胰腺损伤的特点及其诊断与治疗
作者：高瑞岗 陈羽 方登华 张雪松 李奎 保红平
单位：高瑞岗 方登华 张雪松 李奎 保红平(云南省曲靖市第二人民医院普外科 655000)；陈羽(重庆市第七医院外一科)
关键词：胰腺疾病；创伤；诊断；外科手术
中国现代医学杂志001126 分类号 R657.5
胰腺损伤临床上比较少见，只占腹部创伤的1%～3%[1]。但 由于胰腺及其毗邻器官在解剖和生理上的特殊性，术前诊断困难，并发症多，病死率高，一 旦损伤则病情凶险。因此，应该给予高度的重视。
1 临床资料1.1 一般资料
1989～1999年收治胰腺损伤21例，其中男11例，女10例，年龄3～65岁，多为青壮年。损伤 原因：车祸15例，上腹部钝器打击伤2例，腹部脚踢伤1例，腹背夹击伤1例，建筑物倒塌压 伤1例，刀刺伤1例。
, 百拇医药
参照1990年美国创伤协会AAST分级标准，Ⅰ级(胰腺较小挫伤或裂伤)7例，Ⅱ级(较大的损伤 或较深的裂伤)5例，Ⅲ级(远侧胰腺横断伤或裂伤伴有胰管损伤)7例，Ⅳ级(近侧胰腺断伤或 裂伤伴有胰管损伤)1例，Ⅴ级(胰头毁损伤)1例。
主要临床表现：上腹部疼痛，进行性腹胀，恶心、呕吐，腹膜炎体征、休克等。自受伤到手 术时间为2h～4d，多数为6～10h，合并腹部其它脏器损伤：肝破裂5例，脾破裂4例，十二指 肠破裂1例，横结肠系膜挫伤1例，胆总管断裂伤1例。单纯胰腺损伤9例。
1.2 手术方法
本组21例依损伤情况不同，选择手术方式也不同，详见附表。
附表 本组胰腺损伤程度与手术方式选择的关系 损伤
程度
, 百拇医药
清创、止血、外引流术
远侧胰切除
近侧缝扎+
外引流术
近侧 胰腺缝扎
远侧与空肠Roux
-en-Y吻合术
胰十二指
肠切除
Ⅰ级
7
0
0
, 百拇医药
0
Ⅱ级
5
0
0
0
Ⅲ级
0
7
0
0
Ⅳ级
0
0
, 百拇医药
1
0
Ⅴ级
0
0
0
1
合计
12
7
1
1
注：其中Ⅲ级损伤中1例术中漏诊，再次手术时行远侧胰腺切除，近侧与空肠Roux-en-Y 吻合术
, 百拇医药
1 重庆市第七医院外一科2 结果
手术后并发症：发生率19%(4/21)。胰瘘3例，多脏器功能衰竭1例。3例胰瘘中2例自愈，愈 合时间分别为35d和40d，另1例行ENBD+施他宁治疗，愈合时间21d。
治疗效果：治愈率95%(20/21)，病死率5%(1/21)。
3 讨论3.1 胰腺损伤的特点
由于胰腺位于腹膜后，伤后流出的液体进入腹膜后间隙，因此缺乏典型的腹膜炎症状、体征 ，加之部分患者临床症状、体征出现晚，故术前诊断困难，容易漏诊，甚至手术中也容易忽 略而致漏诊。
胰腺损伤多伴有严重的腹部脏器合并伤，据统计，最多见的合并伤发生在肝、脾、十二指肠 [2]。本组近57%为复合伤。多脏器复合伤的手术处理难度大，术后并发症多，病 死率高。
, 百拇医药
胰腺损伤后可溢出大量的胰液，严重腐蚀组织，加之胰腺组织比较脆弱，不易缝扎，因此损 伤术后胰腺伤口或吻合口不易愈合，胰瘘的发生率较高，约15%～30%[2]。
3.2 胰腺损伤的诊断
及时正确的诊断和治疗对挽救胰腺损伤病人的生命是至关重要的。上腹部疼痛和压痛是共有 的症状体征，有时还出现腹肌紧张，甚至弥漫性腹膜炎体征，但都不具有特异性。我们体会 不应过分强调术前确诊，重要的是凡上腹部创伤，都应考虑胰腺损伤的可能，掌握好剖腹 探查的适应症，剖腹探查是胰腺损伤早期诊断最简单可靠的方法，对有手术探查指征患者应 当即作出探查决定，对于损伤后症状轻微胰区有压痛者也不应轻易出作阴性的结论，而应 连续动态观察及监测血尿淀粉酶及B超，方可避免漏诊或延误诊断。RRCP检查是诊断胰管损 伤的直接可靠方法，其它方法不能替代。不仅可明确诊断，而且可指导选择正确的手术方 式，减少胰瘘等并发症发生，可在平稳病人中选择应用。
, 百拇医药
3.3 提高开腹探查术中的确诊率
有下列情况之一者，均应全面仔细检查胰头体尾部十二指肠各部以防漏诊：腹腔内有血性或 棕色液体而未发现出血来源；网膜或肠系膜有脂肪坏死皂化斑；横结肠系膜挫伤、横结肠系 膜或肠系膜根部血肿；腹膜后、十二指肠血肿、胆汁和积气等。
3.4 胰腺损伤的治疗
治疗原则是止血、清创、控制外分泌及处理合并伤。剖腹探查时一般先处理腹腔内其它脏器 损伤，首先控制出血待纠正休克，血压稳定后方可处理胰腺损伤。
胰腺损伤的手术方式主要取决于胰腺损伤的部位、程度及有否大胰管的损伤。按美国创伤协 会AAST分级标准：Ⅰ、Ⅱ级损伤行清创、止血、引流术；Ⅲ级行损伤远侧胰腺切除近侧缝扎 术；Ⅳ级损伤行近端缝扎+远端Roux-en-Y吻合；Ⅴ级损伤是胰十二指肠切除的适应证，但在 急性期施行此手术有较高的病死率(30%～40%)[3]，本组1例Ⅴ级损伤合并胆 总管断裂者行胰十二指肠切除，术后短期内死于多脏器功能衰竭，故应谨慎使用。目前主张 对此类严重损伤分两次手术处理，首次手术只是控制出血，阻止肠内容物外溢，然后在ICU 纠正病人的低血容量，改善一般状态，维持内环境的相对稳定，48～96h后再次手术处理严 重的胰十二指肠损伤[4]。
, http://www.100md.com
合理应用抗生素，术后应用营养支持及生长抑素等抑制胰腺分泌的药物，对预防胰瘘有重要 意义。
参 考 文 献
1，钟守先.胰腺外科.长沙：湖南科学技术出版社，1997：517～518
2，田雨霖.胰腺外科手术学.沈阳：沈阳出版社，1995：239～256
3，孟宪民，刘建华，孟 刚.胰腺损伤的诊断与治疗.中华普通外科杂志，1998；6 ：344～345
4，王瑞成，黄元儒.胰腺闭合性损伤的诊断及外科处理.腹部外科杂志，1997；3：1 32
(2000-05-08收稿), 百拇医药
单位：高瑞岗 方登华 张雪松 李奎 保红平(云南省曲靖市第二人民医院普外科 655000)；陈羽(重庆市第七医院外一科)
关键词：胰腺疾病；创伤；诊断；外科手术
中国现代医学杂志001126 分类号 R657.5
胰腺损伤临床上比较少见，只占腹部创伤的1%～3%[1]。但 由于胰腺及其毗邻器官在解剖和生理上的特殊性，术前诊断困难，并发症多，病死率高，一 旦损伤则病情凶险。因此，应该给予高度的重视。
1 临床资料1.1 一般资料
1989～1999年收治胰腺损伤21例，其中男11例，女10例，年龄3～65岁，多为青壮年。损伤 原因：车祸15例，上腹部钝器打击伤2例，腹部脚踢伤1例，腹背夹击伤1例，建筑物倒塌压 伤1例，刀刺伤1例。
, 百拇医药
参照1990年美国创伤协会AAST分级标准，Ⅰ级(胰腺较小挫伤或裂伤)7例，Ⅱ级(较大的损伤 或较深的裂伤)5例，Ⅲ级(远侧胰腺横断伤或裂伤伴有胰管损伤)7例，Ⅳ级(近侧胰腺断伤或 裂伤伴有胰管损伤)1例，Ⅴ级(胰头毁损伤)1例。
主要临床表现：上腹部疼痛，进行性腹胀，恶心、呕吐，腹膜炎体征、休克等。自受伤到手 术时间为2h～4d，多数为6～10h，合并腹部其它脏器损伤：肝破裂5例，脾破裂4例，十二指 肠破裂1例，横结肠系膜挫伤1例，胆总管断裂伤1例。单纯胰腺损伤9例。
1.2 手术方法
本组21例依损伤情况不同，选择手术方式也不同，详见附表。
附表 本组胰腺损伤程度与手术方式选择的关系 损伤
程度
, 百拇医药
清创、止血、外引流术
远侧胰切除
近侧缝扎+
外引流术
近侧 胰腺缝扎
远侧与空肠Roux
-en-Y吻合术
胰十二指
肠切除
Ⅰ级
7
0
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0
Ⅱ级
5
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Ⅲ级
0
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Ⅳ级
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, 百拇医药
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Ⅴ级
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合计
12
7
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注：其中Ⅲ级损伤中1例术中漏诊，再次手术时行远侧胰腺切除，近侧与空肠Roux-en-Y 吻合术
, 百拇医药
1 重庆市第七医院外一科2 结果
手术后并发症：发生率19%(4/21)。胰瘘3例，多脏器功能衰竭1例。3例胰瘘中2例自愈，愈 合时间分别为35d和40d，另1例行ENBD+施他宁治疗，愈合时间21d。
治疗效果：治愈率95%(20/21)，病死率5%(1/21)。
3 讨论3.1 胰腺损伤的特点
由于胰腺位于腹膜后，伤后流出的液体进入腹膜后间隙，因此缺乏典型的腹膜炎症状、体征 ，加之部分患者临床症状、体征出现晚，故术前诊断困难，容易漏诊，甚至手术中也容易忽 略而致漏诊。
胰腺损伤多伴有严重的腹部脏器合并伤，据统计，最多见的合并伤发生在肝、脾、十二指肠 [2]。本组近57%为复合伤。多脏器复合伤的手术处理难度大，术后并发症多，病 死率高。
, 百拇医药
胰腺损伤后可溢出大量的胰液，严重腐蚀组织，加之胰腺组织比较脆弱，不易缝扎，因此损 伤术后胰腺伤口或吻合口不易愈合，胰瘘的发生率较高，约15%～30%[2]。
3.2 胰腺损伤的诊断
及时正确的诊断和治疗对挽救胰腺损伤病人的生命是至关重要的。上腹部疼痛和压痛是共有 的症状体征，有时还出现腹肌紧张，甚至弥漫性腹膜炎体征，但都不具有特异性。我们体会 不应过分强调术前确诊，重要的是凡上腹部创伤，都应考虑胰腺损伤的可能，掌握好剖腹 探查的适应症，剖腹探查是胰腺损伤早期诊断最简单可靠的方法，对有手术探查指征患者应 当即作出探查决定，对于损伤后症状轻微胰区有压痛者也不应轻易出作阴性的结论，而应 连续动态观察及监测血尿淀粉酶及B超，方可避免漏诊或延误诊断。RRCP检查是诊断胰管损 伤的直接可靠方法，其它方法不能替代。不仅可明确诊断，而且可指导选择正确的手术方 式，减少胰瘘等并发症发生，可在平稳病人中选择应用。
, 百拇医药
3.3 提高开腹探查术中的确诊率
有下列情况之一者，均应全面仔细检查胰头体尾部十二指肠各部以防漏诊：腹腔内有血性或 棕色液体而未发现出血来源；网膜或肠系膜有脂肪坏死皂化斑；横结肠系膜挫伤、横结肠系 膜或肠系膜根部血肿；腹膜后、十二指肠血肿、胆汁和积气等。
3.4 胰腺损伤的治疗
治疗原则是止血、清创、控制外分泌及处理合并伤。剖腹探查时一般先处理腹腔内其它脏器 损伤，首先控制出血待纠正休克，血压稳定后方可处理胰腺损伤。
胰腺损伤的手术方式主要取决于胰腺损伤的部位、程度及有否大胰管的损伤。按美国创伤协 会AAST分级标准：Ⅰ、Ⅱ级损伤行清创、止血、引流术；Ⅲ级行损伤远侧胰腺切除近侧缝扎 术；Ⅳ级损伤行近端缝扎+远端Roux-en-Y吻合；Ⅴ级损伤是胰十二指肠切除的适应证，但在 急性期施行此手术有较高的病死率(30%～40%)[3]，本组1例Ⅴ级损伤合并胆 总管断裂者行胰十二指肠切除，术后短期内死于多脏器功能衰竭，故应谨慎使用。目前主张 对此类严重损伤分两次手术处理，首次手术只是控制出血，阻止肠内容物外溢，然后在ICU 纠正病人的低血容量，改善一般状态，维持内环境的相对稳定，48～96h后再次手术处理严 重的胰十二指肠损伤[4]。
, http://www.100md.com
合理应用抗生素，术后应用营养支持及生长抑素等抑制胰腺分泌的药物，对预防胰瘘有重要 意义。
参 考 文 献
1，钟守先.胰腺外科.长沙：湖南科学技术出版社，1997：517～518
2，田雨霖.胰腺外科手术学.沈阳：沈阳出版社，1995：239～256
3，孟宪民，刘建华，孟 刚.胰腺损伤的诊断与治疗.中华普通外科杂志，1998；6 ：344～345
4，王瑞成，黄元儒.胰腺闭合性损伤的诊断及外科处理.腹部外科杂志，1997；3：1 32
(2000-05-08收稿), 百拇医药