新型隐球菌性脑膜炎与结核性脑膜炎的临床鉴别
作者：陈光辉 高志强 李苏建 周国庆
单位：陈光辉(南京军区南京总医院神经科 210002)；高志强(南京军区南京总医院神经科 210002)；周国庆(南京军区南京总医院神经科 210002)；李苏建(影像科)
关键词：新型隐球菌性脑膜炎 结核性脑膜炎 神经影像学
江苏医药001107 【摘要】 目的 探讨两种病原体引起的中枢神经系统感染的临床特征，评估神经影像学在鉴别诊断中的作用。方法 回顾性对比分析两种脑膜炎的主要临床表现、脑脊液变化、头颅CT或MRI改变。结果 新型隐球菌性脑膜炎起病迁延，首发症状至住院诊治有更长间期，头痛伴有呕吐，视乳头水肿伴有出血，脑脊液压力高伴有葡萄糖含量明显减低。结核性脑膜炎急性或亚急性发病，腱反射减低或消失，脑脊液细胞数增多。两种脑膜炎有着各自神经影像学特征。结论 神经影像学异常提供和补充了诊断和鉴别诊断的重要信息。
, 百拇医药
Differential diagnosis between tuberculous and cryptococcal neoformans meningitis
CHEN Guanghui，GAO Zhiqiang，LI Sujian，et al.
(Department of Neurology，Nanjing General Hospital of PLA，Nanjing, 210002)
【Abstract】 Objective To study the clinical and neuroradiological features of central nervous system infections caused by the two different pathogens.Methods The clinical manifestations and CSF changes of 12 cases of crypotococcal neoformans meningitis(CNM) were compared with that of 13 cases of tuberculous meningitis(TBM) retrospectively and analysed statistically.Results The following items were considered significant：in CNM，the patients presented with the longer duration from onset to hospitalization，the higher intracranial hypertension accompanying papilledema and hemorrhage，and the much lower glucose content of CSF.In TBM，the onset was usually acute or subacute，CSF pleocytosis and absent tendon reflexes were the more common manifestations.Each meningitis had its own abnormal neuroimaging changes.Conclusion Clinical symptoms and signs，as well as neuroimaging findings provided possibility and reliability for diagnosing both the diseases.
, http://www.100md.com
【Key words】 Cryptococcal neoformans meningitis Tuberculous meningitis Neuroimage
新型隐球菌性脑膜炎(Cryptococcal neoformans meningitis，CNM)与结核性脑膜炎(Tuberculous meningitis，TBM)是中枢神经系统感染中最难鉴别的一对疾病，误诊率高。本文回顾性对比分析了1991年以来我科收治的25例资料较完整的这两种不同病原体的脑膜炎，试图找出各自的临床特征，并探讨神经影像学在诊断和鉴别诊断中的重要作用。
临床资料
一、一般资料
CNM 12例，平均年龄32.42±12.81岁；肾移植术后长期服用免疫抑制剂1例，慢性肝炎肝硬变1例，年内患有结核性胸膜炎或肺结核各1例。TBM13例，平均年龄33.69±9.93岁；患有肺、胸膜或脊椎结核6例，急性黄疸型肝炎病史1例；TBM分期：早期8例，中期3例，晚期2例。两种脑膜炎主要临床表现及脑脊液(CSF)变化(见表1、2)。住院期间CNM死亡5例(41.7%)，死亡者平均住院49±41.22(5～100)天；TBM无一例死亡，重残4例(30.8%)。
, 百拇医药
二、神经影像学检查
全部患者接受CT或MRI头颅扫描。CNM CT异常率41.7%(5/12例)，MRI异常率100%(2/2例)；TBM CT异常率76.9%(10/13例)，MRI异常率100%(3/3例)。神经影像学改变与受检病程有关。CNM病程1个月内的CT检查均未见异常，而TBM均发现不同程度的异常。
三、统计学方法
计数资料以%表示，计量资料以
±s表示。两组率的比较采用Fisher精确概率法，两组均数间比较采用成组t检验，方差不齐时用校正t检验，以P<0.05作为有显著性。
结 果
, 百拇医药
一、两种脑膜炎比较具有显著性意义的项目(表1、2)
表1 两种脑膜炎主要临床表现
例数
首发症状至住院
诊治时间(d)
入院时主要症状和体征(%)
体温>38.5℃
头痛伴呕吐
小脑发作
视乳头水
肿伴出血
Horner征
, 百拇医药
腱反射减
低或消失
局灶体征
CNM
12
79.00±72.42?
(20～240)
3(25.0)
9(75.0)?
3(25.0)
6(50.0)?
0(0.0)
, 百拇医药
5(41.7)
2(16.7)
TBM
13
15.62±11.02
(3～40)
7(53.8)
4(30.8)
0(0.0)
0(0.0)
3(23.1)
13(100.0)?
, 百拇医药
5(38.5)
两组比较 ?P<0.05表2 两种脑膜炎主要实验室检查
例数
血清钠
(mmol/L)
脑脊液改变
压力(kPa)
白细胞数(×106/L)
蛋白(g/L)
葡萄糖(mmol/L)
病原体(%)
, 百拇医药 CNM
12
130.25±7.40
(117～140)
3.95±0.84?
(1.86～4.96)
134.0±135.69
(26～460)
1.29±0.94
(0.25～3.0)
1.69±1.21
(0.20～3.40)
, 百拇医药
12(100.0)?
TBM
13
132.62±5.78
(120～140)
2.35±0.06
(1.37～3.24)
296.08±184.50?
(29～570)
1.52±0.80
(0.56～3.0)
, http://www.100md.com
2.35±0.72
(1.12～3.70)
2(15.4)
两组比较?P<0.05
CNM起病迁延(P＝0.017)，首发症状至住院诊治有更长间期(P＝0.012)，头痛伴有呕吐(P＝0.047)，视乳头水肿伴有出血(P＝0.005)，颅内压高(P<0.0001)，CSF葡萄糖≤1.0 mmol/L者多(P＝0.005)，病原体检出率高(P＝0.0001)。TBM呈急性或亚急性起病(P＝0.017)，腱反射减低或消失(P＝0.002)，CSF细胞数增多(P＝0.021)。
二、两组脑膜炎具有不同的影像学改变
CNM主要征象：(1)脑膜炎(3例) 注射对比剂后以大脑凸面、胼胝体沟、环池、四叠体池、桥脑腹侧、小脑半球背侧等处为主的脑膜强化。(2)血管周围间隙(Virchow-robin space，VRS)扩张或胶状假囊(5例) 深穿支分布区域的两侧大脑半球深部白质、壳核、内囊或中脑被盖等处较对称分布的斑点状边缘模糊的非强化略低密度或略低信号影，在MRI T2W像呈高信号。(3)脑肿胀(脑室略小、脑回增宽)或轻度脑积水(各2例)。(4)肉芽肿样病变(1例) 额顶叶边界不清的形状不规则的片状低密度影，注射对比剂后呈混杂密度结节性强化。
, 百拇医药
TBM主要征象：(1)脑膜炎(7例) 以视交叉池、脚间池、环池、外侧裂池、室管膜、脉络膜丛为主的异常强化。(2)中-重度脑积水(7例) 侧脑室(包括颞角)均匀性扩张，周围低密度呈间质性水肿改变；第三脑室球形扩张，最大直径达2 cm。(3)脑梗死(4例) 不对称分布在丘脑、丘脑尾核沟等处的直径1 cm边缘清晰的低密度或低信号影，T2W像上呈高信号，1例呈出血性梗死。
讨 论
CNM与TBM的鉴别是临床实践中的重要问题，治疗时机、用药选择直接影响着病人生命与生活质量。CNM病死率极高，与新型隐球菌能在小胶质细胞内存活和复制有关[1]。70年代以前国内报道的CNM病死率高达87.8%，90年代病死率约为50%；TBM的病死率一般为7.3%～21.6%，晚期治疗者病死率为42.3%，即使存活亦多遗留严重后遗症[2]，本文的观察支持CNM的高病死率和TBM的高致残率。临床上，CNM和TBM确有许多相似之处，但前者颅内高压表现的更为充分并呈进展性，易发生危象，入院时仅有1例CSF压力低于3kPa(TBM者则仅有2例高于3kPa)，视乳头水肿多伴有出血，外展神经麻痹均为双侧，CSF中白细胞数增多虽不如TBM显著但半数葡萄糖含量低于1.0 mmol/L。值得注意的是，本研究还发现小脑发作仅出现在CNM，提示颅高压危象；Horner征仅出现在TBM，推测累及了颈神经前根的交感纤维，与腱反射减低机制相同。这两种征象的存在是否有助于两种脑膜炎的鉴别，由于例数较少未能得到统计学支持，但仍值得临床进一步确定。
, 百拇医药
本文报道了CNM和TBM具有不同的神经影像学改变，神经影像学的病变特征反映了疾病病理变化的分布、好发部位和进展方式，由此提供了诊断和鉴别诊断的重要信息[3～5]。以往神经影像-病理相关研究证实VRS扩张是CNM神经影像学最早期的特征[6]，本文5例CNM符合这一变化，受检时间在病程的1～3个月。CNM时，新型隐球菌主要沿VRS繁殖、蓄积并向脑深部侵入，在基底节、丘脑、中脑、脑干或小脑等部位形成多数肥皂泡样的胶状假囊(gelatinous pseudocyst)。当VRS扩张大于3mm或隐球菌聚集成团成为大于5mm的胶状假囊时，在CT上可表现出较对称分布、边界模糊、非强化的略低密度影。由于隐球菌产生的酸性粘多糖物质能够缩短T1弛豫时间，并且能够抑制白细胞的迁移以及抗原抗体反应，故在MRI的T1W像表现为略低或等脑信号，T2W呈高信号，周围无水肿，以此可与结核性血管炎导致的腔隙性梗死鉴别[6]。随着多数小病灶的融合以及机体的免疫机制，局部炎性反应活跃，病灶的强化逐渐明显，呈现出类似脑脓肿或肉芽肿改变[7]。本文1例CNM在病程的第4个月复查CT有此种变化，但并不一定预示有好的转归。CNM与TBM脑积水发生频率和程度亦有不同。本文资料表明TBM的脑积水在发病后15天即可存在，而此时CNM的神经影像学多为正常。TBM脑积水的发生机制与纤维蛋白大量渗出造成脑与脊髓广泛蛛网膜粘连、CSF回吸收障碍有关[8]，此时CSF蛋白显著增高，并常常伴有大脑基底部诸脑池(视交叉池、脚间池、外侧裂池为主)脑膜结节状强化，脑积水程度往往较重。CNM的脑积水程度一般较轻，其发生机制主要为脑实质内(如中脑顶盖、小脑等处)病灶影响了CSF循环，因此以脑肿胀常见，脑膜的强化特别出现在大脑凸面、小脑背面、桥脑腹侧、环池或胼胝体沟等处。
, 百拇医药
参考文献
1，Lee SC，Kress Y，Zhao ML，et al.Cryptococcus neoformans survive and replicate in human microglia.Laboratory Investigation，1995，73：871-879.
2，潘雪葵，崔柱天，卢烽，等.成人结核性脑膜炎诊治与预后的关系.广州医药，1998，29：21-23.
3，Miszkiel KA，Hall-Craggs MA，Miller RF，et al.The spectrum of MRI findings in CNS cryptococcosis in AIDS.Clinical Radiology，1996，51：842-850.
4，Lee SC，Dickson DW，Casadevall A.Pathology of cryptococcal
, 百拇医药
meningoencephalitis：analysis of 27 patients with pathogenetic implications.Human Pathology，1996，27：839-847.
5，Wehn SM，Heinz ER，Burger PC，et al.Dilated Virchow-Robin
spaces in cryptococcal meningitis associated with AIDS：CT and MR findings.J Comput Assist Tomogr，1989，13：756-762.
6，Ruiz A，Post MJD，Bundschu CC.Dentate nuclei involvement in AIDS patients with CNS crpytococcosis：imaging findings with pathologic correlation.J Comput Assist Tomogr，1997，21：175-182.
7，Berkefeld J，Enzensberger W，Lanfermann H.Cryptococcus meningo-encephalitis：parenchymal or meningeal forms.Neuroradiology，1999，41：129-133.
8，张广智，何钧.65例结核性脑膜炎的CT与临床分析.中国神经精神疾病杂志，1995，21：16-17.
(收稿：2000-01-03 修回：2000-04-25), http://www.100md.com
单位：陈光辉(南京军区南京总医院神经科 210002)；高志强(南京军区南京总医院神经科 210002)；周国庆(南京军区南京总医院神经科 210002)；李苏建(影像科)
关键词：新型隐球菌性脑膜炎 结核性脑膜炎 神经影像学
江苏医药001107 【摘要】 目的 探讨两种病原体引起的中枢神经系统感染的临床特征，评估神经影像学在鉴别诊断中的作用。方法 回顾性对比分析两种脑膜炎的主要临床表现、脑脊液变化、头颅CT或MRI改变。结果 新型隐球菌性脑膜炎起病迁延，首发症状至住院诊治有更长间期，头痛伴有呕吐，视乳头水肿伴有出血，脑脊液压力高伴有葡萄糖含量明显减低。结核性脑膜炎急性或亚急性发病，腱反射减低或消失，脑脊液细胞数增多。两种脑膜炎有着各自神经影像学特征。结论 神经影像学异常提供和补充了诊断和鉴别诊断的重要信息。
, 百拇医药
Differential diagnosis between tuberculous and cryptococcal neoformans meningitis
CHEN Guanghui，GAO Zhiqiang，LI Sujian，et al.
(Department of Neurology，Nanjing General Hospital of PLA，Nanjing, 210002)
【Abstract】 Objective To study the clinical and neuroradiological features of central nervous system infections caused by the two different pathogens.Methods The clinical manifestations and CSF changes of 12 cases of crypotococcal neoformans meningitis(CNM) were compared with that of 13 cases of tuberculous meningitis(TBM) retrospectively and analysed statistically.Results The following items were considered significant：in CNM，the patients presented with the longer duration from onset to hospitalization，the higher intracranial hypertension accompanying papilledema and hemorrhage，and the much lower glucose content of CSF.In TBM，the onset was usually acute or subacute，CSF pleocytosis and absent tendon reflexes were the more common manifestations.Each meningitis had its own abnormal neuroimaging changes.Conclusion Clinical symptoms and signs，as well as neuroimaging findings provided possibility and reliability for diagnosing both the diseases.
, http://www.100md.com
【Key words】 Cryptococcal neoformans meningitis Tuberculous meningitis Neuroimage
新型隐球菌性脑膜炎(Cryptococcal neoformans meningitis，CNM)与结核性脑膜炎(Tuberculous meningitis，TBM)是中枢神经系统感染中最难鉴别的一对疾病，误诊率高。本文回顾性对比分析了1991年以来我科收治的25例资料较完整的这两种不同病原体的脑膜炎，试图找出各自的临床特征，并探讨神经影像学在诊断和鉴别诊断中的重要作用。
临床资料
一、一般资料
CNM 12例，平均年龄32.42±12.81岁；肾移植术后长期服用免疫抑制剂1例，慢性肝炎肝硬变1例，年内患有结核性胸膜炎或肺结核各1例。TBM13例，平均年龄33.69±9.93岁；患有肺、胸膜或脊椎结核6例，急性黄疸型肝炎病史1例；TBM分期：早期8例，中期3例，晚期2例。两种脑膜炎主要临床表现及脑脊液(CSF)变化(见表1、2)。住院期间CNM死亡5例(41.7%)，死亡者平均住院49±41.22(5～100)天；TBM无一例死亡，重残4例(30.8%)。
, 百拇医药
二、神经影像学检查
全部患者接受CT或MRI头颅扫描。CNM CT异常率41.7%(5/12例)，MRI异常率100%(2/2例)；TBM CT异常率76.9%(10/13例)，MRI异常率100%(3/3例)。神经影像学改变与受检病程有关。CNM病程1个月内的CT检查均未见异常，而TBM均发现不同程度的异常。
三、统计学方法
计数资料以%表示，计量资料以
±s表示。两组率的比较采用Fisher精确概率法，两组均数间比较采用成组t检验，方差不齐时用校正t检验，以P<0.05作为有显著性。结 果
, 百拇医药
一、两种脑膜炎比较具有显著性意义的项目(表1、2)
表1 两种脑膜炎主要临床表现
例数
首发症状至住院
诊治时间(d)
入院时主要症状和体征(%)
体温>38.5℃
头痛伴呕吐
小脑发作
视乳头水
肿伴出血
Horner征
, 百拇医药
腱反射减
低或消失
局灶体征
CNM
12
79.00±72.42?
(20～240)
3(25.0)
9(75.0)?
3(25.0)
6(50.0)?
0(0.0)
, 百拇医药
5(41.7)
2(16.7)
TBM
13
15.62±11.02
(3～40)
7(53.8)
4(30.8)
0(0.0)
0(0.0)
3(23.1)
13(100.0)?
, 百拇医药
5(38.5)
两组比较 ?P<0.05表2 两种脑膜炎主要实验室检查
例数
血清钠
(mmol/L)
脑脊液改变
压力(kPa)
白细胞数(×106/L)
蛋白(g/L)
葡萄糖(mmol/L)
病原体(%)
, 百拇医药 CNM
12
130.25±7.40
(117～140)
3.95±0.84?
(1.86～4.96)
134.0±135.69
(26～460)
1.29±0.94
(0.25～3.0)
1.69±1.21
(0.20～3.40)
, 百拇医药
12(100.0)?
TBM
13
132.62±5.78
(120～140)
2.35±0.06
(1.37～3.24)
296.08±184.50?
(29～570)
1.52±0.80
(0.56～3.0)
, http://www.100md.com
2.35±0.72
(1.12～3.70)
2(15.4)
两组比较?P<0.05
CNM起病迁延(P＝0.017)，首发症状至住院诊治有更长间期(P＝0.012)，头痛伴有呕吐(P＝0.047)，视乳头水肿伴有出血(P＝0.005)，颅内压高(P<0.0001)，CSF葡萄糖≤1.0 mmol/L者多(P＝0.005)，病原体检出率高(P＝0.0001)。TBM呈急性或亚急性起病(P＝0.017)，腱反射减低或消失(P＝0.002)，CSF细胞数增多(P＝0.021)。
二、两组脑膜炎具有不同的影像学改变
CNM主要征象：(1)脑膜炎(3例) 注射对比剂后以大脑凸面、胼胝体沟、环池、四叠体池、桥脑腹侧、小脑半球背侧等处为主的脑膜强化。(2)血管周围间隙(Virchow-robin space，VRS)扩张或胶状假囊(5例) 深穿支分布区域的两侧大脑半球深部白质、壳核、内囊或中脑被盖等处较对称分布的斑点状边缘模糊的非强化略低密度或略低信号影，在MRI T2W像呈高信号。(3)脑肿胀(脑室略小、脑回增宽)或轻度脑积水(各2例)。(4)肉芽肿样病变(1例) 额顶叶边界不清的形状不规则的片状低密度影，注射对比剂后呈混杂密度结节性强化。
, 百拇医药
TBM主要征象：(1)脑膜炎(7例) 以视交叉池、脚间池、环池、外侧裂池、室管膜、脉络膜丛为主的异常强化。(2)中-重度脑积水(7例) 侧脑室(包括颞角)均匀性扩张，周围低密度呈间质性水肿改变；第三脑室球形扩张，最大直径达2 cm。(3)脑梗死(4例) 不对称分布在丘脑、丘脑尾核沟等处的直径1 cm边缘清晰的低密度或低信号影，T2W像上呈高信号，1例呈出血性梗死。
讨 论
CNM与TBM的鉴别是临床实践中的重要问题，治疗时机、用药选择直接影响着病人生命与生活质量。CNM病死率极高，与新型隐球菌能在小胶质细胞内存活和复制有关[1]。70年代以前国内报道的CNM病死率高达87.8%，90年代病死率约为50%；TBM的病死率一般为7.3%～21.6%，晚期治疗者病死率为42.3%，即使存活亦多遗留严重后遗症[2]，本文的观察支持CNM的高病死率和TBM的高致残率。临床上，CNM和TBM确有许多相似之处，但前者颅内高压表现的更为充分并呈进展性，易发生危象，入院时仅有1例CSF压力低于3kPa(TBM者则仅有2例高于3kPa)，视乳头水肿多伴有出血，外展神经麻痹均为双侧，CSF中白细胞数增多虽不如TBM显著但半数葡萄糖含量低于1.0 mmol/L。值得注意的是，本研究还发现小脑发作仅出现在CNM，提示颅高压危象；Horner征仅出现在TBM，推测累及了颈神经前根的交感纤维，与腱反射减低机制相同。这两种征象的存在是否有助于两种脑膜炎的鉴别，由于例数较少未能得到统计学支持，但仍值得临床进一步确定。
, 百拇医药
本文报道了CNM和TBM具有不同的神经影像学改变，神经影像学的病变特征反映了疾病病理变化的分布、好发部位和进展方式，由此提供了诊断和鉴别诊断的重要信息[3～5]。以往神经影像-病理相关研究证实VRS扩张是CNM神经影像学最早期的特征[6]，本文5例CNM符合这一变化，受检时间在病程的1～3个月。CNM时，新型隐球菌主要沿VRS繁殖、蓄积并向脑深部侵入，在基底节、丘脑、中脑、脑干或小脑等部位形成多数肥皂泡样的胶状假囊(gelatinous pseudocyst)。当VRS扩张大于3mm或隐球菌聚集成团成为大于5mm的胶状假囊时，在CT上可表现出较对称分布、边界模糊、非强化的略低密度影。由于隐球菌产生的酸性粘多糖物质能够缩短T1弛豫时间，并且能够抑制白细胞的迁移以及抗原抗体反应，故在MRI的T1W像表现为略低或等脑信号，T2W呈高信号，周围无水肿，以此可与结核性血管炎导致的腔隙性梗死鉴别[6]。随着多数小病灶的融合以及机体的免疫机制，局部炎性反应活跃，病灶的强化逐渐明显，呈现出类似脑脓肿或肉芽肿改变[7]。本文1例CNM在病程的第4个月复查CT有此种变化，但并不一定预示有好的转归。CNM与TBM脑积水发生频率和程度亦有不同。本文资料表明TBM的脑积水在发病后15天即可存在，而此时CNM的神经影像学多为正常。TBM脑积水的发生机制与纤维蛋白大量渗出造成脑与脊髓广泛蛛网膜粘连、CSF回吸收障碍有关[8]，此时CSF蛋白显著增高，并常常伴有大脑基底部诸脑池(视交叉池、脚间池、外侧裂池为主)脑膜结节状强化，脑积水程度往往较重。CNM的脑积水程度一般较轻，其发生机制主要为脑实质内(如中脑顶盖、小脑等处)病灶影响了CSF循环，因此以脑肿胀常见，脑膜的强化特别出现在大脑凸面、小脑背面、桥脑腹侧、环池或胼胝体沟等处。
, 百拇医药
参考文献
1，Lee SC，Kress Y，Zhao ML，et al.Cryptococcus neoformans survive and replicate in human microglia.Laboratory Investigation，1995，73：871-879.
2，潘雪葵，崔柱天，卢烽，等.成人结核性脑膜炎诊治与预后的关系.广州医药，1998，29：21-23.
3，Miszkiel KA，Hall-Craggs MA，Miller RF，et al.The spectrum of MRI findings in CNS cryptococcosis in AIDS.Clinical Radiology，1996，51：842-850.
4，Lee SC，Dickson DW，Casadevall A.Pathology of cryptococcal
, 百拇医药
meningoencephalitis：analysis of 27 patients with pathogenetic implications.Human Pathology，1996，27：839-847.
5，Wehn SM，Heinz ER，Burger PC，et al.Dilated Virchow-Robin
spaces in cryptococcal meningitis associated with AIDS：CT and MR findings.J Comput Assist Tomogr，1989，13：756-762.
6，Ruiz A，Post MJD，Bundschu CC.Dentate nuclei involvement in AIDS patients with CNS crpytococcosis：imaging findings with pathologic correlation.J Comput Assist Tomogr，1997，21：175-182.
7，Berkefeld J，Enzensberger W，Lanfermann H.Cryptococcus meningo-encephalitis：parenchymal or meningeal forms.Neuroradiology，1999，41：129-133.
8，张广智，何钧.65例结核性脑膜炎的CT与临床分析.中国神经精神疾病杂志，1995，21：16-17.
(收稿：2000-01-03 修回：2000-04-25), http://www.100md.com