体外循环术后出血再次开胸的体会

http://www.100md.com 《中国现代医学杂志》 2000年第11期

     作者：张春芳 陈胜喜 罗万俊 蒋海河 李国虎 张卫星 龙隆 周汉槎 袁明道

    单位：湖南医科大学附属湘雅医院心胸外科 410008

    关键词：体外循环；出血；再次开胸

    中国现代医学杂志001144 分类号 R654

    体外循环(CPB)心内直视手术后出血是常见的并发症，全面分析出血原 因，正确掌握出血再次开胸探查指征，及时果断采取再次开胸是止血的最有效措施，对提高 治愈率很重要。作者单位于1993～1996年，共收治CPB术后出血再次开胸患者12例，占892例 同期CPB手术的1.34%，现报告如下。

    1 临床资料1.1 一般资料

    本组12例，男7例，女5例。年龄4～46岁，术前诊断，先心病房、室缺各1例，法乐氏四联征 2例，风心病瓣膜置换8例，其中2例为再次心瓣膜手术。

    1.2 手术方法

    中度低温，中度血液稀释，高钾冷晶体心停博液心肌保护，体外循环心内直视手术，CPB时 间平均176min，阻断主动脉时间平均121min。

    1.3 术后临床表现与一般处理

    术后生命体征稳定，胸液量<100ml，术后第1天拔除心包、纵隔引流管及撤除监护者2例， 术后 循环不稳定，BP<12/8kPa，P>120次/min，CVP<5cmH₂O 6例，BP>12/8kPa，HR> 12 0次/min，CVP5～10cmH₂O 4例。胸液量300～600ml 5例，600～1?000ml 3例，>1?000 ml 2 例。胸液量多监测ACT>120s者4例，补鱼精蛋白中和肝素。补血容量输血分别为300～1?50 0ml，血压一时性回升但不能维持者6例。2例无血压下降但心率>130次/min，无CVP监测， 尿少者按低心排处理，强心利尿扩血管治疗无效，有典型Beck's征。

    1.4 再次开胸时间与术中所见

    再次开胸时间为术后4h～7d。其中术后24h开胸者6例，术后2～3 d内开胸4例，术后第5、7天开胸各1例。术中见活动性出血者6例，其中1例为剑突出血，1例 为胸 壁穿钢丝处出血，1例为主动脉根部插灌注管处出血，1例为右房切口出血，1例为右室流出 道补片处出血，1例右上肺静脉插管处出血。6例为弥漫性渗血。

    2 结果

    本组12例CPB术后出血再次开胸手术患者，术后3d出血开胸者10例，痊愈出院。2例因超过3d出现晚期心脏 压塞时才开胸探查而死亡。

    3 讨论3.1 出血原因

    CPB术后出血目前无统一标准，文献报告^[1]，成人出血>150ml/h,连续3h以上无 减少趋势，儿童出血>100ml/h，持续3h无减少趋势认为是术后出血。出血原因很多，可分 为活动性出血与弥散性出血两大类，活动性出血多发生于心脏大血管的切口或插管处，胸壁 切口尤其要注意胸骨钢丝拉拢固定穿透处胸骨骨膜以及剑突部位。因为低温及体外循环，术 中血压偏低，虽术中检查无出血，但血压升高，体温正常后，原已闭塞的血管可以重新开放 而 出血。弥散性渗血，虽无活动性出血部位，但由于CPB转流时间长，对机体代谢水电解质 平衡造成紊乱，血液成分血小板凝血因子破坏过多致凝血功能受损，特别是重症风心病，术 前往往有肝功能受到一定程度的损害，术后更易发生出血^[2]。心脏再次手术者 粘连广泛，创面大，易发生渗血，术后大量输库血及鱼精蛋白中和肝素不够、肝素反跳也是 重要渗血原因。

    3.2 再次开胸指征

    CPB术后出血，在心包、纵膈胸腔引流管通畅条件下，成人胸液量>150ml/h，儿童>100ml /h连续3h。但作者认为按公斤体重计算更能反应实际情况，适合于婴幼儿至老年人各种不 同层次的患者。我们观察到按4ml/h/kg计算，连续3h无减少趋势， 应立即再次开胸止血。但 是引流量不是绝对指征，要分析具体病情，如本组2例再次开胸时引流量<100ml，但术中发 现1例因心包腔巨大，积血达800ml之多，1例左胸腔积血1?000ml，特别是对于已拨除引流 管者，出现循环不稳定，或疑低心排者，更应注意是否有心包，胸腔内积血，以免延误手术 止血时机、发生不可逆转的心脏压塞时才考虑出血，为时已晚。 对于临床监测Bp,HR,CVP, 低血容量表现居多，输血扩容后可缓解，但循环不稳定，疑活动性出血可能者，要及时探查 。有心脏压塞早期表现者要尽早再次开胸探查，解除压迫，制止出血。

    3.3 预防

    CPB术后出血预防，主要尽可能缩短CPB转流时间，手术操作仔细，避免活动性出血的可能， 心脏大血管切口及插管处用无创伤缝针线缝合，彻底止血，特别是在血压回升至术前水平时 反复检查各创口，确认无出血可能再关胸，关胸时重点注意胸骨合拢钢丝穿出处，需离开胸 廓内 血管0.5～1cm以远，剑突血管常规缝扎，术后病人需平卧，以防胸骨错位，钢丝牵拉，挫 伤血管出血。术后加强监护，除生命体征外，ECG，CVP，MAP，ACT是常规监护项目，换瓣抗 凝病人要监测PT，防抗凝不当出血，心包、纵隔、胸腔引流管要保持通畅，记录每小时出血 量，不要过早拔除引流管及监护装置，已拨除引流管者，注意是否有心包、胸腔内出血，可 诊 断性胸穿，心包穿刺确诊，同时要避免可能致出血原因和大量输库血，提供成分输血，输浓 缩红细胞与血小板^[3]。对术前有肝功能不良者，更应注意术后出血可能，加强护 肝治疗。

    参 考 文 献

    1，罗 军，朱晓东.心脏直视手术及再次开胸.中华胸心血管外科杂志，1995；11 ：361

    2，Lambert GJ.Marengo-Roun AJ.Leveson JE.et al.The Treatment of postperfu sion bleeding using eaminocuprosiacid cryoprecipitate fresh frozen plasma and pr otamine sulfate.Ann Thorac sarg,1979;28:440

    3，黄 超.72例心内直视手术分析.中国现代医学杂志，1997；7(7)：66

    (2000-02-26收稿)

    百拇医药网 http://www.100md.com/html/analecta/2000/11/01/13/065.htm