视病人，严密监测呼吸变化至关重要，发现异常应及时报告麻醉医师，以保证PCA镇痛的顺利完成。
参考文献：
[1] 程 勤.对自控镇痛病人的护理[J].国外医学*护理学分册，1998，17(5)：201-202.
收稿日期：2000-04-17, http://www.100md.com
单位：第四军医大学西京医院 肝胆外科，陕西 西安 710032
关键词：
实用护理杂志001011 中图分类号：R441.1 文献标识码：B 文章编号：1002-0780(2000)10-0020-02
自控镇痛技术(patient controlled analgesia,PCA)是应用于临床疼痛治疗的新方法。与传统肌肉注射麻醉性镇痛药相比，PCA具有镇痛效果好、用药量少、血药浓度维持恒定，可根据个体对止痛药的不同需求而投放用药等优点[1]。我院1996年～1999年普外科1 257例术后患者接受了PCA镇痛治疗，取得了满意的效果。现将镇痛期间的护理体会总结如下。
1 临床资料
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本组1 257例，胆囊切除术713例，胆道探查、胆肠吻合术251例，胃癌根治术85例，脾切除、门奇断流术73例，肝叶切除、肝癌切除术89例，胰十二指肠切除术48例，结肠手术28例，胆囊癌切除术23例。年龄18～78岁，所有病人术后立即进行PCA，镇痛时间24～36 h，采用视觉模拟评分法(VAS)对镇痛效果进行评定，评定<3分者(镇痛优良)1 232例(90.05%)，并发症出现极少，恶心腹胀10%，呕吐发生率为8%，无1例发生呼吸抑制。
2 镇痛药物与病人自控镇痛(PCA)泵的设置
本组镇痛药物主要由枸橼酸芬太尼组成，将其装入PCA泵。该泵主要包括4部分：(1)注药泵；(2)自动控制装置；(3)输注管；(4)报警装置。术毕，麻醉医师将泵与留置的静脉输液管连接，设置PCA参数后即可实施镇痛，主要参数指标有：(1)负荷量(3～5 ml)；(2)持续给药量(0.5～1 ml/h)；(3)锁定时间(10～30 min)；(4)PCA追加给药1次，追加给药后在锁定的时间内再次按压无效；(5)最大剂量，即单位时间内能给予的最大用药量(设定为8～10 ml/h)。以上设置，使病人既能在需要时追加镇痛用药，又能防止用药过量，当各种原因导致PCA泵不能正常工作时，机器自行停止并报警。
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3 护理体会
3.1 术前做好使用PCA的宣教指导
术前由麻醉医师常规探视病人，向病人出示PCA泵样品，护士应向患者详细介绍PCA方法的好处，教会病人使用PCA泵操作要领，尤其要说明使用镇痛药不会妨碍创口愈合，不影响排气，以消除其顾虑。可将术后患者介绍给术前患者，患者间的信息交流有时比单纯讲解更有效。
3.2 生命体征监测
监测呼吸、循环系统是PCA护理的重点。由于芬太尼药物过量可引起低血压、呼吸抑制、窒息、肌肉僵直及心动过缓，如不及时治疗可发生呼吸停止、循环抑制及心脏停搏等，导致严重后果。因此，护士应每小时测呼吸1次，每6 h测量血压、脉搏、体温各1次并做好记录，直到PCA结束。
3.3 保护留置导管，预防脱落、扭曲
, http://www.100md.com
镇痛期间，由于导管留在四肢，当患者翻身活动或更衣时有可能发生导管脱出或扭曲，影响药物的输入，因而，输液导管应固定良好，保留PCA导管长度约20～30 cm，这样活动时导管不易脱落，同时观察局部皮肤有无发红及脓性分泌物渗出，如发生感染应立即报告医师及时拔管并加强抗感染治疗，局部予75%酒精湿敷。
3.4 普外术后镇痛期间指导
术后PCA可明显减轻疼痛、缓解焦虑和改善病人术后营养，促进伤口愈合。所以，护士应对术后PCA的病人加强指导，特别是要使病人知道镇痛期间应在感到疼痛时即按键给药，不要等到剧烈疼痛再给药，这样才能获得满意的镇痛效果，同时也可使病人增强战胜疾病的信心。
3.5 不良反应的观察及处理
3.5.1 呼吸抑制：麻醉及止痛类药物最危险的不良反应是抑制脑干的呼吸中枢，导致呼吸衰竭，尤以吗啡为甚。虽然PCA镇痛中呼吸抑制发生率极低，但由于该并发症危害甚大，故应引起重视。呼吸功能损害表现为开始时呼吸频率减慢而通气量减少，呼吸运动不规则，最后出现呼吸抑制，每分钟呼吸少于10次，甚至停止，一旦发现上述表现，应立即报告医生，并采取急救措施：作用阿片受体拮抗剂钠洛酮0.4 mg静注，同时供氧，加强监护。本组无1例出现呼吸抑制。
, 百拇医药
3.5.2 恶心呕吐：本组恶心呕吐的发生率为10%，术后引起恶心呕吐的原因很多，而阿片类药物由于对延髓呕吐中枢化学感应区的兴奋作用，可能是引起呕吐的主要原因。由于术后呕吐可增加腹压，引起伤口出血，加剧疼痛，影响食欲，故出现呕吐时应予胃复安注射，取平卧头侧位，以防呕吐物误入气管。
3.5.3 尿潴留：手术后可引起尿潴留，主要是由于膀胱括约肌痉挛所致。由于本组病人术前留置导尿管，使尿潴留发生率无法统计。术后为防止尿潴留发生，我们将原来8 h拔除尿管的患者延迟至术后24 h才拔除导管，若镇痛48 h，则拔除尿管安排在镇痛结束之后，同时坚持做好留置导尿管的护理，故极少出现尿潴留。
3.5.4 静脉炎：由于下肢静脉回流缓慢和患者半卧位，导致下肢静脉炎比上肢多见，而且受到术中体位的限制，多采用下肢静脉留置针，且手术后大部分病人需保留下肢静脉留置针，因此，术后下肢静脉多发。本组发生下肢静脉炎6例，给予局部95%酒精或5%硫酸镁热湿敷，同时加强留置期间的护理，用碘酒、酒精每日消毒针眼周围皮肤，贴透明无菌贴膜予以保护。经上述处理后，5例好转，1例无效，给予拔除留置针，重新置管。
, 百拇医药
3.5.5 皮肤瘙痒：瘙痒是由于组织胺释放而引起的不良反应，主要表现为荨麻疹和痒疹，通常局限于头颈部，也可散发于躯体。本组有9例患者皮肤瘙痒或荨麻疹，给予抗组织胺药物并局部涂搽炉甘石洗剂而使症状缓解。
3.5.6 腰骶部红肿硬块：在开展PCA的早期，我们发现数例患者在术后不足24 h出现骶尾部红肿硬块，按第1期褥疮处理则红肿硬块很快消退。分析这种现象可能与镇痛后患者活动少、局部受压、血循环受阻有关，遂对每一位患者采取术后6 h开始定期翻身、活动肢体的措施，再也没有发生该现象。
3.6 对PCA治疗机异常情况的观察
PCA治疗机(泵)在使用过程中，有可能出现某些异常情况，如输药管道堵塞、电脑程序设置错误、按钮被意外启动而致用药过量、按钮失灵、电源中断、电池不足或PCA泵安装错误等均可严重影响PCA治疗机的效果和安全性。因此，护士定期巡视病人，严密监测呼吸变化至关重要，发现异常应及时报告麻醉医师，以保证PCA镇痛的顺利完成。
参考文献：
[1] 程 勤.对自控镇痛病人的护理[J].国外医学*护理学分册，1998，17(5)：201-202.
收稿日期：2000-04-17, http://www.100md.com