蒙诺治疗糖尿病肾病的临床观察
作者：刘慧霞 杨米佳 张英健 廖岚
单位：湖南医科大学附属湘雅医院内分泌科 410078
关键词：糖尿病肾病；蒙诺；尿白蛋白
中国现代医学杂志001142 分类号 R692
糖尿病肾病(DN)是糖尿病(DM)的常见慢性并发症，也是DM患者的主要 死亡原因之一。本文通过对新一代ACEI蒙诺(Fosinopril)治疗DN的临床观察，为DN合并肾损 害者的治疗寻求新途径。
1 对象与方法1.1 研究对象
健康对照者23例，男11例，女12例，年龄41～70岁，平均(59.7±8.5)岁。DM患者56例， 男 30例，女26例，年龄41～70岁，平均(60.1±9.3)岁。依据WHO的DM诊断标准，全部病例均确 诊 为Ⅱ型糖尿病。所有患者尿白蛋白排泄率(UER)均>200ug/min，肌酐清除率(Ccr)在70～30m l/min之间。排除其它疾患所致的肾脏病变，肝功能正常。56例患者随机分为常规糖尿病治 疗组(简称常规组)28例和加用蒙诺治疗组(简称蒙诺组)28例。 两组患者其年龄、病程、蛋白摄入量、体重指数(BMI)、UER、FBS等比较均无显著性差异(均P>0.05)。
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1.2 标本采集及检测方法
受试者停用ACEI及利尿剂1周，使用蒙诺前留取24h尿测UER、尿肌酐，并当日送检血肌酐(Bc r)以计算Ccr；清晨空腹抽静脉血送检血管紧张素转换酶(ACE)、空腹血糖(FBS)、BUN、血清 钾浓度。两组患者均在DM饮食治疗基础上接受胰岛素治疗。常规组高血压患者加用尼群地平 降压治疗。蒙诺组加用蒙诺(上海施贵宝生产)20mg/d，晨1次顿服，2周后血压仍明显高于正 常者加用尼群地平降压治疗。6周后复查前述指标。健康对照者抽静脉血送检ACE。ACE活性 检测用紫外分光光度法。尿白蛋白测定用放射免疫法。
1.3 统计学分析
两组间各指标比较用t检验；两个资料相关分析用直线相关分析法分析。
2 结果2.1 蒙诺治疗对尿白蛋白的影响
, 百拇医药
蒙诺治疗6周后，DN患者UER明显减少(P<0.01)；常规治疗组治疗后UER稍减少，但差异 无显著性(P>0.05)，见附表。
2.2 药物治疗后BUN、Bcr、Ccr、FBS、血K+变化
两组患者治疗后FBS明显降低(P<0.01)；BUN、Bcr及K+均无明显变化(P>0.05) ，见附表。
附表 蒙诺治疗对尿白蛋白的影响 (
±s) 组别
FBS
(mmol/L)
UER
, 百拇医药
(ug/min)
Ccr
(ml/mim)
BUN
(mmol/L)
Bcr =(umol/L)
ACE
(U/L)
血钾
(mmol/L)
MAP
(kPa)
, 百拇医药 蒙诺组
治疗前
12.13±3.65
544.3±98.1
48.6±9.7
13.1±3.4
204.9±53.5
36.04±11.36
5.1±2.2
17.4±0.56
治疗后
7.21±3.43
, http://www.100md.com
336.7±83.6
50.1±8.5
11.8±2.1
199.1 ±48.3
4.06±1.13
5.0±1.9
14.8±0.81
常规组
治疗前
12.33±3.97
538.7±92.5
, http://www.100md.com
47.3±9.1
13.9±4.2
210.7±59.1
34.91±12.48
5.2±2.4
17.1±0.67
治疗后
7.16±4.02
502.3±87.2
51.3±8.7
12.6±3.3
201.1±53 .5
, 百拇医药
31.82±11.21
5.1±2.0
15.2±0.55
注：与对照组比较P<0.01
2.3 DN患者ACE活性
健康对照组ACE活性为(25.01±9.03)u/L。所有患者ACE活性均较对照组明显增高(P< 0.01)，蒙诺治疗6周后，ACE活性显著降低(P<0.001)，说明ACE已受蒙诺所抑制 。但A CE活性与UER的下降无相关性(r=0.1426,P>0.05)。常规治疗组ACE无明显改变(P>0.05)。
2.4 治疗6周后两组患者平均动脉压(MAP)均下降。蒙诺组患者UER的下降率与MAP的下降率无相关(r=0.0985,P>0.05)。
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3 讨论
本研究表明，临床期DN患者使用ACEI蒙诺后，尿蛋白排泄量减少，说明该药对DN的治疗有明 显疗效。新一代ACEI蒙诺具有肝、肾双重清除特点，在肾功能正常者中，肝肾对该药的清除是相同的 。然而，在 肾 功能障碍患者中，肝脏的清除率代偿性增加，因此减少了药物蓄积的危险性[1]。 本研究也证实了伴中度肾功能损害的DN患者，使用蒙诺6周后，BUN、Bcr、Ccr均无明显改变 ，血钾无明显增高。说明对肾功能损害的患者使用此药是安全的。为DN患者的药物选择提供 了新途径。
本结果显示DN患者ACE活性及MAP均升高，使用蒙诺治疗后均显著降低。但ACE及MAP的下降值 与尿蛋白的减少均无相关性。据报道[2]，无论伴或不伴高血压的DN患者，用ACEI 后尿蛋白均明显减少。以上结果提示，蒙诺除能降低体循环压外，还有下列作用：通过 抑制AⅡ的生成，优先扩张出球小动脉，降低肾小球毛细血管内压，从而改善肾内的血流动 力学异常，保护肾功能；ACEI有多种作用方式，其作用不限于循环中肾素-血管紧张素-醛固 酮系统(RAAS)，而且与肾脏局部组织的RAAS系统作用有关[3]；由于ACE与激肽酶 Ⅱ属同一酶，故ACEI可抑制激肽酶Ⅱ，使绥激肽降解减少，间接促进前列腺素合成。这提示 ACEI还可以通过激肽释放酶-激肽-前列腺素系统参与肾小球血流动力学调节[4]。
, http://www.100md.com
参 考 文 献
1，Sica DA,Cutler RE,Parmer RJ.Comparison of the steady-state pharmacokin etics of fosinopil,lisinopril,and enalapril in patients with chronic renal insuf ficiency.Clin Pharm,1991;20:420～427
2，Malhiese ER,Hommel E,Giese J,et al.Effecacy of captoril in postpoing n eliropathy in normotensive diabetic patients with microalbumunura.Br Med J,1991; 303:81～87
3，Marre M,Bernadet P,Gallois Y,et al.Relationship between angiotensin Ⅰ converting enzyme gene polymorphism,plasma levels,and diabetic retinal and rena l complications.Diabetes,1994;43:384～388
4，Charles Blais JR,DRapeall G,Raymond P,et al.Contribution of ACE to car diac metabolism of bradykinin:an interspecies study.Am J Physiol,1997;273:2263～ 2271
(2000-01-20收稿), 百拇医药
单位：湖南医科大学附属湘雅医院内分泌科 410078
关键词：糖尿病肾病；蒙诺；尿白蛋白
中国现代医学杂志001142 分类号 R692
糖尿病肾病(DN)是糖尿病(DM)的常见慢性并发症，也是DM患者的主要 死亡原因之一。本文通过对新一代ACEI蒙诺(Fosinopril)治疗DN的临床观察，为DN合并肾损 害者的治疗寻求新途径。
1 对象与方法1.1 研究对象
健康对照者23例，男11例，女12例，年龄41～70岁，平均(59.7±8.5)岁。DM患者56例， 男 30例，女26例，年龄41～70岁，平均(60.1±9.3)岁。依据WHO的DM诊断标准，全部病例均确 诊 为Ⅱ型糖尿病。所有患者尿白蛋白排泄率(UER)均>200ug/min，肌酐清除率(Ccr)在70～30m l/min之间。排除其它疾患所致的肾脏病变，肝功能正常。56例患者随机分为常规糖尿病治 疗组(简称常规组)28例和加用蒙诺治疗组(简称蒙诺组)28例。 两组患者其年龄、病程、蛋白摄入量、体重指数(BMI)、UER、FBS等比较均无显著性差异(均P>0.05)。
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1.2 标本采集及检测方法
受试者停用ACEI及利尿剂1周，使用蒙诺前留取24h尿测UER、尿肌酐，并当日送检血肌酐(Bc r)以计算Ccr；清晨空腹抽静脉血送检血管紧张素转换酶(ACE)、空腹血糖(FBS)、BUN、血清 钾浓度。两组患者均在DM饮食治疗基础上接受胰岛素治疗。常规组高血压患者加用尼群地平 降压治疗。蒙诺组加用蒙诺(上海施贵宝生产)20mg/d，晨1次顿服，2周后血压仍明显高于正 常者加用尼群地平降压治疗。6周后复查前述指标。健康对照者抽静脉血送检ACE。ACE活性 检测用紫外分光光度法。尿白蛋白测定用放射免疫法。
1.3 统计学分析
两组间各指标比较用t检验；两个资料相关分析用直线相关分析法分析。
2 结果2.1 蒙诺治疗对尿白蛋白的影响
, 百拇医药
蒙诺治疗6周后，DN患者UER明显减少(P<0.01)；常规治疗组治疗后UER稍减少，但差异 无显著性(P>0.05)，见附表。
2.2 药物治疗后BUN、Bcr、Ccr、FBS、血K+变化
两组患者治疗后FBS明显降低(P<0.01)；BUN、Bcr及K+均无明显变化(P>0.05) ，见附表。
附表 蒙诺治疗对尿白蛋白的影响 (
±s) 组别FBS
(mmol/L)
UER
, 百拇医药
(ug/min)
Ccr
(ml/mim)
BUN
(mmol/L)
Bcr =(umol/L)
ACE
(U/L)
血钾
(mmol/L)
MAP
(kPa)
, 百拇医药 蒙诺组
治疗前
12.13±3.65
544.3±98.1
48.6±9.7
13.1±3.4
204.9±53.5
36.04±11.36
5.1±2.2
17.4±0.56
治疗后
7.21±3.43
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336.7±83.6
50.1±8.5
11.8±2.1
199.1 ±48.3
4.06±1.13
5.0±1.9
14.8±0.81
常规组
治疗前
12.33±3.97
538.7±92.5
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47.3±9.1
13.9±4.2
210.7±59.1
34.91±12.48
5.2±2.4
17.1±0.67
治疗后
7.16±4.02
502.3±87.2
51.3±8.7
12.6±3.3
201.1±53 .5
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31.82±11.21
5.1±2.0
15.2±0.55
注：与对照组比较P<0.01
2.3 DN患者ACE活性
健康对照组ACE活性为(25.01±9.03)u/L。所有患者ACE活性均较对照组明显增高(P< 0.01)，蒙诺治疗6周后，ACE活性显著降低(P<0.001)，说明ACE已受蒙诺所抑制 。但A CE活性与UER的下降无相关性(r=0.1426,P>0.05)。常规治疗组ACE无明显改变(P>0.05)。
2.4 治疗6周后两组患者平均动脉压(MAP)均下降。蒙诺组患者UER的下降率与MAP的下降率无相关(r=0.0985,P>0.05)。
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3 讨论
本研究表明，临床期DN患者使用ACEI蒙诺后，尿蛋白排泄量减少，说明该药对DN的治疗有明 显疗效。新一代ACEI蒙诺具有肝、肾双重清除特点，在肾功能正常者中，肝肾对该药的清除是相同的 。然而，在 肾 功能障碍患者中，肝脏的清除率代偿性增加，因此减少了药物蓄积的危险性[1]。 本研究也证实了伴中度肾功能损害的DN患者，使用蒙诺6周后，BUN、Bcr、Ccr均无明显改变 ，血钾无明显增高。说明对肾功能损害的患者使用此药是安全的。为DN患者的药物选择提供 了新途径。
本结果显示DN患者ACE活性及MAP均升高，使用蒙诺治疗后均显著降低。但ACE及MAP的下降值 与尿蛋白的减少均无相关性。据报道[2]，无论伴或不伴高血压的DN患者，用ACEI 后尿蛋白均明显减少。以上结果提示，蒙诺除能降低体循环压外，还有下列作用：通过 抑制AⅡ的生成，优先扩张出球小动脉，降低肾小球毛细血管内压，从而改善肾内的血流动 力学异常，保护肾功能；ACEI有多种作用方式，其作用不限于循环中肾素-血管紧张素-醛固 酮系统(RAAS)，而且与肾脏局部组织的RAAS系统作用有关[3]；由于ACE与激肽酶 Ⅱ属同一酶，故ACEI可抑制激肽酶Ⅱ，使绥激肽降解减少，间接促进前列腺素合成。这提示 ACEI还可以通过激肽释放酶-激肽-前列腺素系统参与肾小球血流动力学调节[4]。
, http://www.100md.com
参 考 文 献
1，Sica DA,Cutler RE,Parmer RJ.Comparison of the steady-state pharmacokin etics of fosinopil,lisinopril,and enalapril in patients with chronic renal insuf ficiency.Clin Pharm,1991;20:420～427
2，Malhiese ER,Hommel E,Giese J,et al.Effecacy of captoril in postpoing n eliropathy in normotensive diabetic patients with microalbumunura.Br Med J,1991; 303:81～87
3，Marre M,Bernadet P,Gallois Y,et al.Relationship between angiotensin Ⅰ converting enzyme gene polymorphism,plasma levels,and diabetic retinal and rena l complications.Diabetes,1994;43:384～388
4，Charles Blais JR,DRapeall G,Raymond P,et al.Contribution of ACE to car diac metabolism of bradykinin:an interspecies study.Am J Physiol,1997;273:2263～ 2271
(2000-01-20收稿), 百拇医药