老年腹膜透析患者营养状况调查分析
作者：雷小华 马勤
单位：浙江中医学院附属第二医院，浙江 杭州 310007
关键词：
实用护理杂志001031 中图分类号：R153.3 文献标识码：B 文章编号：1002-0780(2000)10-0049-02
在腹膜透析病人中营养不良普遍存在，老年持续非卧床腹膜透析(CAPD)患者的营养不良问题尤为突出。营养不良不仅影响透析患者的生活质量，而且也是合并症和死亡率增加的一个重要因素[1]。我们拟从膳食摄入分析、人体学测量及部分生化指标的测定，对24例老年CAPD患者的营养状况作一评价，并对可能的影响因素进行分析。
1 材料和方法
1.1 研究对象：24例腹透患者，男15例，女9例，平均年龄67.8±6.78岁。原发病：慢性肾小球肾炎16例，多囊肾2例，高血压肾病6例。使用国产管液7例，使用进口透析管液17例。本组病人均行正规家庭CAPD治疗。所有患者均持续透析3个月以上，近1年内未发生腹膜炎，并排除其他慢性合并症存在(如肝脏病变、心衰、结核、肿瘤等)。CAPD治疗，时间3～52个月，平均24.38±13.49个月。
, 百拇医药
1.2 方法
1.2.1 膳食摄入分析：采用7日记录法连续记录7 d的饮食，经专人核实后，参照《食物成分表》查表分析饮食成分，计算平均每天每千克体质量的蛋白质及热能摄入量。
1.2.2 人体学测量：包括相对体质量(RBW)，肱三头肌皮褶厚度(TSF)，上臂周径(AC)。
1.2.3 生化测定：血清白蛋白(ALB)由Olympus Au全自动生化分析仪检测；血清前白蛋白(PA)、转铁蛋白(TF)由Beckman公司Array 360 system分析仪测定；血红蛋白(Hb)由Coulter onyx血球计数仪检测。
1.2.4 透析充分性指标：根据Gotch的尿素动力学模式计算清除率指数(KT/V)和肌酐清除率(CC)[2]。
, 百拇医药 1.2.5 饮食摄入不足原因调查：主要采用问卷法。
1.2.6 统计学方法：观察指标用均数±标准差(
±s)进行t检验。
2 结果
2.1 膳食分析：24例CAPD患者每天摄入蛋白质平均0.96±0.18 g/kg，热量摄入平均28.38±5.48 Kcal/kg。
2.2 人体学测量：RBW56.85±10.98 kg,AC 25.66±4.77 cm,TSF 1.88±0.90 cm。
2.3 生化测定：Hb为8.62±2.14 g/dl;ALB为29.63±3.20 g/L;PA为0.27±0.09 g/L,TF为1.55±0.38 g/L。
, 百拇医药
2.4 蛋白质和热能对营养指标的影响：(见表1)。以热能>30 Kcal.kg-1.d-1和蛋白质>1.0 g.kg-1.d-1作为摄入充分组，热量<30 Kcal.kg-1.d-1和蛋白质<1.0 g.kg-1.d-1作为摄入不充分组，结果发现摄入充分组的所有指标均高于不充分组，其中Hb、ALB、TF均显著高于不充分组，P<0.05。
表1 蛋白质和热量摄入对营养指标的影响(±s) 组别
例数
Hb(g/dl)
, 百拇医药
ALB(g/L)
PA(g/L)
TF(g/L)
TSF(cm)
AC(cm)
充分组
12
9.74±2.03*
31.09±3.23△
0.30±0.10
1.73±0.30△
, 百拇医药
2.13±0.80
27.19±4.87
不充分组
12
7.50±1.65
28.17±2.52
0.25±0.06
1.39±0.34
1.64±0.96
24.13±4.33
与不充分组比较*P<0.01 △P<0.052.5 KT/V和CC对营养指标的影响：(见表2)。以KT/V≥2.0周和CC≥60升/周作为透析充分组，KT/V≤1.7周和CC≤50升/周作为透析不充分组，结果发现充分组所有指标均高于不充分组，其中Hb、ALB、TF均显著高于不充分组，P<0.05。
, 百拇医药
表2 KT/V和CC对营养指标的影响(±s)
组别
例数
Hb(g/dl)
ALB(g/L)
PA(g/L)
TF(g/L)
TSF(cm)
AC(cm)
充分组
14
, 百拇医药
9.90±2.35△
30.94±3.10△
0.30±0.10
1.72±0.33△
2.03±0.83
27.04±4.44
不充分组
10
7.65±1.69
27.80±2.44
0.24±0.05
, 百拇医药
1.40±0.29
1.68±1.00
23.73±4.76
与不充分组比较△P<0.05
2.6 红细胞生成素(EPO)对营养指标的影响：(见表3)。应用EPO组的所有指标均高于未用组，其中Hb显著高于未用组，P<0.01。
表3 EPO应用对营养指标的影响(±s) 组别
例数
Hb(g/dl)
ALB(g/L)
, 百拇医药
PA(g/L)
TF(g/L)
TSF(cm)
AC(cm)
使用组
7
11.04±1.48*
29.86±3.02
0.33±0.09
1.78±0.25
1.95±0.86
26.66±5.38
, http://www.100md.com
不使用组
17
7.62±1.47
29.54±3.36
0.26±0.07
1.54±0.34
1.85±0.93
25.70±4.36
与不充分组比较*P<0.01
2.7 患者摄入不足原因调查结果为：(1)精神、社会、经济因素；抑郁感；缺乏有关营养的知识；贫困；饮食结构、习惯；(2)牙齿缺失；(3)药物影响；(4)尿毒症毒素；(5)胃肠活动减弱；(6)摄入量不足；(7)透析因素；腹胀；腹膜炎；葡萄糖及氨基酸的吸收；电解质紊乱。
, 百拇医药
3 讨论
随着腹膜透析技术、装置、透析液的处方不断改进和发展，CAPD的预后有明显改善，越来越多的研究表明营养不良在CAPD患者中普遍存在，老年CAPD患者的营养不良问题尤为突出。
本组调查结果显示：24例老年CAPD患者的膳食摄入显著低于推荐摄入量，蛋白质>1.2 g.kg-1.d-1，热量>35 Kcal.kg-1.d-1。Hb 8.62±2.14 g/dl，明显低于正常值，ALB也已接近下限值。
导致老年CAPD患者营养不良的因素很多。我们经过分析发现，热量和蛋白质摄入不足是老年CAPD患者营养不良的主要原因之一。为了维持理想的营养状态，蛋白质和热量的摄入必须充足，PD患者的蛋白质摄入量至少达到1.2 g.kg-1.d-1才能维持氮平衡[3]。本组老年PD患者蛋白质的摄入仅为0.96±0.18 g.kg-1.d-1，热量的摄入仅为28.38±6.48 Kcal.kg-1.d-1，明显低于推荐量。
, 百拇医药
在对摄入不足的原因进行分析后发现，我国尿毒症终末期患者进入透析时期较晚，绝大数老年患者在透析前经过长期的饮食控制，已存在较严重的营养不良。而老年人消化系统酶的分泌及胃肠道吸收功能均较差，加之食量少，腹透液中大量糖吸收引起的饱胀感及精神、药物、经济等因素也加重了蛋白质和热量摄入的相对不足。在CAPD过程中，丢失蛋白质和氨基酸分别为5～15 g/24 h和2～2.4/24 h。当发生腹膜炎时，这些物质的丢失增加2～3倍，剧烈的腹痛影响蛋白质的摄入。蛋白质的丢失又间接地加重代谢紊乱及营养不良。Heimburger报告：随着KT/V及CC的改善，同时血清白蛋白也明显上升，说明透析充分与否直接影响蛋白质的摄入量。透析效能下降时，由于尿毒素的作用，导致患者食欲明显下降，而引起营养不良，突出表现血浆白蛋白下降，ALB与KT/V呈正相关。一般认为充分透析应使KT/V≥2.0周，CC≥60升/周，由此这是纠正老年CAPD患者营养不良重要因素之一。
EPO在纠正PD患者贫血的同时可改善老年患者的营养状况。EPO可通过改善患者的食欲，以及部分纠正尿毒症时氨基酸代谢异常来改善患者的营养状况[4]。
, 百拇医药
综上所述，我们认为应该注意：透析开始时间的选择及透析的充分性：早期透析能减轻CRF患者受低蛋白饮食的损害及各器官受毒素物质的影响。同时，透析的充分性与长期存活密切相关，故有必须根据充分性调节CRF患者营养的饮食和透析过程[Am J Nephrol,1995,15:283]。对老年CAPD患者营养管理至关重要，医务人员首先应对透析患者进行宣教，讲解营养要求，调查患者的饮食习惯及各种营养成分的摄入量，帮助患者合理安排饮食，制定合理化的饮食治疗方案，改善老年CAPD患者的营养状态而提高生活质量，延长存活期。
作者简介：雷小华(1972-)，女，护师。
参考文献：
[1] BERGSTROM J.Nutrition and adequacy of dialysis in hemodialysis patients[J].Kidney Int,1993,41(41):261.
, http://www.100md.com
[2] 俞雨生.腹膜透析充分性评价及其对策[J].肾脏病与透析肾移植杂志，1996，4：473-476.
[3] 俞雨生.维持性透析患者的厌食问题及处理对策[J].肾脏病与透析肾移植杂志，1997，6(3)：266-271.
[4] RIEDEL E,HAMPL H,SCIGALLA P,et al.Correction of amino acid metabolism by recombinant human erythropoietion therapy in hemodialysis patients[J].Kidney Int,1989,36(Suppl 27):s216.
收稿日期：2000-05-29, 百拇医药
单位：浙江中医学院附属第二医院，浙江 杭州 310007
关键词：
实用护理杂志001031 中图分类号：R153.3 文献标识码：B 文章编号：1002-0780(2000)10-0049-02
在腹膜透析病人中营养不良普遍存在，老年持续非卧床腹膜透析(CAPD)患者的营养不良问题尤为突出。营养不良不仅影响透析患者的生活质量，而且也是合并症和死亡率增加的一个重要因素[1]。我们拟从膳食摄入分析、人体学测量及部分生化指标的测定，对24例老年CAPD患者的营养状况作一评价，并对可能的影响因素进行分析。
1 材料和方法
1.1 研究对象：24例腹透患者，男15例，女9例，平均年龄67.8±6.78岁。原发病：慢性肾小球肾炎16例，多囊肾2例，高血压肾病6例。使用国产管液7例，使用进口透析管液17例。本组病人均行正规家庭CAPD治疗。所有患者均持续透析3个月以上，近1年内未发生腹膜炎，并排除其他慢性合并症存在(如肝脏病变、心衰、结核、肿瘤等)。CAPD治疗，时间3～52个月，平均24.38±13.49个月。
, 百拇医药
1.2 方法
1.2.1 膳食摄入分析：采用7日记录法连续记录7 d的饮食，经专人核实后，参照《食物成分表》查表分析饮食成分，计算平均每天每千克体质量的蛋白质及热能摄入量。
1.2.2 人体学测量：包括相对体质量(RBW)，肱三头肌皮褶厚度(TSF)，上臂周径(AC)。
1.2.3 生化测定：血清白蛋白(ALB)由Olympus Au全自动生化分析仪检测；血清前白蛋白(PA)、转铁蛋白(TF)由Beckman公司Array 360 system分析仪测定；血红蛋白(Hb)由Coulter onyx血球计数仪检测。
1.2.4 透析充分性指标：根据Gotch的尿素动力学模式计算清除率指数(KT/V)和肌酐清除率(CC)[2]。
, 百拇医药 1.2.5 饮食摄入不足原因调查：主要采用问卷法。
1.2.6 统计学方法：观察指标用均数±标准差(
±s)进行t检验。2 结果
2.1 膳食分析：24例CAPD患者每天摄入蛋白质平均0.96±0.18 g/kg，热量摄入平均28.38±5.48 Kcal/kg。
2.2 人体学测量：RBW56.85±10.98 kg,AC 25.66±4.77 cm,TSF 1.88±0.90 cm。
2.3 生化测定：Hb为8.62±2.14 g/dl;ALB为29.63±3.20 g/L;PA为0.27±0.09 g/L,TF为1.55±0.38 g/L。
, 百拇医药
2.4 蛋白质和热能对营养指标的影响：(见表1)。以热能>30 Kcal.kg-1.d-1和蛋白质>1.0 g.kg-1.d-1作为摄入充分组，热量<30 Kcal.kg-1.d-1和蛋白质<1.0 g.kg-1.d-1作为摄入不充分组，结果发现摄入充分组的所有指标均高于不充分组，其中Hb、ALB、TF均显著高于不充分组，P<0.05。
表1 蛋白质和热量摄入对营养指标的影响(
±s) 组别例数
Hb(g/dl)
, 百拇医药
ALB(g/L)
PA(g/L)
TF(g/L)
TSF(cm)
AC(cm)
充分组
12
9.74±2.03*
31.09±3.23△
0.30±0.10
1.73±0.30△
, 百拇医药
2.13±0.80
27.19±4.87
不充分组
12
7.50±1.65
28.17±2.52
0.25±0.06
1.39±0.34
1.64±0.96
24.13±4.33
与不充分组比较*P<0.01 △P<0.052.5 KT/V和CC对营养指标的影响：(见表2)。以KT/V≥2.0周和CC≥60升/周作为透析充分组，KT/V≤1.7周和CC≤50升/周作为透析不充分组，结果发现充分组所有指标均高于不充分组，其中Hb、ALB、TF均显著高于不充分组，P<0.05。
, 百拇医药
表2 KT/V和CC对营养指标的影响(
±s)组别
例数
Hb(g/dl)
ALB(g/L)
PA(g/L)
TF(g/L)
TSF(cm)
AC(cm)
充分组
14
, 百拇医药
9.90±2.35△
30.94±3.10△
0.30±0.10
1.72±0.33△
2.03±0.83
27.04±4.44
不充分组
10
7.65±1.69
27.80±2.44
0.24±0.05
, 百拇医药
1.40±0.29
1.68±1.00
23.73±4.76
与不充分组比较△P<0.05
2.6 红细胞生成素(EPO)对营养指标的影响：(见表3)。应用EPO组的所有指标均高于未用组，其中Hb显著高于未用组，P<0.01。
表3 EPO应用对营养指标的影响(
±s) 组别例数
Hb(g/dl)
ALB(g/L)
, 百拇医药
PA(g/L)
TF(g/L)
TSF(cm)
AC(cm)
使用组
7
11.04±1.48*
29.86±3.02
0.33±0.09
1.78±0.25
1.95±0.86
26.66±5.38
, http://www.100md.com
不使用组
17
7.62±1.47
29.54±3.36
0.26±0.07
1.54±0.34
1.85±0.93
25.70±4.36
与不充分组比较*P<0.01
2.7 患者摄入不足原因调查结果为：(1)精神、社会、经济因素；抑郁感；缺乏有关营养的知识；贫困；饮食结构、习惯；(2)牙齿缺失；(3)药物影响；(4)尿毒症毒素；(5)胃肠活动减弱；(6)摄入量不足；(7)透析因素；腹胀；腹膜炎；葡萄糖及氨基酸的吸收；电解质紊乱。
, 百拇医药
3 讨论
随着腹膜透析技术、装置、透析液的处方不断改进和发展，CAPD的预后有明显改善，越来越多的研究表明营养不良在CAPD患者中普遍存在，老年CAPD患者的营养不良问题尤为突出。
本组调查结果显示：24例老年CAPD患者的膳食摄入显著低于推荐摄入量，蛋白质>1.2 g.kg-1.d-1，热量>35 Kcal.kg-1.d-1。Hb 8.62±2.14 g/dl，明显低于正常值，ALB也已接近下限值。
导致老年CAPD患者营养不良的因素很多。我们经过分析发现，热量和蛋白质摄入不足是老年CAPD患者营养不良的主要原因之一。为了维持理想的营养状态，蛋白质和热量的摄入必须充足，PD患者的蛋白质摄入量至少达到1.2 g.kg-1.d-1才能维持氮平衡[3]。本组老年PD患者蛋白质的摄入仅为0.96±0.18 g.kg-1.d-1，热量的摄入仅为28.38±6.48 Kcal.kg-1.d-1，明显低于推荐量。
, 百拇医药
在对摄入不足的原因进行分析后发现，我国尿毒症终末期患者进入透析时期较晚，绝大数老年患者在透析前经过长期的饮食控制，已存在较严重的营养不良。而老年人消化系统酶的分泌及胃肠道吸收功能均较差，加之食量少，腹透液中大量糖吸收引起的饱胀感及精神、药物、经济等因素也加重了蛋白质和热量摄入的相对不足。在CAPD过程中，丢失蛋白质和氨基酸分别为5～15 g/24 h和2～2.4/24 h。当发生腹膜炎时，这些物质的丢失增加2～3倍，剧烈的腹痛影响蛋白质的摄入。蛋白质的丢失又间接地加重代谢紊乱及营养不良。Heimburger报告：随着KT/V及CC的改善，同时血清白蛋白也明显上升，说明透析充分与否直接影响蛋白质的摄入量。透析效能下降时，由于尿毒素的作用，导致患者食欲明显下降，而引起营养不良，突出表现血浆白蛋白下降，ALB与KT/V呈正相关。一般认为充分透析应使KT/V≥2.0周，CC≥60升/周，由此这是纠正老年CAPD患者营养不良重要因素之一。
EPO在纠正PD患者贫血的同时可改善老年患者的营养状况。EPO可通过改善患者的食欲，以及部分纠正尿毒症时氨基酸代谢异常来改善患者的营养状况[4]。
, 百拇医药
综上所述，我们认为应该注意：透析开始时间的选择及透析的充分性：早期透析能减轻CRF患者受低蛋白饮食的损害及各器官受毒素物质的影响。同时，透析的充分性与长期存活密切相关，故有必须根据充分性调节CRF患者营养的饮食和透析过程[Am J Nephrol,1995,15:283]。对老年CAPD患者营养管理至关重要，医务人员首先应对透析患者进行宣教，讲解营养要求，调查患者的饮食习惯及各种营养成分的摄入量，帮助患者合理安排饮食，制定合理化的饮食治疗方案，改善老年CAPD患者的营养状态而提高生活质量，延长存活期。
作者简介：雷小华(1972-)，女，护师。
参考文献：
[1] BERGSTROM J.Nutrition and adequacy of dialysis in hemodialysis patients[J].Kidney Int,1993,41(41):261.
, http://www.100md.com
[2] 俞雨生.腹膜透析充分性评价及其对策[J].肾脏病与透析肾移植杂志，1996，4：473-476.
[3] 俞雨生.维持性透析患者的厌食问题及处理对策[J].肾脏病与透析肾移植杂志，1997，6(3)：266-271.
[4] RIEDEL E,HAMPL H,SCIGALLA P,et al.Correction of amino acid metabolism by recombinant human erythropoietion therapy in hemodialysis patients[J].Kidney Int,1989,36(Suppl 27):s216.
收稿日期：2000-05-29, 百拇医药