重型颅脑损伤后继发大面积脑梗死
作者：韩振亚 孙华北 陈召廷
单位：邳州市人民医院 221300
关键词：
江苏医药001153 自CT应用于颅脑损伤以来，已明确外伤可以引起脑梗死，有些是大面积脑梗死，甚至可以危及病人的生命。我院从1997年9月～1999年12月收治19例，现总结报道如下。
临床资料
一、一般资料
男12例，女7例，年龄最小3岁，最大76岁，平均年龄45岁。入院时均为中、重度昏迷，GCS计分均<9分，其中3～5分为8例。单侧瞳孔散大12例，双侧瞳孔散大6例。手术18例，硬膜下血肿合并脑挫伤16例，脑内血肿2例。入院时首次CT检查均为颅内血肿、脑挫伤。手术后第2日或病情有变化时复查CT，均在脑实质内见大片低密度区域，符合脑梗死，在CT断面上，梗死灶大小都在直径6cm以上，15例位于颞顶叶，有4例位于一侧的大脑半球。
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二、结果
本组随访1个月至2年，按GOS标准，死亡9例(其中有3例为自动出院按死亡计算)，植物生存3例，重残6例，轻残1例。
讨 论
一、诊断
入院时首次CT检查未提示有脑梗死、脑挫伤或颅内血肿的存在，按GCS评分标准对其进行评分，<9分者为重型颅脑损伤。第二次及以后CT检查提示有脑梗死者为继发性脑梗死且多为大面积脑梗死。关于大面积脑梗死的诊断标准，有人认为梗死灶直径大于4 cm，或梗死灶超过大脑半球平面面积2/3，或位于一个脑叶或多个脑叶，也有人认为梗死灶累及到基底节才够标准。我们同意前者的观点。根据我院的CT检查情况，本组有2例患者未累及基底节。
入院首次诊断为重型颅脑损伤后，经积极的治疗病人病情一度好转以后又加重，除应想到脑水肿加重，再次出血等原因外，还应想到继发性脑梗死的可能，及时复查CT可明确诊断。
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二、发病机理
1.重型颅脑损伤使颅内压增高及脑灌注压降低，脑血流量减少，同时使脑血管受压、拉长、扭曲引起脑梗死。特别是在小脑幕裂孔疝中，大脑后动脉支被压于小脑幕切迹的游离缘上而引起枕叶皮层的梗死。2.外伤后造成蛛网膜下腔出血，由于氧自由基的作用使血管痉挛。3.外伤时机械损伤血管内膜，使血管内膜与中层产生撕裂、出血，引起血管狭窄，致脑梗死。4.血管损伤释放组织凝血活酶，激活血浆凝血酶元转变为凝血酶，使血浆内纤维蛋白原转变为纤维蛋白促进血小板粘着、聚集而形成血栓导致脑梗死。5.颅脑损伤时颅内压增高，大量使用脱水剂使血流粘稠，血流缓慢易诱发脑梗死。6.由于有出血等原因大剂量使用止血剂易诱发血栓形成。7.外伤后脑出血启动催化自由基反应增强，引起脂质过氧化损害，使细胞通透性改变，细胞内环境紊乱，能量合成障碍，亦可导致微血管内凝血脑梗死。
三、预防及治疗
重型颅脑损伤后一旦发生继发性大面积脑梗死预后不佳，重点是预防。针对发病机理可采取以下措施预防：(1)首先治疗重型颅脑损伤是预防此病的关键，对于有脑疝的病人应积极手术治疗，同时大骨瓣减压。(2)手术后不易大剂量长期使用脱水剂、止血剂。止血剂术后最好不用，脱水剂应根据临床情况尽可能少用。(3)术后第3天即可加用尼莫通静滴预防脑血管痉挛。(4)术后第2天使用低分子右旋糖酐500 ml加复方丹参20 ml，每10～15天为一疗程，可降低血液粘稠度，减少血小板粘附，未见术后出血率上升。其预防效果因病例少有待进一步观察。
一旦发生继发性脑梗死，在条件许可情况下应早期行高压氧治疗并坚持至少4个疗程以上。继续使用尼莫通及低分子右旋糖酐及复方丹参，减少脱水剂，停止止血剂的使用。, http://www.100md.com
单位：邳州市人民医院 221300
关键词：
江苏医药001153 自CT应用于颅脑损伤以来，已明确外伤可以引起脑梗死，有些是大面积脑梗死，甚至可以危及病人的生命。我院从1997年9月～1999年12月收治19例，现总结报道如下。
临床资料
一、一般资料
男12例，女7例，年龄最小3岁，最大76岁，平均年龄45岁。入院时均为中、重度昏迷，GCS计分均<9分，其中3～5分为8例。单侧瞳孔散大12例，双侧瞳孔散大6例。手术18例，硬膜下血肿合并脑挫伤16例，脑内血肿2例。入院时首次CT检查均为颅内血肿、脑挫伤。手术后第2日或病情有变化时复查CT，均在脑实质内见大片低密度区域，符合脑梗死，在CT断面上，梗死灶大小都在直径6cm以上，15例位于颞顶叶，有4例位于一侧的大脑半球。
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二、结果
本组随访1个月至2年，按GOS标准，死亡9例(其中有3例为自动出院按死亡计算)，植物生存3例，重残6例，轻残1例。
讨 论
一、诊断
入院时首次CT检查未提示有脑梗死、脑挫伤或颅内血肿的存在，按GCS评分标准对其进行评分，<9分者为重型颅脑损伤。第二次及以后CT检查提示有脑梗死者为继发性脑梗死且多为大面积脑梗死。关于大面积脑梗死的诊断标准，有人认为梗死灶直径大于4 cm，或梗死灶超过大脑半球平面面积2/3，或位于一个脑叶或多个脑叶，也有人认为梗死灶累及到基底节才够标准。我们同意前者的观点。根据我院的CT检查情况，本组有2例患者未累及基底节。
入院首次诊断为重型颅脑损伤后，经积极的治疗病人病情一度好转以后又加重，除应想到脑水肿加重，再次出血等原因外，还应想到继发性脑梗死的可能，及时复查CT可明确诊断。
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二、发病机理
1.重型颅脑损伤使颅内压增高及脑灌注压降低，脑血流量减少，同时使脑血管受压、拉长、扭曲引起脑梗死。特别是在小脑幕裂孔疝中，大脑后动脉支被压于小脑幕切迹的游离缘上而引起枕叶皮层的梗死。2.外伤后造成蛛网膜下腔出血，由于氧自由基的作用使血管痉挛。3.外伤时机械损伤血管内膜，使血管内膜与中层产生撕裂、出血，引起血管狭窄，致脑梗死。4.血管损伤释放组织凝血活酶，激活血浆凝血酶元转变为凝血酶，使血浆内纤维蛋白原转变为纤维蛋白促进血小板粘着、聚集而形成血栓导致脑梗死。5.颅脑损伤时颅内压增高，大量使用脱水剂使血流粘稠，血流缓慢易诱发脑梗死。6.由于有出血等原因大剂量使用止血剂易诱发血栓形成。7.外伤后脑出血启动催化自由基反应增强，引起脂质过氧化损害，使细胞通透性改变，细胞内环境紊乱，能量合成障碍，亦可导致微血管内凝血脑梗死。
三、预防及治疗
重型颅脑损伤后一旦发生继发性大面积脑梗死预后不佳，重点是预防。针对发病机理可采取以下措施预防：(1)首先治疗重型颅脑损伤是预防此病的关键，对于有脑疝的病人应积极手术治疗，同时大骨瓣减压。(2)手术后不易大剂量长期使用脱水剂、止血剂。止血剂术后最好不用，脱水剂应根据临床情况尽可能少用。(3)术后第3天即可加用尼莫通静滴预防脑血管痉挛。(4)术后第2天使用低分子右旋糖酐500 ml加复方丹参20 ml，每10～15天为一疗程，可降低血液粘稠度，减少血小板粘附，未见术后出血率上升。其预防效果因病例少有待进一步观察。
一旦发生继发性脑梗死，在条件许可情况下应早期行高压氧治疗并坚持至少4个疗程以上。继续使用尼莫通及低分子右旋糖酐及复方丹参，减少脱水剂，停止止血剂的使用。, http://www.100md.com