颅内巨大动脉瘤的手术治疗
作者：史继新 王汉东 杭春华 孙克华 潘云曦 谢 成惠林 樊友武 刘承基 邬祖良 谭启富
单位：南京军区南京总医院神经外科 210002
关键词：巨大动脉瘤 颅内 外科治疗 大隐静脉移植
江苏医药001102史继新 王汉东 杭春华 孙克华 潘云曦
谢
成惠林 樊友武 刘承基 邬祖良 谭启富
【摘要】 目的 颅内巨大动脉瘤虽然少见，但手术治疗困难，手术病死率和致废率仍较高。本文对我院1980年以来手术治疗的30例颅内巨大动脉瘤作一回顾性分析。方法 动脉瘤瘤颈夹闭术13例；动脉瘤孤立或孤立后切除术11例；动脉瘤切除或孤立后载瘤动脉重建术2例；颈部颈内动脉结扎术2例；动脉瘤包裹术2例。结果 术后早期恢复良好者为73.3%，中、重残者为20%，死亡2例，病死率6.6%。动脉瘤瘤颈夹闭组的13例病人中，除1例术前Ⅳ级的前交通动脉瘤病人术后重残外，均恢复顺利。动脉瘤孤立或孤立后切除的11例病人中，4例术后早期出现不同程度的对侧肢体瘫痪，其中2例在术后3周内恢复正常，另2例分别在术后3个月和28个月恢复正常；1例大脑中动脉(MCA)动脉瘤术后因术野血肿再次手术清除血肿后，病人出院时能独立行走。单纯行颈部颈动脉结扎的2例病人出院时病情无明显变化。而仅行动脉瘤包裹术的2例病人均在术后因再出血死亡。结论 为消除巨大动脉瘤的占位效应和出血的潜在性，对颅内巨大动脉瘤提倡积极的直接手术治疗。动脉瘤瘤颈直接夹闭并保留载瘤动脉通畅是首选治疗，对必需行动脉瘤孤立且交叉循环不良的病例，应尽可能重建载瘤动脉。
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Surgical treatment for the giant intracranial aneurysms
SHI Jixin，WANG Handong，HANG Chunhua，et al.
(Department of Neurosurgery，Nanjing General Hospital of PLA, Nanjing, 210002)
【Abstract】 Objective The giant intracranial aneurysms are lesions which represent only 3 to 6% of all cerebral aneurysms.Due to the anatomical complexity and the technical difficulty of their surgical management，the mortality and morbidity for these entities remain high.The purpose of this paper is intended to show the results of the retrospective analysis of 30 patients with the giant intracranial aneurysms.Methods Direct clipping of the aneurysms was accomplished in 13 cases，aneurysm trapping or removal after trapping in 11cases，aneurysm excision or trapping with parent artery anastomosis in 2 cases(the end to end anastomosis of the main trunk of middle cerebral artery (MCA) being performed in one with giant aneurysm of MCA，and interposition great saphenous vein grafting between the ICA in the neck and intracranial ICA in the other with the giant transitional cavernous aneurysm)，aneurysm wrapping in 2 and the ligation of the carotid artery in the neck were completed in 2 cases.Results Early postoperative neurological function was evaluated using Glasgow Outcome Scale scores.21 patients had an excellent or good outcome，5 patients had moderate disability and 1 patient had severe disability.2 patients with aneurysm wrapping died due to postoperative aneurysm bleeding.All 13 patients with direct clipping of the aneurysms and 2 patients with aneurysm excision or trapping with parent artery reconstruction gained good recovery except for one who had preoperative Ⅳ grade according to Hunt and Hess Grades after SAH and underwent severe disability postoperatively.In 11 patients of the group of the aneurysm trapping or excision after trapping，4 patients experienced contralateral hemiparesis，of which，2 patients had their normal neurological function 3 weeks after operation and the other 2 patients had their normal function 3 months and 28 months after operation respectively.Another patient in this group underwent the hemorrhage in the operative field and recovered smoothly after the further operation for eliminating hematoma.In 2 patients with the ICA ligation in the neck，their function remained unchanged.Conclusion Direct clipping of the aneurysms is the preferred method for the giant intracranial aneurysms，unclippable aneurysms require alternative methods that might compromise parent arteries and may require revascularization to restore sufficient cerebral blood flow.
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【Key words】 Giant aneurysm Intracranial Surgery Great saphenous vein grafting interposition
最大径等于或大于2.5 cm的颅内动脉瘤称为颅内巨大动脉瘤[1]，其发生率虽然不高，但手术治疗困难，手术残废率和病死率仍较高[2，3]。现将我院1980年以来手术治疗的30例颅内巨大动脉瘤作一介绍。
资料和方法
一、一般资料：30例病人中，男16例，女13例；年龄16～63岁，平均43.7岁。
二、动脉瘤部位：位于前循环20例，其中眼段动脉瘤6例，大脑中动脉动脉瘤4例，后交通动脉(PCoA)段动脉瘤6例，前交通动脉(ACoA)段动脉瘤2例，颈内动脉(ICA)分叉部动脉瘤1例，移行性海绵窦内动脉瘤1例；后循环动脉瘤10例，其中大脑后动脉(PCA)动脉瘤8例，小脑后下动脉(PICA)动脉瘤2例。动脉瘤最大径在25～70 mm之间。
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三、临床表现：以蛛网膜下腔出血(SAH)为首发症状者10例，出血次数1～4次，出血后Hunt和Hess分级Ⅳ级者2例，Ⅲ级1例，Ⅱ级者3例，Ⅰ级者4例。颅神经功能障碍7例；对侧肢体瘫痪2例；癫痫发作1例；头晕和共济运动障碍8例。术前误诊3例，其中1例因头部轻微外伤后行头颅CT检查时意外发现颅内病变，诊断颅内肿瘤进行手术，术中证实为PCA动脉瘤；1例因视力进行性恶化，头颅CT检查诊断为蝶骨嵴内侧肿瘤进行手术，术中证实为眼动脉动脉瘤；另1例PICA动脉瘤病人表现为急性小脑出血，手术清除血肿时发现系PICA动脉瘤。
四、影像学检查：26例行头颅CT检查，其中SAH 9例，脑内血肿3例；增强前表现为环形或斑片状钙化者6例，强化后出现靶环征者7例，不规则强化者16例。25例行头颅MRI检查，呈现流空现象者16例，信号高低不均者9例。血管造影25例，能作出动脉瘤诊断者22例，另外2例因瘤内血栓形成较完全未显示动脉瘤影像。
五、手术方法：
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1.动脉瘤瘤颈夹闭术13例，其中眼动脉瘤3例，PCoA动脉瘤3例，大脑中动脉(MCA)动脉瘤2例，PCA动脉瘤2例，ACoA动脉瘤2例，ICA分叉部动脉瘤1例。13例病人动脉瘤内缺乏或只有少量血栓，其中4例在动脉瘤颈夹闭后将动脉瘤切除。
2.动脉瘤孤立或孤立后切除11例，其中眼动脉瘤2例，PCoA动脉瘤1例，PCA动脉瘤6例，MCA动脉瘤1例，PICA动脉瘤1例，这些动脉瘤腔内多充满血栓，或进出动脉瘤的载瘤动脉相距较远，无法进行夹闭。由于这些含血栓的动脉瘤占位效应明显，孤立后均切开动脉瘤清除血栓或将动脉瘤切除。
3.动脉瘤切除或孤立后载瘤动脉重建2例，其中1例MCA(M1段)动脉瘤切除后进行MCA主干端端吻合；1例移行性海绵窦内动脉瘤行大隐静脉移植颈部ICA-大隐静脉-床突上ICA端端吻合术。
4.颈内动脉结扎术2例，均为PCoA动脉瘤，系80年代早期的病例。
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5.动脉瘤包裹术2例，均为术前误诊的病例，1例为PICA动脉瘤出血引起小脑血肿(Ⅳ级)，另1例为误诊颅内肿瘤进行手术的眼动脉动脉瘤。
六、载瘤动脉的控制：为便于动脉瘤的分离和夹闭，本组对起源于ICA主干的动脉瘤施行术中颈部ICA控制者5例，其中4例行颈部ICA暂时性阻断，1例眼动脉动脉瘤在颈部ICA阻断点的远端插入动脉导管鞘，在分离和夹闭动脉瘤时将颈部ICA和动脉瘤远侧ICA暂时阻断后，从动脉导管内持续逆行抽吸使ICA和动脉瘤萎陷后将动脉瘤夹闭。1例手术中切开海绵窦上壁，游离海绵窦内ICA后将其暂时性阻断。
结 果
根据Glasgow预后计分，术后早期恢复良好者为73.3%，中、重残者为20%，死亡2例，病死率6.6%。经对术后中、重残病人进行3～28个月随访，所有病人恢复良好者达到90%，除死亡的2例病人外，实际上只有1例术前Ⅳ级者为中残。
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在动脉瘤瘤颈夹闭组的13例病人中，12例恢复良好，仅1例术前Ⅳ级的病人术后为重残；动脉瘤孤立或孤立后切除的11例病人中，6例恢复良好，4例(3例系PCA动脉瘤)出现与手术方式有关的神经功能障碍，其中2例在术后3周内恢复正常，1例发生颞叶脑梗死，手术后28个月门诊随访时对侧肢体肌力已恢复正常；另1例PCoA动脉瘤，术前血管造影虽证实侧枝循环充分，但动脉瘤孤立术后对侧肢体肌力下降到3级，术后3个月复查偏瘫症状已完全消失。另1例出现与手术方式无关的术后并发症，病人系MCA动脉瘤，术后第6天因术野血肿再次手术清除血肿，手术后病人很快清醒，出院时能独立行走。动脉瘤切除或孤立后载瘤动脉重建组的2例和颈部颈内动脉结扎组的2例均恢复良好。而单纯行动脉瘤包裹术的2例均为术前误诊病例，术中缺乏对处理巨大动脉瘤的充分准备，仅行动脉瘤包裹，术后均因动脉瘤再出血死亡。
除手术方式外，术前Hunt和Hess分级对预后也有较大影响，属Ⅳ级的2例病人中，1例ACoA动脉瘤病人术后遗有偏瘫、失语，另1例误诊小脑出血的PICA动脉瘤术后因再出血死亡。1例Ⅲ级的病人术后出现短时间的对侧偏瘫。而Ⅰ、Ⅱ级病例均获得良好的恢复。
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讨 论
根据大组资料报道，颅内巨大动脉瘤的发生率约占所有颅内动脉瘤的3%～6%[2，3]。本组为8.4%。其部位多发生在解剖结构复杂的颅底动脉环附近，由于巨大动脉瘤体积大，载瘤动脉常扩张成为动脉瘤体的一部分，穿支及分支动脉也常直接从动脉瘤体发出，且巨大动脉瘤瘤颈宽大，瘤内常有血栓形成，使得动脉瘤直接夹闭甚为困难。再加上动脉瘤本身体积的阻挡，动脉瘤破裂后出血等因素，使得动脉瘤周围结构不容易直视，载瘤动脉的控制常较困难。因此，颅内巨大动脉瘤的手术治疗仍是当今神经外科处理的难题，手术病死率和残废率仍较高。
大约1/3的颅内巨大动脉瘤临床上以出血为首发症状，出血后病人的临床状况常较重，处于Hunt和Hess分级中差分级的病人较多[2]。除出血外，临床上多表现为动脉瘤压迫引起的局部占位效应，前循环动脉瘤最常见的症状是颅神经受压，不同程度的肢体瘫痪，少数病人表现为发作性抽搐。后循环动脉瘤主要表现为头痛、头昏、眩晕、共济运动障碍和平衡障碍，中脑大脑脚受压也可产生不同程度的对侧肢体瘫痪。除此之外，由于巨大动脉瘤瘤腔内常有血栓形成，血栓脱落可出现缺血性神经系统症状。少数病人临床上无明显症状，仅在其他原因行头部影像学检查时偶然发现动脉瘤。
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未经治疗的颅内巨大动脉瘤除产生局部压迫症状外，出血的发生率也很高，且一旦出血，预后很差[1]。Peerless等报道未治疗的巨大动脉瘤的病死率2年后为68%，5年后为85%，死亡原因主要是出血[4]。Mechel[5]报道未治疗的巨大动脉瘤2年后死病率为100%。在Kodama和Suzuki组未治疗的病人中，75%在住院期间死于SAH[2]。这些观察提示对巨大颅内动脉瘤采取积极外科治疗的必要性。
由于巨大动脉瘤的手术风险，有些作者曾提出用颈部颈动脉结扎治疗前循环巨大动脉瘤，本组早期的病例中有2例采用了此种方法，虽然手术后病人恢复良好，但巨大动脉瘤的占位效应并未去除，出血的风险也并未能从根本上消除。随着显微手术的进展，越来越多的作者提倡对颅内巨大动脉瘤采用直接手术治疗[1，5～7]。首选的手术方式应该是既消除动脉瘤，又保留载瘤动脉通畅的瘤颈夹闭术，为达此目的，本组对动脉瘤颈宽大，难以常规夹闭的病例采用下述方法以促进动脉瘤颈的直接夹闭：(1)缩小瘤颈：适用于瘤颈宽大及瘤颈附近缺乏血栓，或夹闭后载瘤动脉扭曲、狭窄严重，影响载瘤动脉通畅的病例。除应用弱电流双极电凝电凝瘤颈以使其缩小外，对电凝后瘤颈缩小不理想者，用编织尼龙线结扎逐渐缩小瘤颈，待瘤颈缩小到能够夹闭而又不影响载瘤动脉通畅时，再选用合适的动脉瘤夹将瘤颈夹闭。(2)重新塑造动脉瘤颈：从距离载瘤动脉较远处先使用大型动脉瘤夹将动脉瘤体夹闭，使靠近载瘤动脉的动脉瘤体部靠拢，然后向瘤颈方向不断交换动脉瘤夹，直到将瘤颈夹闭。(3)采用逆向抽吸的方法：在颈部和颅内动脉瘤远侧将ICA阻断后，从预先植入颈部ICA内的导管内持续抽吸，使载瘤动脉和动脉瘤萎陷，瘤颈缩小，此时被动脉瘤推移的穿动脉和一些动脉分支常自动与动脉瘤壁脱开，既有利于瘤颈夹闭，又能减少或避免穿动脉损伤。对采取上述措施仍不能进行动脉瘤颈直接夹闭的病人，本组采取下列变通的方法消除动脉瘤：(1)孤立或切除动脉瘤：适用于动脉瘤颈特别宽大，动脉瘤内充满血栓，或进出动脉瘤的载瘤动脉相距甚远难以进行动脉瘤颈夹闭，术前血管造影提示侧枝循环丰富者。由于巨大动脉瘤的占位效应，一般应在将动脉瘤夹闭或孤立后，抽出动脉瘤内残存血液，或切开动脉瘤取出腔内血栓，或在不造成附加神经组织损伤的前提下，切除动脉瘤，以减轻和消除对神经组织的压迫。(2)动脉瘤孤立或切除后载瘤动脉吻合：适用于需进行动脉瘤孤立但侧枝循环不良者。本组1例MCA主干动脉瘤切除后行载瘤动脉直接吻合，另1例移行性海绵窦内动脉瘤采用移植大隐静脉进行颈部ICA-大隐静脉-床突上ICA端端吻合术，术后造影复查吻合口通畅，病人恢复十分顺利。(3)颈部颈内动脉结扎或动脉瘤包裹术：本组有2例早期的病例和2例术前误诊的病例进行该项手术，在显微神经外科和血管内治疗已经趋于完善的今天，此种手术方法已逐渐被废除。
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在手术过程中，为了促进动脉瘤的分离和夹闭，载瘤动脉的暂时性控制十分必要，尤其是起源于ICA主干的动脉瘤，分离中一旦出血，将给手术带来极大困难。对前循环动脉瘤的控制根据术前血管造影的结果，如预计动脉瘤近侧ICA显露困难，可显露颈部ICA以备术中暂时性阻断，但颈部阻断只能使动脉瘤张力减低，即使术中将动脉瘤远侧ICA也进行阻断，动脉瘤内仍会有大量血液经眼动脉和海绵窦内ICA分支充盈，一旦分离中动脉瘤破裂，出血仍然较多。为此，可在颈部ICA阻断点的远端ICA内置入一动脉导管鞘，动脉瘤分离和夹闭过程中，通过导管鞘持续将ICA和动脉瘤内的血液抽出，使载瘤动脉和动脉瘤萎陷，本组利用此方法成功地将1例巨大眼动脉动脉瘤颈夹闭。对动脉瘤指向内侧、尤其位于视交叉下方的巨大眼动脉动脉瘤，在切除前床突和视神经管骨质后，通过海绵窦上壁进入海绵窦，游离海绵窦内ICA并将其暂时性阻断，其阻断效果远优于颈部ICA阻断，本组通过此种方法处理1例巨大眼动脉瘤，取得了非常理想的效果。
颅内巨大动脉瘤的手术病死率和手术致残率仍然较高，文献报道的病死率为5%～22%，手术致残率为6%～23%[2]。本组术后早期恢复良好者为73.3%，中、重残者为20%，术后死亡2例，病死率为6.8%。死亡病例均为术前误诊，术中缺乏对处理巨大动脉瘤的充分准备，仅行动脉瘤包裹的早期病例，术后因动脉瘤再出血死亡。经术后随访，恢复良好者达到89.7%，除死亡的2例病人外，实际上只有1例术前Ⅳ级者为中残。与颅内巨大动脉瘤的压迫症状和高出血率相比，本组治疗结果显示出对颅内巨大动脉瘤积极外科治疗的优越性。
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参考文献
1，王忠诚，赵继宗，刘阿力.颅内动脉瘤.见：王忠诚主编.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1998，583-631.
2，Lawton MT，Spetzler RF.Surgical strategies for giant intracranial aneurysms.Acta Neurochir(suppl)，1999，72：141-156.
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4，Peerless SJ，Wallace MC，Drake CG.Giant intracranial aneurysms.In：Youmans JR(ed).Neurological surgery.A comprehesive reference guide to the diagnosis and management of neurological problems.W.B.Philadelphia.1990， 1742-1763.
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5，Michel WF.Posterior fossa aneurysms simulating tumours.J Neurol Neurosurg Pshchiatry，1974，37：218-223.
6，赵继宗，王忠诚，王硕，等.动脉瘤切除和载瘤动脉血管重建治疗巨大动脉瘤.中华神经外科杂志，1997，13：330-334.
7，Symon L.Surgical experience with giant intracranial aneurysms.Acta Neurochir(Wien)，1992，118：53-58.
(收稿：2000-06-15 修回：2000-07-30), 百拇医药
单位：南京军区南京总医院神经外科 210002
关键词：巨大动脉瘤 颅内 外科治疗 大隐静脉移植
江苏医药001102史继新 王汉东 杭春华 孙克华 潘云曦
谢
成惠林 樊友武 刘承基 邬祖良 谭启富【摘要】 目的 颅内巨大动脉瘤虽然少见，但手术治疗困难，手术病死率和致废率仍较高。本文对我院1980年以来手术治疗的30例颅内巨大动脉瘤作一回顾性分析。方法 动脉瘤瘤颈夹闭术13例；动脉瘤孤立或孤立后切除术11例；动脉瘤切除或孤立后载瘤动脉重建术2例；颈部颈内动脉结扎术2例；动脉瘤包裹术2例。结果 术后早期恢复良好者为73.3%，中、重残者为20%，死亡2例，病死率6.6%。动脉瘤瘤颈夹闭组的13例病人中，除1例术前Ⅳ级的前交通动脉瘤病人术后重残外，均恢复顺利。动脉瘤孤立或孤立后切除的11例病人中，4例术后早期出现不同程度的对侧肢体瘫痪，其中2例在术后3周内恢复正常，另2例分别在术后3个月和28个月恢复正常；1例大脑中动脉(MCA)动脉瘤术后因术野血肿再次手术清除血肿后，病人出院时能独立行走。单纯行颈部颈动脉结扎的2例病人出院时病情无明显变化。而仅行动脉瘤包裹术的2例病人均在术后因再出血死亡。结论 为消除巨大动脉瘤的占位效应和出血的潜在性，对颅内巨大动脉瘤提倡积极的直接手术治疗。动脉瘤瘤颈直接夹闭并保留载瘤动脉通畅是首选治疗，对必需行动脉瘤孤立且交叉循环不良的病例，应尽可能重建载瘤动脉。
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Surgical treatment for the giant intracranial aneurysms
SHI Jixin，WANG Handong，HANG Chunhua，et al.
(Department of Neurosurgery，Nanjing General Hospital of PLA, Nanjing, 210002)
【Abstract】 Objective The giant intracranial aneurysms are lesions which represent only 3 to 6% of all cerebral aneurysms.Due to the anatomical complexity and the technical difficulty of their surgical management，the mortality and morbidity for these entities remain high.The purpose of this paper is intended to show the results of the retrospective analysis of 30 patients with the giant intracranial aneurysms.Methods Direct clipping of the aneurysms was accomplished in 13 cases，aneurysm trapping or removal after trapping in 11cases，aneurysm excision or trapping with parent artery anastomosis in 2 cases(the end to end anastomosis of the main trunk of middle cerebral artery (MCA) being performed in one with giant aneurysm of MCA，and interposition great saphenous vein grafting between the ICA in the neck and intracranial ICA in the other with the giant transitional cavernous aneurysm)，aneurysm wrapping in 2 and the ligation of the carotid artery in the neck were completed in 2 cases.Results Early postoperative neurological function was evaluated using Glasgow Outcome Scale scores.21 patients had an excellent or good outcome，5 patients had moderate disability and 1 patient had severe disability.2 patients with aneurysm wrapping died due to postoperative aneurysm bleeding.All 13 patients with direct clipping of the aneurysms and 2 patients with aneurysm excision or trapping with parent artery reconstruction gained good recovery except for one who had preoperative Ⅳ grade according to Hunt and Hess Grades after SAH and underwent severe disability postoperatively.In 11 patients of the group of the aneurysm trapping or excision after trapping，4 patients experienced contralateral hemiparesis，of which，2 patients had their normal neurological function 3 weeks after operation and the other 2 patients had their normal function 3 months and 28 months after operation respectively.Another patient in this group underwent the hemorrhage in the operative field and recovered smoothly after the further operation for eliminating hematoma.In 2 patients with the ICA ligation in the neck，their function remained unchanged.Conclusion Direct clipping of the aneurysms is the preferred method for the giant intracranial aneurysms，unclippable aneurysms require alternative methods that might compromise parent arteries and may require revascularization to restore sufficient cerebral blood flow.
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【Key words】 Giant aneurysm Intracranial Surgery Great saphenous vein grafting interposition
最大径等于或大于2.5 cm的颅内动脉瘤称为颅内巨大动脉瘤[1]，其发生率虽然不高，但手术治疗困难，手术残废率和病死率仍较高[2，3]。现将我院1980年以来手术治疗的30例颅内巨大动脉瘤作一介绍。
资料和方法
一、一般资料：30例病人中，男16例，女13例；年龄16～63岁，平均43.7岁。
二、动脉瘤部位：位于前循环20例，其中眼段动脉瘤6例，大脑中动脉动脉瘤4例，后交通动脉(PCoA)段动脉瘤6例，前交通动脉(ACoA)段动脉瘤2例，颈内动脉(ICA)分叉部动脉瘤1例，移行性海绵窦内动脉瘤1例；后循环动脉瘤10例，其中大脑后动脉(PCA)动脉瘤8例，小脑后下动脉(PICA)动脉瘤2例。动脉瘤最大径在25～70 mm之间。
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三、临床表现：以蛛网膜下腔出血(SAH)为首发症状者10例，出血次数1～4次，出血后Hunt和Hess分级Ⅳ级者2例，Ⅲ级1例，Ⅱ级者3例，Ⅰ级者4例。颅神经功能障碍7例；对侧肢体瘫痪2例；癫痫发作1例；头晕和共济运动障碍8例。术前误诊3例，其中1例因头部轻微外伤后行头颅CT检查时意外发现颅内病变，诊断颅内肿瘤进行手术，术中证实为PCA动脉瘤；1例因视力进行性恶化，头颅CT检查诊断为蝶骨嵴内侧肿瘤进行手术，术中证实为眼动脉动脉瘤；另1例PICA动脉瘤病人表现为急性小脑出血，手术清除血肿时发现系PICA动脉瘤。
四、影像学检查：26例行头颅CT检查，其中SAH 9例，脑内血肿3例；增强前表现为环形或斑片状钙化者6例，强化后出现靶环征者7例，不规则强化者16例。25例行头颅MRI检查，呈现流空现象者16例，信号高低不均者9例。血管造影25例，能作出动脉瘤诊断者22例，另外2例因瘤内血栓形成较完全未显示动脉瘤影像。
五、手术方法：
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1.动脉瘤瘤颈夹闭术13例，其中眼动脉瘤3例，PCoA动脉瘤3例，大脑中动脉(MCA)动脉瘤2例，PCA动脉瘤2例，ACoA动脉瘤2例，ICA分叉部动脉瘤1例。13例病人动脉瘤内缺乏或只有少量血栓，其中4例在动脉瘤颈夹闭后将动脉瘤切除。
2.动脉瘤孤立或孤立后切除11例，其中眼动脉瘤2例，PCoA动脉瘤1例，PCA动脉瘤6例，MCA动脉瘤1例，PICA动脉瘤1例，这些动脉瘤腔内多充满血栓，或进出动脉瘤的载瘤动脉相距较远，无法进行夹闭。由于这些含血栓的动脉瘤占位效应明显，孤立后均切开动脉瘤清除血栓或将动脉瘤切除。
3.动脉瘤切除或孤立后载瘤动脉重建2例，其中1例MCA(M1段)动脉瘤切除后进行MCA主干端端吻合；1例移行性海绵窦内动脉瘤行大隐静脉移植颈部ICA-大隐静脉-床突上ICA端端吻合术。
4.颈内动脉结扎术2例，均为PCoA动脉瘤，系80年代早期的病例。
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5.动脉瘤包裹术2例，均为术前误诊的病例，1例为PICA动脉瘤出血引起小脑血肿(Ⅳ级)，另1例为误诊颅内肿瘤进行手术的眼动脉动脉瘤。
六、载瘤动脉的控制：为便于动脉瘤的分离和夹闭，本组对起源于ICA主干的动脉瘤施行术中颈部ICA控制者5例，其中4例行颈部ICA暂时性阻断，1例眼动脉动脉瘤在颈部ICA阻断点的远端插入动脉导管鞘，在分离和夹闭动脉瘤时将颈部ICA和动脉瘤远侧ICA暂时阻断后，从动脉导管内持续逆行抽吸使ICA和动脉瘤萎陷后将动脉瘤夹闭。1例手术中切开海绵窦上壁，游离海绵窦内ICA后将其暂时性阻断。
结 果
根据Glasgow预后计分，术后早期恢复良好者为73.3%，中、重残者为20%，死亡2例，病死率6.6%。经对术后中、重残病人进行3～28个月随访，所有病人恢复良好者达到90%，除死亡的2例病人外，实际上只有1例术前Ⅳ级者为中残。
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在动脉瘤瘤颈夹闭组的13例病人中，12例恢复良好，仅1例术前Ⅳ级的病人术后为重残；动脉瘤孤立或孤立后切除的11例病人中，6例恢复良好，4例(3例系PCA动脉瘤)出现与手术方式有关的神经功能障碍，其中2例在术后3周内恢复正常，1例发生颞叶脑梗死，手术后28个月门诊随访时对侧肢体肌力已恢复正常；另1例PCoA动脉瘤，术前血管造影虽证实侧枝循环充分，但动脉瘤孤立术后对侧肢体肌力下降到3级，术后3个月复查偏瘫症状已完全消失。另1例出现与手术方式无关的术后并发症，病人系MCA动脉瘤，术后第6天因术野血肿再次手术清除血肿，手术后病人很快清醒，出院时能独立行走。动脉瘤切除或孤立后载瘤动脉重建组的2例和颈部颈内动脉结扎组的2例均恢复良好。而单纯行动脉瘤包裹术的2例均为术前误诊病例，术中缺乏对处理巨大动脉瘤的充分准备，仅行动脉瘤包裹，术后均因动脉瘤再出血死亡。
除手术方式外，术前Hunt和Hess分级对预后也有较大影响，属Ⅳ级的2例病人中，1例ACoA动脉瘤病人术后遗有偏瘫、失语，另1例误诊小脑出血的PICA动脉瘤术后因再出血死亡。1例Ⅲ级的病人术后出现短时间的对侧偏瘫。而Ⅰ、Ⅱ级病例均获得良好的恢复。
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讨 论
根据大组资料报道，颅内巨大动脉瘤的发生率约占所有颅内动脉瘤的3%～6%[2，3]。本组为8.4%。其部位多发生在解剖结构复杂的颅底动脉环附近，由于巨大动脉瘤体积大，载瘤动脉常扩张成为动脉瘤体的一部分，穿支及分支动脉也常直接从动脉瘤体发出，且巨大动脉瘤瘤颈宽大，瘤内常有血栓形成，使得动脉瘤直接夹闭甚为困难。再加上动脉瘤本身体积的阻挡，动脉瘤破裂后出血等因素，使得动脉瘤周围结构不容易直视，载瘤动脉的控制常较困难。因此，颅内巨大动脉瘤的手术治疗仍是当今神经外科处理的难题，手术病死率和残废率仍较高。
大约1/3的颅内巨大动脉瘤临床上以出血为首发症状，出血后病人的临床状况常较重，处于Hunt和Hess分级中差分级的病人较多[2]。除出血外，临床上多表现为动脉瘤压迫引起的局部占位效应，前循环动脉瘤最常见的症状是颅神经受压，不同程度的肢体瘫痪，少数病人表现为发作性抽搐。后循环动脉瘤主要表现为头痛、头昏、眩晕、共济运动障碍和平衡障碍，中脑大脑脚受压也可产生不同程度的对侧肢体瘫痪。除此之外，由于巨大动脉瘤瘤腔内常有血栓形成，血栓脱落可出现缺血性神经系统症状。少数病人临床上无明显症状，仅在其他原因行头部影像学检查时偶然发现动脉瘤。
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未经治疗的颅内巨大动脉瘤除产生局部压迫症状外，出血的发生率也很高，且一旦出血，预后很差[1]。Peerless等报道未治疗的巨大动脉瘤的病死率2年后为68%，5年后为85%，死亡原因主要是出血[4]。Mechel[5]报道未治疗的巨大动脉瘤2年后死病率为100%。在Kodama和Suzuki组未治疗的病人中，75%在住院期间死于SAH[2]。这些观察提示对巨大颅内动脉瘤采取积极外科治疗的必要性。
由于巨大动脉瘤的手术风险，有些作者曾提出用颈部颈动脉结扎治疗前循环巨大动脉瘤，本组早期的病例中有2例采用了此种方法，虽然手术后病人恢复良好，但巨大动脉瘤的占位效应并未去除，出血的风险也并未能从根本上消除。随着显微手术的进展，越来越多的作者提倡对颅内巨大动脉瘤采用直接手术治疗[1，5～7]。首选的手术方式应该是既消除动脉瘤，又保留载瘤动脉通畅的瘤颈夹闭术，为达此目的，本组对动脉瘤颈宽大，难以常规夹闭的病例采用下述方法以促进动脉瘤颈的直接夹闭：(1)缩小瘤颈：适用于瘤颈宽大及瘤颈附近缺乏血栓，或夹闭后载瘤动脉扭曲、狭窄严重，影响载瘤动脉通畅的病例。除应用弱电流双极电凝电凝瘤颈以使其缩小外，对电凝后瘤颈缩小不理想者，用编织尼龙线结扎逐渐缩小瘤颈，待瘤颈缩小到能够夹闭而又不影响载瘤动脉通畅时，再选用合适的动脉瘤夹将瘤颈夹闭。(2)重新塑造动脉瘤颈：从距离载瘤动脉较远处先使用大型动脉瘤夹将动脉瘤体夹闭，使靠近载瘤动脉的动脉瘤体部靠拢，然后向瘤颈方向不断交换动脉瘤夹，直到将瘤颈夹闭。(3)采用逆向抽吸的方法：在颈部和颅内动脉瘤远侧将ICA阻断后，从预先植入颈部ICA内的导管内持续抽吸，使载瘤动脉和动脉瘤萎陷，瘤颈缩小，此时被动脉瘤推移的穿动脉和一些动脉分支常自动与动脉瘤壁脱开，既有利于瘤颈夹闭，又能减少或避免穿动脉损伤。对采取上述措施仍不能进行动脉瘤颈直接夹闭的病人，本组采取下列变通的方法消除动脉瘤：(1)孤立或切除动脉瘤：适用于动脉瘤颈特别宽大，动脉瘤内充满血栓，或进出动脉瘤的载瘤动脉相距甚远难以进行动脉瘤颈夹闭，术前血管造影提示侧枝循环丰富者。由于巨大动脉瘤的占位效应，一般应在将动脉瘤夹闭或孤立后，抽出动脉瘤内残存血液，或切开动脉瘤取出腔内血栓，或在不造成附加神经组织损伤的前提下，切除动脉瘤，以减轻和消除对神经组织的压迫。(2)动脉瘤孤立或切除后载瘤动脉吻合：适用于需进行动脉瘤孤立但侧枝循环不良者。本组1例MCA主干动脉瘤切除后行载瘤动脉直接吻合，另1例移行性海绵窦内动脉瘤采用移植大隐静脉进行颈部ICA-大隐静脉-床突上ICA端端吻合术，术后造影复查吻合口通畅，病人恢复十分顺利。(3)颈部颈内动脉结扎或动脉瘤包裹术：本组有2例早期的病例和2例术前误诊的病例进行该项手术，在显微神经外科和血管内治疗已经趋于完善的今天，此种手术方法已逐渐被废除。
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在手术过程中，为了促进动脉瘤的分离和夹闭，载瘤动脉的暂时性控制十分必要，尤其是起源于ICA主干的动脉瘤，分离中一旦出血，将给手术带来极大困难。对前循环动脉瘤的控制根据术前血管造影的结果，如预计动脉瘤近侧ICA显露困难，可显露颈部ICA以备术中暂时性阻断，但颈部阻断只能使动脉瘤张力减低，即使术中将动脉瘤远侧ICA也进行阻断，动脉瘤内仍会有大量血液经眼动脉和海绵窦内ICA分支充盈，一旦分离中动脉瘤破裂，出血仍然较多。为此，可在颈部ICA阻断点的远端ICA内置入一动脉导管鞘，动脉瘤分离和夹闭过程中，通过导管鞘持续将ICA和动脉瘤内的血液抽出，使载瘤动脉和动脉瘤萎陷，本组利用此方法成功地将1例巨大眼动脉动脉瘤颈夹闭。对动脉瘤指向内侧、尤其位于视交叉下方的巨大眼动脉动脉瘤，在切除前床突和视神经管骨质后，通过海绵窦上壁进入海绵窦，游离海绵窦内ICA并将其暂时性阻断，其阻断效果远优于颈部ICA阻断，本组通过此种方法处理1例巨大眼动脉瘤，取得了非常理想的效果。
颅内巨大动脉瘤的手术病死率和手术致残率仍然较高，文献报道的病死率为5%～22%，手术致残率为6%～23%[2]。本组术后早期恢复良好者为73.3%，中、重残者为20%，术后死亡2例，病死率为6.8%。死亡病例均为术前误诊，术中缺乏对处理巨大动脉瘤的充分准备，仅行动脉瘤包裹的早期病例，术后因动脉瘤再出血死亡。经术后随访，恢复良好者达到89.7%，除死亡的2例病人外，实际上只有1例术前Ⅳ级者为中残。与颅内巨大动脉瘤的压迫症状和高出血率相比，本组治疗结果显示出对颅内巨大动脉瘤积极外科治疗的优越性。
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参考文献
1，王忠诚，赵继宗，刘阿力.颅内动脉瘤.见：王忠诚主编.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1998，583-631.
2，Lawton MT，Spetzler RF.Surgical strategies for giant intracranial aneurysms.Acta Neurochir(suppl)，1999，72：141-156.
3，Hamburger C，Schoaberger J，Lange M.Management and prognosis of intracranial giant aneurysms.A report on 58 cases.Neurosurg Rev，1992，15：97-103.
4，Peerless SJ，Wallace MC，Drake CG.Giant intracranial aneurysms.In：Youmans JR(ed).Neurological surgery.A comprehesive reference guide to the diagnosis and management of neurological problems.W.B.Philadelphia.1990， 1742-1763.
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5，Michel WF.Posterior fossa aneurysms simulating tumours.J Neurol Neurosurg Pshchiatry，1974，37：218-223.
6，赵继宗，王忠诚，王硕，等.动脉瘤切除和载瘤动脉血管重建治疗巨大动脉瘤.中华神经外科杂志，1997，13：330-334.
7，Symon L.Surgical experience with giant intracranial aneurysms.Acta Neurochir(Wien)，1992，118：53-58.
(收稿：2000-06-15 修回：2000-07-30), 百拇医药