影响老年人急性重症胆管炎预后的多因素分析
作者：朱月清 王源荣 夏存林
单位：大丰市人民医院 224100
关键词：
江苏医药001143 我院1979～1999年间手术治疗老年人急性重症胆管炎(ACST)289例，对可能影响术后并发症发生率和病死率的主要因素进行分析，现报道如下。
对象与方法
一、一般资料：本组289例，男152例，女137例，年龄60～88岁，平均68.2岁。既往有胆道手术史41例(14.2%)，其中2次以上手术者21例。合并慢性病169例(58.5%)，依次为心血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺气肿、肝硬变、肾功能不全、中风后遗症等。本组结石所致279例(96.5%)，蛔虫4例，胆管下段狭窄6例、不包括肿瘤及硬化性胆管炎病例。行胆囊切除、胆总管探查、T管引流术261例，胆囊造瘘6例，胆肠吻合术22例，发生术后并发症114例，死亡65例，术后病死率和并发症率分别为22.5%及39.4%。
, 百拇医药
二、从常见的临床因素和化验指标中选出可影响术后并发症率和病死率的术前因素。并对每个指标通过χ2检验来确定是否对预后有影响。对其中有显著意义的指标再经过logistic逐步回归，筛出对术后并发症发生率和病死率有独立意义的因素。
结 果
经过χ2检验，发现10项指标对术后并发症发生率和病死率有显著意义，其中临床因素为年龄、既往胆道手术史、合并病及手术时机，化验指标为白细胞计数(WBC)、血浆白蛋白(ALB)、血浆尿素氮(BUN)、血浆肌酐(Cr)、总胆红素(TB)和谷草转氨酶(AST)。
讨 论
老年人ACST是一种严重的胆道感染性疾患，病死率较高，文献报道为20%～50%，本组死亡65例，病死率为22.5%。如何在术前对其影响因素进行准确客观地预测，从而选择及时、正确的治疗和预防措施是提高治愈率的关键。本研究发现10项因素对术后并发症率和病死率有影响意义，但由于其中未排除相互作用的影响，因而对影响病死率有显著意义的因素进行逐步回归后发现下列四项因素对术后病死率有独立意义。依次为手术时机、AST、TB、BUN。
, 百拇医药
掌握最佳手术时机是减少病死率的关键之一。由于老年人ACST病情进展快，胆道梗阻致胆道高压，感染性胆汁逆流肝脏血窦，进入血液循环，引起全身性脓毒败血症，因此及时有效的减压是治疗的首要和根本性措施，而且越早越好。老年人反应差，病情较严重时，常无相应的体温升高、白细胞增多、腹部症状和体征。所以，仅以临床症状判断病情是不准确的。老年人ACST合并症多，某些病人既往曾作过胆道手术，病情较复杂，医生对急诊手术有所顾虑常寄希望于保守治疗。当病人出现严重并发症时再考虑手术，往往失去了抢救时机。本组资料表明，不同手术时机对老年人ACST的预后有明显影响，在症状出现48小时内手术者其手术后并发症率和病死率较超过48小时手术者明显降低(P<0.01)。作者认为，保守治疗对老年人ACST是危险的，应掌握手术指征争取在症状出现48小时内手术。
AST极度升高是影响老年人ACST术后病死率的第二因素。老年人ACST患者AST也可极度升高，本组AST≥630U者18例，占6.2%，其中死亡10例，病死率高达55.6%。在AST极度升高的18例中，有9例(50%)合并休克。作者认为老年人ACST患者AST升高与病死率呈正相关，可能与感染性休克、肝细胞缺氧缺血有关，其内在因素尚有待进一步研究。
, 百拇医药
急性肾功能不全是老年人ACST治疗的一个严重问题。术前BUN>10 mmol/L提示术后并发症发生率和病死率大大增加，本组分别为45.9%和40.5%，较肾功能正常患者明显增高(P<0.01)。引起肾功能不全的主要原因有感染性休克、高胆红素血症、败血症及内毒素血症等。预防和治疗的主要措施：术前抗休克应避免使用肾血管强烈收缩的升压药，应用小剂量多巴胺与苄胺唑啉联合滴注，使用肾毒性小的抗生素、糖皮质激素、利尿剂以及纠正水、电解质紊乱。
术前血浆胆红素水平是影响胆道手术后并发症率和病死率的重要因素。作者认为胆红素的高低反映了肝细胞损害的程度，当血清胆红素>171 μmol/L，术后病死率明显增加。本组TB>171 μmol/L40例，其术后并发症率和病死率分别为47.5%和45%。由于高胆红素血症是引起老年人ACST术后并发症率和病死率的危险因素，因此，应及时行胆管引流减压术，降低总胆红素水平。同时也应重视围手术期的护肝和吸氧等治疗。, http://www.100md.com
单位：大丰市人民医院 224100
关键词：
江苏医药001143 我院1979～1999年间手术治疗老年人急性重症胆管炎(ACST)289例，对可能影响术后并发症发生率和病死率的主要因素进行分析，现报道如下。
对象与方法
一、一般资料：本组289例，男152例，女137例，年龄60～88岁，平均68.2岁。既往有胆道手术史41例(14.2%)，其中2次以上手术者21例。合并慢性病169例(58.5%)，依次为心血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺气肿、肝硬变、肾功能不全、中风后遗症等。本组结石所致279例(96.5%)，蛔虫4例，胆管下段狭窄6例、不包括肿瘤及硬化性胆管炎病例。行胆囊切除、胆总管探查、T管引流术261例，胆囊造瘘6例，胆肠吻合术22例，发生术后并发症114例，死亡65例，术后病死率和并发症率分别为22.5%及39.4%。
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二、从常见的临床因素和化验指标中选出可影响术后并发症率和病死率的术前因素。并对每个指标通过χ2检验来确定是否对预后有影响。对其中有显著意义的指标再经过logistic逐步回归，筛出对术后并发症发生率和病死率有独立意义的因素。
结 果
经过χ2检验，发现10项指标对术后并发症发生率和病死率有显著意义，其中临床因素为年龄、既往胆道手术史、合并病及手术时机，化验指标为白细胞计数(WBC)、血浆白蛋白(ALB)、血浆尿素氮(BUN)、血浆肌酐(Cr)、总胆红素(TB)和谷草转氨酶(AST)。
讨 论
老年人ACST是一种严重的胆道感染性疾患，病死率较高，文献报道为20%～50%，本组死亡65例，病死率为22.5%。如何在术前对其影响因素进行准确客观地预测，从而选择及时、正确的治疗和预防措施是提高治愈率的关键。本研究发现10项因素对术后并发症率和病死率有影响意义，但由于其中未排除相互作用的影响，因而对影响病死率有显著意义的因素进行逐步回归后发现下列四项因素对术后病死率有独立意义。依次为手术时机、AST、TB、BUN。
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掌握最佳手术时机是减少病死率的关键之一。由于老年人ACST病情进展快，胆道梗阻致胆道高压，感染性胆汁逆流肝脏血窦，进入血液循环，引起全身性脓毒败血症，因此及时有效的减压是治疗的首要和根本性措施，而且越早越好。老年人反应差，病情较严重时，常无相应的体温升高、白细胞增多、腹部症状和体征。所以，仅以临床症状判断病情是不准确的。老年人ACST合并症多，某些病人既往曾作过胆道手术，病情较复杂，医生对急诊手术有所顾虑常寄希望于保守治疗。当病人出现严重并发症时再考虑手术，往往失去了抢救时机。本组资料表明，不同手术时机对老年人ACST的预后有明显影响，在症状出现48小时内手术者其手术后并发症率和病死率较超过48小时手术者明显降低(P<0.01)。作者认为，保守治疗对老年人ACST是危险的，应掌握手术指征争取在症状出现48小时内手术。
AST极度升高是影响老年人ACST术后病死率的第二因素。老年人ACST患者AST也可极度升高，本组AST≥630U者18例，占6.2%，其中死亡10例，病死率高达55.6%。在AST极度升高的18例中，有9例(50%)合并休克。作者认为老年人ACST患者AST升高与病死率呈正相关，可能与感染性休克、肝细胞缺氧缺血有关，其内在因素尚有待进一步研究。
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急性肾功能不全是老年人ACST治疗的一个严重问题。术前BUN>10 mmol/L提示术后并发症发生率和病死率大大增加，本组分别为45.9%和40.5%，较肾功能正常患者明显增高(P<0.01)。引起肾功能不全的主要原因有感染性休克、高胆红素血症、败血症及内毒素血症等。预防和治疗的主要措施：术前抗休克应避免使用肾血管强烈收缩的升压药，应用小剂量多巴胺与苄胺唑啉联合滴注，使用肾毒性小的抗生素、糖皮质激素、利尿剂以及纠正水、电解质紊乱。
术前血浆胆红素水平是影响胆道手术后并发症率和病死率的重要因素。作者认为胆红素的高低反映了肝细胞损害的程度，当血清胆红素>171 μmol/L，术后病死率明显增加。本组TB>171 μmol/L40例，其术后并发症率和病死率分别为47.5%和45%。由于高胆红素血症是引起老年人ACST术后并发症率和病死率的危险因素，因此，应及时行胆管引流减压术，降低总胆红素水平。同时也应重视围手术期的护肝和吸氧等治疗。, http://www.100md.com