强化管理机制提高病案质量
作者：李奉华
单位：湖南医科大学湘雅医院病案统计信息科 长沙 410008
关键词：病案管理；质量
中国现代医学杂志001167 分类号 R-3
病案是医务人员在诊治病人过程中产生的记录，是医院的宝贵财富。 其作用主要体现在：第一是医院病例讨论、医技追踪和科研总结的资料；第二是公检法司取 证，医院保险查阅等社会利用的依据。随着社会的进步，信息时代的到来，各种先进的设备 和传输媒介的应用，极大地促进了电子病历的形成和发展。因而，病案的应用范围和被使用 的频率不断扩大和增加，客观上要求提高病案书写质量，即内容科学、术语正确、措词恰当 、层次分明、结构严谨、符合诊治规范[1]。
怎样才能达到上述要求，笔者认为提高医务人员业务素质及对病案书写质量的认识和加强管 理是关键。
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1 当前病案书写质量存在的问题的及原因1.1 对书写病案的重要性认识不够
许多医务人员认为“病人是治好的不是写好的”，对病案书写不太重视，不愿花时间和精力 研究怎样书写病案，而是将有关内容和要求口授给下级医生，或见习学生去完成病案书 写工作，然后粗略检查后签字认可。这样难免不出现病案内容的字草难认，术语错误，前后 不一 ，漏洞百出等问题。有的则以为自己或本科医科了解其内容即可，日后病案利用将造成怎样 不好的“后果效应”，或可能留下了医疗纠纷和法律官司的隐患，考虑甚少。
1.2 自我保护意识差、法纪观念淡薄
随着社会主义法制建设的不断完善，患者自我保护意识逐渐增强，自觉地利用法律武器捍卫 自己的合法权益，要求对整个医疗过程知情和增加医疗行为透明度的呼声愈来愈高。而广大 医务人员对病案内容所具有的法律效力认识不足，有些记录内容不详尽、不正确，该记的未 记录，不该写的写上，在纠纷发生时，病人和家属误解，自己又不能自圆其说。医疗鉴定时 对医院不利，给医务人员身心健康造成了极大的创伤。更有甚者，个别医务人员应病人请求 ，利用职务之便，开人情处方、假病情证明、伪造病历等，自认为做了好事，最后却落得纪 律处分，经济损失甚至法律制裁。因此加强对广大医务工作者法律知识的教育，依法行医， 规范书写，文明优质服务已是迫在眉捷的任务。
, 百拇医药
1.3 教育培训制度欠缺
医务人员“三基”差，什么是对，什么不对，分辨不清，该写不写，不该写的很多，加之医 院不断有人员流动，例如新分配来的医务人员，新上岗的总住院、进修学员等，城市大型综 合性 医院尤其如此。随着人员变动，医院限于人力、财力的不足，往往不能始终如一地对新来者 进行病案书写和知识教育和短期培训，以保证每位工作人员对相应知识的掌握，不可避免地 造成“断层”现象，这是病案书写质量不高的主要原因。
1.4 监督奖罚机制不力
医院病案科、质控科、医务科、护理部等职能科室，对提高病案书写质量有不可推卸的责任 ，必须紧密合作，但往往由于分工不同，奖惩不明，未能将病案书写质量的好坏与医务人员 的切身利益相关联，如劳务费、考核、晋升、评优等，医务人员积极性不高，抱着无所谓的 态度看待此问题，形成了病案书写错了就改，改后又错的恶性循环。
, 百拇医药
2 完善机制，加强管理
针对当前病案书写质量不高及医务人员重视不够，相应知识欠缺的状况，加大教育培训力度 ，强化激励奖惩管理是解决问题的根本措施。具体表现在以下几方面：
依据全国及各省(市)“病历书写规范”，结合医院本身特点在分析近几年病案书写普遍存在 的问题的基础上，制订出针对各自医院实际情况的病案书写要求及细则。人手一册，并形成 一整套教育培训计划，保证有足够的人力、财力，在新分配医生、进修学员、总住院等上岗 前 安排时间系统学习和授课。住院医生培养计划中，每位医生轮训到病案科、质控科短期培训 2个月，专门研究病案书写中存在的问题。在一次教育培训结束后，不断重复，使医院形成 浓厚的重视病案书写的良好气氛，在医务人员脑海中留下深刻印象，是提高病案书写质量前 提条件。
在逐步完善教育培训的基础上，建章立制，严格管理，实行病案书写缺陷评级考核办法，将 病案书写规范的细则内容，归属于轻、中、重度三种缺陷，根据病案缺陷的分度和数目，确 定 病案的五个级别，即Ⅰ级(优)：0～5个轻度缺陷；Ⅱ级(良)：1个中度缺陷或6～9个轻度缺 陷；Ⅲ级(中)：2个中度缺陷或10～15个轻度缺陷；Ⅳ级(低)：3个中度缺陷；Ⅴ级(劣)：1 个重度缺陷或4个中度缺陷。要求每位医生病案书写质量优良率为90%以上。医院病案书写 质量检查要按各级医师职责进行逐级考核，特别要抓好主治医师这一关键人物的考核，实行 定期与不定期，环节与终末相结合的方式，建立医务人员病案书写质量的档案，对每位医务 人员出现的缺陷情况定期反馈，并在每月劳务费考核，晋升评优时挂钩，以引起医务人员对 病案书写质量的重视，这是提高病案书写质量的根本措施。
总之，只有不断完善教育培训体制，严格管理与考核，提高医务人员对病案书写质量重要性 的认识及“三基”水平，增强自觉性，才能持久地保证病案书写质量的高水平。
参 考 文 献
1，李奉华，熊立维，罗晓珍，等.医生业绩的计算机管理及其评价.中国现代医学杂 志，1997；7(12)：76～78
(2000-07-28收稿), 百拇医药
单位：湖南医科大学湘雅医院病案统计信息科 长沙 410008
关键词：病案管理；质量
中国现代医学杂志001167 分类号 R-3
病案是医务人员在诊治病人过程中产生的记录，是医院的宝贵财富。 其作用主要体现在：第一是医院病例讨论、医技追踪和科研总结的资料；第二是公检法司取 证，医院保险查阅等社会利用的依据。随着社会的进步，信息时代的到来，各种先进的设备 和传输媒介的应用，极大地促进了电子病历的形成和发展。因而，病案的应用范围和被使用 的频率不断扩大和增加，客观上要求提高病案书写质量，即内容科学、术语正确、措词恰当 、层次分明、结构严谨、符合诊治规范[1]。
怎样才能达到上述要求，笔者认为提高医务人员业务素质及对病案书写质量的认识和加强管 理是关键。
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1 当前病案书写质量存在的问题的及原因1.1 对书写病案的重要性认识不够
许多医务人员认为“病人是治好的不是写好的”，对病案书写不太重视，不愿花时间和精力 研究怎样书写病案，而是将有关内容和要求口授给下级医生，或见习学生去完成病案书 写工作，然后粗略检查后签字认可。这样难免不出现病案内容的字草难认，术语错误，前后 不一 ，漏洞百出等问题。有的则以为自己或本科医科了解其内容即可，日后病案利用将造成怎样 不好的“后果效应”，或可能留下了医疗纠纷和法律官司的隐患，考虑甚少。
1.2 自我保护意识差、法纪观念淡薄
随着社会主义法制建设的不断完善，患者自我保护意识逐渐增强，自觉地利用法律武器捍卫 自己的合法权益，要求对整个医疗过程知情和增加医疗行为透明度的呼声愈来愈高。而广大 医务人员对病案内容所具有的法律效力认识不足，有些记录内容不详尽、不正确，该记的未 记录，不该写的写上，在纠纷发生时，病人和家属误解，自己又不能自圆其说。医疗鉴定时 对医院不利，给医务人员身心健康造成了极大的创伤。更有甚者，个别医务人员应病人请求 ，利用职务之便，开人情处方、假病情证明、伪造病历等，自认为做了好事，最后却落得纪 律处分，经济损失甚至法律制裁。因此加强对广大医务工作者法律知识的教育，依法行医， 规范书写，文明优质服务已是迫在眉捷的任务。
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1.3 教育培训制度欠缺
医务人员“三基”差，什么是对，什么不对，分辨不清，该写不写，不该写的很多，加之医 院不断有人员流动，例如新分配来的医务人员，新上岗的总住院、进修学员等，城市大型综 合性 医院尤其如此。随着人员变动，医院限于人力、财力的不足，往往不能始终如一地对新来者 进行病案书写和知识教育和短期培训，以保证每位工作人员对相应知识的掌握，不可避免地 造成“断层”现象，这是病案书写质量不高的主要原因。
1.4 监督奖罚机制不力
医院病案科、质控科、医务科、护理部等职能科室，对提高病案书写质量有不可推卸的责任 ，必须紧密合作，但往往由于分工不同，奖惩不明，未能将病案书写质量的好坏与医务人员 的切身利益相关联，如劳务费、考核、晋升、评优等，医务人员积极性不高，抱着无所谓的 态度看待此问题，形成了病案书写错了就改，改后又错的恶性循环。
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2 完善机制，加强管理
针对当前病案书写质量不高及医务人员重视不够，相应知识欠缺的状况，加大教育培训力度 ，强化激励奖惩管理是解决问题的根本措施。具体表现在以下几方面：
依据全国及各省(市)“病历书写规范”，结合医院本身特点在分析近几年病案书写普遍存在 的问题的基础上，制订出针对各自医院实际情况的病案书写要求及细则。人手一册，并形成 一整套教育培训计划，保证有足够的人力、财力，在新分配医生、进修学员、总住院等上岗 前 安排时间系统学习和授课。住院医生培养计划中，每位医生轮训到病案科、质控科短期培训 2个月，专门研究病案书写中存在的问题。在一次教育培训结束后，不断重复，使医院形成 浓厚的重视病案书写的良好气氛，在医务人员脑海中留下深刻印象，是提高病案书写质量前 提条件。
在逐步完善教育培训的基础上，建章立制，严格管理，实行病案书写缺陷评级考核办法，将 病案书写规范的细则内容，归属于轻、中、重度三种缺陷，根据病案缺陷的分度和数目，确 定 病案的五个级别，即Ⅰ级(优)：0～5个轻度缺陷；Ⅱ级(良)：1个中度缺陷或6～9个轻度缺 陷；Ⅲ级(中)：2个中度缺陷或10～15个轻度缺陷；Ⅳ级(低)：3个中度缺陷；Ⅴ级(劣)：1 个重度缺陷或4个中度缺陷。要求每位医生病案书写质量优良率为90%以上。医院病案书写 质量检查要按各级医师职责进行逐级考核，特别要抓好主治医师这一关键人物的考核，实行 定期与不定期，环节与终末相结合的方式，建立医务人员病案书写质量的档案，对每位医务 人员出现的缺陷情况定期反馈，并在每月劳务费考核，晋升评优时挂钩，以引起医务人员对 病案书写质量的重视，这是提高病案书写质量的根本措施。
总之，只有不断完善教育培训体制，严格管理与考核，提高医务人员对病案书写质量重要性 的认识及“三基”水平，增强自觉性，才能持久地保证病案书写质量的高水平。
参 考 文 献
1，李奉华，熊立维，罗晓珍，等.医生业绩的计算机管理及其评价.中国现代医学杂 志，1997；7(12)：76～78
(2000-07-28收稿), 百拇医药