影响高血压性脑出血手术疗效的因素分析
作者：倪红斌 梁维邦 陈明基
单位：南京大学医学院附属鼓楼医院神经外科 210008
关键词：高血压 脑出血 外科手术
江苏医药001115 【摘要】 目的 对影响高血压性脑出血外科治疗效果诸因素的分析。方法 采用不同手术方式治疗高血压性脑出血362例，观察年龄因素、GCS积分、术前有无基础病变及血肿量对疗效的影响。结果 年龄因素、病情轻重、术前有无基础病变的存在是影响手术疗效的重要因素，而血肿量的多少则无明显影响。结论 高血压性脑出血的外科治疗疗效是多因素影响，在确定手术指征时要综合多因素进行考虑。
高血压脑出血外科治疗的效果意见尚不一致。我院自1992年～1999年这7年期间，共手术治疗高血压性脑出血患者362例。现结合有关资料，对影响其疗效的诸因素进行分析，对外科手术指征预以回顾。
临床资料
一、一般资料 本组共362例，男193例，女169例。年龄36～84岁，平均63.5岁。其中50岁以下78例，51～60岁115例，61～70岁92例，70岁以上77例。发病前有高血压病史281例。发病至手术时间2～72小时，平均4.2小时。入院时GCS积分：3～5分62例，6～8分188例，9～12分85例，13～15分27例。出血部位与血肿量：CT示基底节区140例，皮质下132例，丘脑及伴破入脑室24例，脑室内积血32例，小脑28例，脑干出血伴破入脑室6例。血肿量按多田公式计算：幕上血肿量小于30ml 47例，30～40ml 206例，大于40ml 75例；幕下血肿量小于10ml 22例，大于或等于10ml 12例。入院前患者的基础病变：单纯高血压215例，合并有高血压性心脏病61例，有肺炎、支气管扩张疾病26例，有肾功能损害17例，有糖尿病35例，其他8例。
二、方法
1.手术方法：采用直接血肿清除术180例，钻颅引流并注入尿激酶溶解术54例，开小骨窗血肿抽吸术49例，脑室穿刺外引流术55例，后颅凹血肿清除并减压手术24例。
2.疗效的评定标准及预后：以术后6个月随访，根据日常生活能力(ADL)分为5级：ADL1为51例，ADL2为89例，ADL3为96例，ADL4为44例，ADL5为37例，死亡为45例。ADL1～3为恢复良好，ADL4～5为不良。
三、统计 资料数据处理用卡方检验。
结 果
一、年龄因素对手术治疗高血压性脑出血疗效的影响见表1
表1 各年龄组疗效之间的比较(例数，%)
年龄
恢复良好
不良
死亡
(1)
50岁以下
61(78.1)
13(16.7)
4(5.2)
(2)
51～60岁
86(74.7)
21(18.3)
8(7.0)
(3)
61～70岁
67(72.8)
17(18.5)
8(8.7)
(4)
70岁以上
22(28.6)
30(38.9)
25(32.5)
合计
236
81
45
经χ2检验，(4)与(1)(2)(3)比较P均<0.05 二、入院时GCS积分高低对手术治疗高血压性脑出血疗效的影响见表2
表2 入院时GCS积分与疗效的关系(例数，%)
GCS积分
恢复良好
不良
死亡
(1)
3～5分
9(14.5)
25(40.3)
28(45.2)
(2)
6～8分
127(67.5)
46(24.5)
15(8.0)
(3)
9～12分
75(88.2)
8(9.4)
2(2.4)
(4)
13～15分
25(92.6)
2(7.4)
0(0)
合计
236
81
45
经χ2检验，(1)与(2)(3)(4)比较P均<0.05
三、出血部位及血肿量对疗效的影响 本组中各出血部位的病死率分别为，皮质下死亡4例(4/132，3.0%)，基底节区死亡13例(13/140，9.3%)，丘脑出血及伴破入脑室死亡11例(11/24，45.8%)，脑室内积血死亡8例(8/32，25.0%)，小脑出血死亡4例(4/28，14.3%)，脑干出血及伴破入脑室死亡5例(5/6，83.3%)。血肿量与疗效的关系见表3。表3 血肿量对疗效的影响(例数，%)
血肿量
恢复良好
不良
死亡
(1)幕
<30 ml
38(80.8)
7(14.9)
2(4.3)
(2)
30～40 ml
154(74.8)
28(13.6)
24(11.6)
(3)上
>40 ml
25(33.4)
40(53.3)
10(13.3)
(4)幕
≤10 ml
15(68.2)
4(18.2)
3(13.6)
(5)下
>10 ml
4(33.3)
2(16.7)
6(50.0)
合计
236
81
45
经χ2检验，(2)与(3)病死率的比较P>0.05，(4)与(5)病死率的比较P<0.05
四、术前有无基础病变对手术治疗高血压性脑出血疗效的影响见表4表4 术前有无基础病变与疗效的关系(例数，%) 术前情况
恢复良好
不良
死亡
无基础病变
163(75.8)
33(15.3)
19(8.8)
有基础病变
73(49.7)
48(32.7)
26(17.7)
合计
236
81
45
经χ2检验，两组相比P<0.05讨 论
对于高血压性脑出血的外科手术治疗指征，文献报告颇不一致。一般认为，年龄在70岁以下，浅昏迷或中度昏迷而不伴脑疝[1]，出血部位表浅及血肿量(大脑半球)大于30 ml(小脑出血大于10 ml)，无严重并发症等为其手术指征，这类患者通过外科治疗的效果较满意[2，3]。近年来，随着诊疗技术及术后并发症防治水平的提高，高血压性脑出血患者手术治疗后的疗效有很大改善。通过对我院高血压性脑出血患者外科治疗的指征回顾，总结影响手术治疗高血压性脑出血疗效的各种因素。
一、年龄因素对手术治疗高血压性脑出血疗效的影响。年龄是影响手术治疗高血压性脑出血疗效的重要因素，以往有人将手术年龄限制在60岁以下[3]，也有学者认为年龄大于65岁不宜手术。本组资料表明随着年龄的增加，患者的恢复良好率明显下降，恢复不良及病死率明显增加。这可能和高龄患者重要器官功能减退，易发生并发症有关[4]。但本组中70岁以上年龄组患者的恢复良好率也有28.6%，因此，我们认为应根据病人的具体情况具体分析。如70岁以上的患者在全身状况良好的情况下，可采取手术治疗，不应因年龄因素所困扰而丧失手术时机。
二、入院时GCS积分高低对疗效的影响。GCS评分反映了病人脑出血的临床意识状况及病情的严重程度。因此，术前的患者意识状态与手术疗效有极大关系。一般认为，发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深者，以及入院时意识中度障碍者，应积极进行手术治疗。本组中3～5分的患者术后病死率为45.2%，而6～8分以上的为8.0%，9～12分的为2.4%。由此可见，病人入院时意识障碍较重者的手术应慎重考虑，患者术前GCS积分越低，意识障碍越重，手术效果越差。GCS积分低于3～5分的一般不宜手术。
三、出血部位及血肿量与疗效的关系。深部出血可直接损伤脑的重要结构，病死率颇高。通常皮质下及基底节出血者经手术治疗效果满意，丘脑出血者则手术疗效较差，脑干出血者的手术疗效更差[2]。小脑出血者如诊断、治疗及时，外科手术疗效明显优于内科的疗效，本组资料充分说明了这种观点。但本组中幕上出血量30～40 ml的病死率为11.6%，40 ml以上的为13.3%，差异无显著性。幕下出血量以10 ml为界，病死率分别为13.6%和50.0%，病死率有显著性差异。显然，幕上出血量对最后疗效的影响并不象人们所认为的那么明显，这是因为由于老年人大多有不同程度的脑萎缩，颅内存在一定空间，因此血肿量不是反映脑受压状况的唯一因素，从临床角度来看，出血部位更重要，临床上常可看到皮质下出血数十毫升，病人不一定出现意识障碍，而丘脑少量出血，多数病人就会出现昏迷，手术前必须认真考虑。
四、术前有无基础病变对疗效的影响。患者如合并有心、肺、肾、糖尿病等疾病患者会影响手术效果[2]。本组资料中有基础病变的病死率为17.7%，而无基础病变的则为8.8%，两者有显著性差异。因此要综合考虑病人入院时的全身情况，即有无心、肺、肾、糖尿病等疾病。当高血压性脑出血患者存在上述基础病变时，其全身状况较差，加之由于脑出血后对全身各器官的影响，这类患者难以耐受手术，并且易出现并发症，而一旦出现并发症，由于全身状况的原因，不易控制，使病人治疗效果不好。
参考文献
1，金谷满石，袁藤英雄.高血压脑出血的手术治疗及疗效.脑の神经，1984，36：847-857.
2，王忠诚主编.脑血管病及其外科治疗.北京：北京出版社，1994，63-66.
3，彭英，杨文俊，郭雅文，等.CT导向颅骨锥孔抽吸引流治疗脑出血53例报告.功能性和立体定向神经外科杂志，1993，6：36-37.
4，陈锦峰，张子平，林章雅，等.64例高血压性脑出血外科治疗临床分析.中华老年医学杂志，1996，15：108-110.
(收稿：2000-01-17 修回：2000-03-27)