大面积烧伤病人胃肠内外营养支持治疗的临床研究
作者：陈华德 余薇 赖文 谢举临 郑少逸 高辉 郑利志
单位：广东省人民医院烧伤科 广州 510080
关键词：烧伤治疗；肠外和肠内营养蛋白质代谢
中国现代医学杂志001105 目的：探讨大面积烧伤病人胃肠内外营养支持的方法及疗效。方法：61 例大面积烧伤病人，第一期采用烧伤1号方，以胃肠外营养为主，辅以中药材配制的烧伤饮 料；第二期采用烧伤2号方，以静脉营养与胃肠内营养相结合；第三期采用烧伤3号方，以胃 肠道营养为主，并监测病人体重、蛋白质代谢、创面愈合天数及免疫能力。结果：61例 病人除1例死亡外，80%病人在治疗4～6周后，体重恢复正常，其余体重丢失控制在10%以内 ，血浆白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及CD+4细胞水平也恢复正常，创面愈合时间也明 显缩短。结论：该实验采用的营养支持疗法可满足重度烧伤病人对热能及各类营养素的需求 ，增强免疫能力，减少感染和并发症，降低死亡率，是一种较有效的营养支持疗法。
, http://www.100md.com
分类号 R459.3
STUDY ON ENTERAL AND PARENTERAL
NUTRITIONAL SUPPORT OF SEVERE BURN
Cheng Huade, Yu Wei, Xie Julin
(Guangdong Provincial People's Hospital, Guangzhou, Guangdong 510080)
[Abstract] Objective: To investigate the effects methods of enteral and parenter al nutritional support of severe burn. Methods: Patients were su pported in the f irst period mainly with parenteral nutrition, in the second period with enteral and parenteral nutrition, and in the third period with enteral and parenteral nu trition, and in healing period mailing with enteral nutrition. The clinic effect s were evalued to observe effect of enteral and parenteral nutritional support o n protein, catabolism, immuncompetence, and healing time of burn wound. Results: 60 out of 61 cases were fully recovered and one of case was died. The weight re mained in 80% of the patients and loss of weight was controlled under 10% in 20% of the patients. The patients had the normal serum levels in albumin, transferr ing, prealbumin and CD4+ cells after nutritional support for 4～6 weeks. The hea l ing time was significantly shortened. Conclusions: This nutritio nal support may satisfy the requirements of energies and nutrients, strengthen the immucompetenc e and reduce the complication. It is one of major therapies to severe burn.
, 百拇医药
Key words: Burns Therapy; Protain Catabolism; Enteral and Pare nteral Nutritional
营养支持治疗是整个烧伤治疗过程中的重要措施之一，烧伤病人营养 支持的好坏对病人的预后也具有很大的影响。1995年3月～1998年6月，我科在本院营养科的 配合下，对61例大面积烧伤病人采用具有本科特色的胃肠内外营养治疗，收到较好的疗效。 现结合我们的体会和教训，报告如下。
1 材料和方法1.1 研究对象
1995年3月～1998年6月，共观察重度烧伤病人61例，其中男46例，女15例，年龄12～51岁， 烧伤总面积为30%～95%，平均(43.0±14.6)%，深度烧伤面积(深Ⅱ度，Ⅲ度)31%～55%，平 均(38.1±8.95)%，入院时间均在伤后12h之内，入院后均行中心静脉穿刺置管、补液抗休克 、抗 感染、气管切开，创面外用20%SD-Ag混悬液或10%碘伏软膏后暴露，保持室内温度在30～32 ℃，并行切痂植皮术。
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1.2 营养治疗原则和方法
1.2.1 第一期(烧伤1号方) 以静脉营养为主，胃肠道营养为辅。每日从中 心静脉输入的液体有：平 衡盐液、5%葡萄糖液、10%和5%葡萄糖氯化钠液、全血、血浆、人血白蛋白、复方氨基酸、1 0%脂肪乳剂、碳酸氢钠及维生素4～6g，以维持有效血循环，纠正低血容量性休克，提高机 体免疫能力，每日供给热量平均为2?000～2?200kcal，蛋白质60～80g。伤后2～3d开始供 给本院配制的含有中药材的烧伤膳食，成分如下：绿豆100g、赤小豆100g、金银花100g、生 地黄100g、麦冬50g、蜂蜜100g、大米粉100g，以上成分煮成稀汁状，可以口服或鼻饲，主 要利用中药材得健脾利泻、解毒利湿、养阴养营的功效，不强调蛋白质和热卡，尽量保持食 欲。
1.2.2 第二期(烧伤2号方) 采取中心静脉营养与胃肠内营养相配合的营养治疗原则，逐渐增加蛋白 质和热量的供给，优质蛋白质占全日蛋白质补给量的70%左右，以补充身体组织的分解与消 耗，改善负氮平衡，保证供皮区再生及植皮成活率。
, 百拇医药
中心静脉营养：61例患者均于伤后1～14d开始中心静脉营养支持，其中伤后1～5d开始者占6 8%，持续14d以上者占76%，时间最短者3d，最长者42d。每日经中心静脉插管输入10%葡萄糖 液500～1?500ml、5%葡萄糖氯化钠液500～2?000ml、50%葡萄糖液200～800ml、7.25%复方 氨基酸250～750ml、10%脂肪乳剂500～1?000ml、20%脂肪乳剂500ml、维生素4～6g，并根 据患者血浆蛋白情况间断输入新鲜冰冻血浆、人血白蛋白、红细胞等，每日经中心静脉提供 蛋白质82～100g、碳水化合物300～500g、脂肪50～100g、总热量为2?000～3?000[ FL)
1 广东省人民营养科
2 中山医科大学第一附属医院烧伤科kcal。
胃肠内营养：休克期后，根据病情，逐渐增加烧伤1号方总量。每日可达6～8餐，食欲好者 ，可及时供给匀浆膳，500～1?000ml/d口服或鼻饲。500ml匀浆含大米50g、牛奶250g、瘦 猪肉50g、胡萝卜100g、糖20g、油5g、盐2g及嫩绿叶蔬菜等，煮熟后放凉打成匀浆，按一定 比例配以牛奶、葡萄糖，制成高蛋白、高能量、营养素全面的混合匀浆膳，每日经胃肠内供 给蛋白质50～80g、碳水化合物150～200g、脂肪70～80g，总热量为2?000～2?500kcal。
, 百拇医药
1.2.3 第三期(烧伤3号方) 以胃肠道营养为主，给予高热量、高蛋白、富含维生素的膳食 ，进食牛 奶、豆浆、软米饭、蛋糕、薄面片、煮鸡蛋、鸡丝汤、烩鱼丸、新鲜绿叶蔬菜和水果，并加 食含中药材的食疗炖品。我们所用的食疗炖品有多种：党参、黄芪、红枣炖本地鸡；党参、 枸杞、红枣炖竹丝鸡；西洋参、元肉炖乳鸽；红枣、淮山、枸杞炖田鸡；元肉、红枣炖水鱼 ；元肉、红枣炖生鱼；淮山、党参炖排骨；红枣、雪耳炖瘦肉；西洋参、元肉炖鹌鹑；党参 、红枣炖兔肉。并逐渐过渡到进食普通饮食。每日提供蛋白质90～145g，总热量达2?500～ 3?500kcal。
2 营养监测指标2.1 体重变化
每5d称病人体重1次(病情危重、卧床者除外)。
2.2 蛋白质代谢变化
分别于伤后治疗前及第一、二、三期抽静脉血，测定血浆白蛋白、转铁白蛋白、血清前白蛋 白等的变化。
, 百拇医药
2.3 创面愈合情况
记录烧伤面愈合时间。
2.4 免疫功能的变化
分别于伤后治疗前及第一、二、三期采血，测定免 疫球蛋白IgG、IgA、IgM(免疫单糖法)、T细胞亚群(APAAP桥联酶标法)、血总淋巴细胞计数 。
2.5 统计分析
差异显著性采用t检验。
3 结果3.1 体重变化情况
全组病人自伤后第1周起体重均有下降，平均下降达(11.4±3.6)kg。从伤后第3周至第5周体 重 开始恢复，直至烧伤创面完全愈合后80%病人体重基本恢复至伤前水平，仅有20%病人体重丢 失在10%以内。
, 百拇医药
3.2 蛋白质代谢情况
表1 蛋白质代谢情况
治疗时间
[(〗
热卡供给量(kcal)
胃肠内
胃肠外[)〗
白蛋白
(g/L)
转铁白蛋白
(g/L)
前白蛋白
, 百拇医药 (g/L)
治疗前
0
0
27.1±3.2
1.8±0.9
168±68
第一期
150～250
2?000～2?200
33.1±3.6
2.3±0.7
231±78
, 百拇医药
第二期
2?000～2?500
2?000～3?000
36.7±4.31)
3.1±1.62 )
297±871)
第三期
2?500～3?500
不确定
40.2±4.12)
3.4±1.12)
, 百拇医药
3 13±872)
注：1)组间比较P<0.05
2)组间比较P<0.01
从表1可知，经过本科的胃肠内外营养支持治疗后，患者度过了休克和感染期， 白蛋白、转 铁蛋白、前白蛋白水平都有一定的改善，说明治疗是成功的。
3.3 创面愈合情况
在本组研究对象中，浅Ⅱ度创面(5.1±2.3)d愈合，深Ⅱ度创面(17.3±4.7)d愈合，Ⅲ度创 面经过手术在(35.2±7.8)d愈合。
3.4 免疫功能变化情况 表2 免疫功能变化情况
治疗时期
, 百拇医药
[(〗
免疫球蛋白(g/L)
IgG
IgA
IgM[)〗
[(〗
T细胞亚群(%)
CD+3
CD+4
CD+8
CD+4/CD+8[)〗
, 百拇医药
淋巴细胞计数
(个/mm3)
[(〗
热卡供给量(kcal)
胃肠内
胃肠外[)〗
治疗前
8.9±3.1
1.7±0.5
1.5±0.5
44.7±11.5
27.5±6.8
, 百拇医药
21.6±5.1
1.3±0.3
1?660±590
0
0
第一期
9.1±3.3
1.8±1.0
1.7±0.9
44.9±10.6
28.6±7.0
22.5±4.6
, http://www.100md.com
1.1±0.2
1?730±470
2?000～2?200
150～250
第二期
11.2±1.51)
1.8±1.3
1.6±0.5
50.8±14.21)[ 〗35.6±6.91)
24.4±4.11)
1.4±0.32)
, http://www.100md.com
1?810±5501 )
2?000～3?000
2?500～3?500
第三期
12.1±2.12)
1.9±1.41)
1.8±0.91)
51.9 ±16.2
34.8±7.0
26.2±4.52)
, 百拇医药
1.4±0.1
1?890±4901)
不确定
2?500～3?500
注：1)组间比较P<0.05
2)组间比较P<0.01
从表2可知，经过营养支持治疗后，病人的免疫情况有明显改善，免疫 球蛋 白和淋巴细胞计数组间比较有明显差异，T细胞亚群CD+4细胞和CD+4/CD+ 8值在伤后2～4周时也有显著改善。
4 讨论4.1 大面积烧伤病人营养支持治疗的必要性及意义
, 百拇医药
研究表明，高代谢反应是导致大面积烧伤病人死亡率增高的主要原因，其发生机理可能是应 激后缺血-缺氧及炎症介质激活体内单核巨噬系统，导致众多炎症介质及应激激素的大量释 放而启动高代谢反应[1]。有公式计算表明，烧伤面积在50%以上时，每天需要3?000～4?000kcal热量，蛋白质150～180g，水分7?000ml左右，其能量消耗是正常的2倍 以上[2]。这种超高代谢常伴随着蛋白质分解加速、体重下降，机体处于负氮平衡 状态，必将迫使内源性组织蛋白质储备动员加速才能满足异常增高的能量需求，并将引起 有功能细胞群的缩小，不但使伤口愈合延迟，而且削弱抵抗感染的防御机制，甚至引起器官 功能不全，最终导致死亡率增高，成为严重威胁生命的重要因素。因此，针对这种高分解、 低合成的代谢特色，及时地提供全面营养支持就显得特别重要，合理的、有力的营养支持是 提高大面积烧伤病人治愈率的关键[3],是总体治疗的一个重要组成部分。我们的 原则是根据病人的具体情况采取不同的方法，选择不同的营养液和饮食，进行综合的营养支 持，能口服的，尽量以口服为主；口服不足时给予静脉内营养支持，提高机体的抗病能力， 缩短疗程，提高治愈率。
, 百拇医药
4.2 烧伤病人代谢活动分期及相应营养治疗
大面积烧伤不同时期人体内病理生理变化各异，根据烧伤病人消化功能恢复情况，进行营 养支持治疗也有各期的特点，并有一定的规律。Soroff,Artaz[4](1961)从营养治 疗的角度将代谢分为4期：分解代谢期：伤后7～13d,合成代谢期：伤后13～60d；植皮后合 成代谢期：伤后60～90d；恢复期：伤后90d后。我们通过对61例大面积烧伤病人的营养治疗 ，体会到采用如下分期并给予相应的营养治疗，可取得较满意的效果。
第一期(伤后1～3d)：此期病人胃肠道处于抑制状态，基础代谢率低，且胃肠道粘膜多有缺 血性改变，应激性溃疡发病率较高。以往认为烧伤后早期胃肠功能处于抑制状态，通常需等 待3～4d后方可进食，但是静脉营养又常因烧伤休克大量补液而进行困难，这样就造成机体 在伤后一段时间里得不到应有的营养支持，对治疗不利。目前认为，烧伤后早期少量试给病 人口服具有清热解毒利尿功能的烧伤饮料，在不引起呕吐的情况下，可促使胃肠道蠕动的恢 复，增加胃肠道腺体消化酶的分泌，对预防胃肠道应激性溃疡的发生和肠道细菌的内移有一 定的作用[5，6]。同时，少量多餐的饮食对保持病人的食欲也有重要的作用。原 则是在静脉补液的同时，根据病人的实际情况尽早肠道营养。
, 百拇医药
第二期(伤后4～28d)：病人进入高消耗状态，因此需要补充足够的热量和蛋白质以抵抗感染 ，支持切、削痂植皮术，促进创面愈合。为满足病人这种超高代谢所需的热量、蛋白质、无 机盐和维生素，此期的营养支持仍以静脉营养为主，因为此时胃肠道功能刚从抑制状态下恢 复，单靠从胃肠道消化吸收获得也远远不够，另外，胃肠道仍有发生应激性溃疡的可能，也 不宜大量进食[7]。以后视病人具体情况在使用预防应激性溃疡药物的同时，逐渐 增加饮食量。
第三期(伤后28d～痊愈出院)：经胃肠道营养较为合理，因为病人胃肠道功能基本恢复正常 ，且胃肠道营养素成分全面、供给途径符合生理需求。由于此时烧伤病人的创面尚未完全愈 合，因此在植皮手术前后还应辅助以静脉营养支持，使创面尽早愈合，以防止肉芽创面长期 不愈合，发生各种并发症。
我们通过对61例大面积烧伤病人的治疗，发现病人的一般情况、蛋白质水平、创面愈合时间 及免疫功能均有显著的改善，证明上述的分期和治疗是基本合理的。
, 百拇医药
参 考 文 献
1，Cerra FB.Hypermetabolism organ failure and metabolic support.Surgery,1 987;101:11
2，Wilmore DN,Long JM.Catecholamines mediator of the hypermetabolic responses to thermal injury.Ann Surg,1974;180:653
3，Alexander TW,Ogle CK.A sequntial,prospective analysis of immunlo gic abnormalities and infection following severe thermal injury.Ann Surg,1978;18 8:809
, 百拇医药 4，Soroff HS,Peason E,Artz CP.An estimation of the nitrogen requirements for equilibrium in burned patients.Surg Gynecol Obsete,1961;112:159
5，王少龙，汪仕良，黎 鳌，等.早期肠道营养对烧伤后肠道功能的维持.中华整形 烧伤外科杂志，1997；13：267
6，Alexander TW,Tenkins M,Wardn GD,et al.Nutrtional immunodalation in bur n patients.Crit Care Med,1998;18:149
7，汪仕良.5年来烧伤代谢营养的研究.中华整形烧伤外科杂志，1992；8：248
(2000-03-03收稿), 百拇医药
单位：广东省人民医院烧伤科 广州 510080
关键词：烧伤治疗；肠外和肠内营养蛋白质代谢
中国现代医学杂志001105 目的：探讨大面积烧伤病人胃肠内外营养支持的方法及疗效。方法：61 例大面积烧伤病人，第一期采用烧伤1号方，以胃肠外营养为主，辅以中药材配制的烧伤饮 料；第二期采用烧伤2号方，以静脉营养与胃肠内营养相结合；第三期采用烧伤3号方，以胃 肠道营养为主，并监测病人体重、蛋白质代谢、创面愈合天数及免疫能力。结果：61例 病人除1例死亡外，80%病人在治疗4～6周后，体重恢复正常，其余体重丢失控制在10%以内 ，血浆白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及CD+4细胞水平也恢复正常，创面愈合时间也明 显缩短。结论：该实验采用的营养支持疗法可满足重度烧伤病人对热能及各类营养素的需求 ，增强免疫能力，减少感染和并发症，降低死亡率，是一种较有效的营养支持疗法。
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分类号 R459.3
STUDY ON ENTERAL AND PARENTERAL
NUTRITIONAL SUPPORT OF SEVERE BURN
Cheng Huade, Yu Wei, Xie Julin
(Guangdong Provincial People's Hospital, Guangzhou, Guangdong 510080)
[Abstract] Objective: To investigate the effects methods of enteral and parenter al nutritional support of severe burn. Methods: Patients were su pported in the f irst period mainly with parenteral nutrition, in the second period with enteral and parenteral nutrition, and in the third period with enteral and parenteral nu trition, and in healing period mailing with enteral nutrition. The clinic effect s were evalued to observe effect of enteral and parenteral nutritional support o n protein, catabolism, immuncompetence, and healing time of burn wound. Results: 60 out of 61 cases were fully recovered and one of case was died. The weight re mained in 80% of the patients and loss of weight was controlled under 10% in 20% of the patients. The patients had the normal serum levels in albumin, transferr ing, prealbumin and CD4+ cells after nutritional support for 4～6 weeks. The hea l ing time was significantly shortened. Conclusions: This nutritio nal support may satisfy the requirements of energies and nutrients, strengthen the immucompetenc e and reduce the complication. It is one of major therapies to severe burn.
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Key words: Burns Therapy; Protain Catabolism; Enteral and Pare nteral Nutritional
营养支持治疗是整个烧伤治疗过程中的重要措施之一，烧伤病人营养 支持的好坏对病人的预后也具有很大的影响。1995年3月～1998年6月，我科在本院营养科的 配合下，对61例大面积烧伤病人采用具有本科特色的胃肠内外营养治疗，收到较好的疗效。 现结合我们的体会和教训，报告如下。
1 材料和方法1.1 研究对象
1995年3月～1998年6月，共观察重度烧伤病人61例，其中男46例，女15例，年龄12～51岁， 烧伤总面积为30%～95%，平均(43.0±14.6)%，深度烧伤面积(深Ⅱ度，Ⅲ度)31%～55%，平 均(38.1±8.95)%，入院时间均在伤后12h之内，入院后均行中心静脉穿刺置管、补液抗休克 、抗 感染、气管切开，创面外用20%SD-Ag混悬液或10%碘伏软膏后暴露，保持室内温度在30～32 ℃，并行切痂植皮术。
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1.2 营养治疗原则和方法
1.2.1 第一期(烧伤1号方) 以静脉营养为主，胃肠道营养为辅。每日从中 心静脉输入的液体有：平 衡盐液、5%葡萄糖液、10%和5%葡萄糖氯化钠液、全血、血浆、人血白蛋白、复方氨基酸、1 0%脂肪乳剂、碳酸氢钠及维生素4～6g，以维持有效血循环，纠正低血容量性休克，提高机 体免疫能力，每日供给热量平均为2?000～2?200kcal，蛋白质60～80g。伤后2～3d开始供 给本院配制的含有中药材的烧伤膳食，成分如下：绿豆100g、赤小豆100g、金银花100g、生 地黄100g、麦冬50g、蜂蜜100g、大米粉100g，以上成分煮成稀汁状，可以口服或鼻饲，主 要利用中药材得健脾利泻、解毒利湿、养阴养营的功效，不强调蛋白质和热卡，尽量保持食 欲。
1.2.2 第二期(烧伤2号方) 采取中心静脉营养与胃肠内营养相配合的营养治疗原则，逐渐增加蛋白 质和热量的供给，优质蛋白质占全日蛋白质补给量的70%左右，以补充身体组织的分解与消 耗，改善负氮平衡，保证供皮区再生及植皮成活率。
, 百拇医药
中心静脉营养：61例患者均于伤后1～14d开始中心静脉营养支持，其中伤后1～5d开始者占6 8%，持续14d以上者占76%，时间最短者3d，最长者42d。每日经中心静脉插管输入10%葡萄糖 液500～1?500ml、5%葡萄糖氯化钠液500～2?000ml、50%葡萄糖液200～800ml、7.25%复方 氨基酸250～750ml、10%脂肪乳剂500～1?000ml、20%脂肪乳剂500ml、维生素4～6g，并根 据患者血浆蛋白情况间断输入新鲜冰冻血浆、人血白蛋白、红细胞等，每日经中心静脉提供 蛋白质82～100g、碳水化合物300～500g、脂肪50～100g、总热量为2?000～3?000[ FL)
1 广东省人民营养科
2 中山医科大学第一附属医院烧伤科kcal。
胃肠内营养：休克期后，根据病情，逐渐增加烧伤1号方总量。每日可达6～8餐，食欲好者 ，可及时供给匀浆膳，500～1?000ml/d口服或鼻饲。500ml匀浆含大米50g、牛奶250g、瘦 猪肉50g、胡萝卜100g、糖20g、油5g、盐2g及嫩绿叶蔬菜等，煮熟后放凉打成匀浆，按一定 比例配以牛奶、葡萄糖，制成高蛋白、高能量、营养素全面的混合匀浆膳，每日经胃肠内供 给蛋白质50～80g、碳水化合物150～200g、脂肪70～80g，总热量为2?000～2?500kcal。
, 百拇医药
1.2.3 第三期(烧伤3号方) 以胃肠道营养为主，给予高热量、高蛋白、富含维生素的膳食 ，进食牛 奶、豆浆、软米饭、蛋糕、薄面片、煮鸡蛋、鸡丝汤、烩鱼丸、新鲜绿叶蔬菜和水果，并加 食含中药材的食疗炖品。我们所用的食疗炖品有多种：党参、黄芪、红枣炖本地鸡；党参、 枸杞、红枣炖竹丝鸡；西洋参、元肉炖乳鸽；红枣、淮山、枸杞炖田鸡；元肉、红枣炖水鱼 ；元肉、红枣炖生鱼；淮山、党参炖排骨；红枣、雪耳炖瘦肉；西洋参、元肉炖鹌鹑；党参 、红枣炖兔肉。并逐渐过渡到进食普通饮食。每日提供蛋白质90～145g，总热量达2?500～ 3?500kcal。
2 营养监测指标2.1 体重变化
每5d称病人体重1次(病情危重、卧床者除外)。
2.2 蛋白质代谢变化
分别于伤后治疗前及第一、二、三期抽静脉血，测定血浆白蛋白、转铁白蛋白、血清前白蛋 白等的变化。
, 百拇医药
2.3 创面愈合情况
记录烧伤面愈合时间。
2.4 免疫功能的变化
分别于伤后治疗前及第一、二、三期采血，测定免 疫球蛋白IgG、IgA、IgM(免疫单糖法)、T细胞亚群(APAAP桥联酶标法)、血总淋巴细胞计数 。
2.5 统计分析
差异显著性采用t检验。
3 结果3.1 体重变化情况
全组病人自伤后第1周起体重均有下降，平均下降达(11.4±3.6)kg。从伤后第3周至第5周体 重 开始恢复，直至烧伤创面完全愈合后80%病人体重基本恢复至伤前水平，仅有20%病人体重丢 失在10%以内。
, 百拇医药
3.2 蛋白质代谢情况
表1 蛋白质代谢情况
治疗时间
[(〗
热卡供给量(kcal)
胃肠内
胃肠外[)〗
白蛋白
(g/L)
转铁白蛋白
(g/L)
前白蛋白
, 百拇医药 (g/L)
治疗前
0
0
27.1±3.2
1.8±0.9
168±68
第一期
150～250
2?000～2?200
33.1±3.6
2.3±0.7
231±78
, 百拇医药
第二期
2?000～2?500
2?000～3?000
36.7±4.31)
3.1±1.62 )
297±871)
第三期
2?500～3?500
不确定
40.2±4.12)
3.4±1.12)
, 百拇医药
3 13±872)
注：1)组间比较P<0.05
2)组间比较P<0.01
从表1可知，经过本科的胃肠内外营养支持治疗后，患者度过了休克和感染期， 白蛋白、转 铁蛋白、前白蛋白水平都有一定的改善，说明治疗是成功的。
3.3 创面愈合情况
在本组研究对象中，浅Ⅱ度创面(5.1±2.3)d愈合，深Ⅱ度创面(17.3±4.7)d愈合，Ⅲ度创 面经过手术在(35.2±7.8)d愈合。
3.4 免疫功能变化情况 表2 免疫功能变化情况
治疗时期
, 百拇医药
[(〗
免疫球蛋白(g/L)
IgG
IgA
IgM[)〗
[(〗
T细胞亚群(%)
CD+3
CD+4
CD+8
CD+4/CD+8[)〗
, 百拇医药
淋巴细胞计数
(个/mm3)
[(〗
热卡供给量(kcal)
胃肠内
胃肠外[)〗
治疗前
8.9±3.1
1.7±0.5
1.5±0.5
44.7±11.5
27.5±6.8
, 百拇医药
21.6±5.1
1.3±0.3
1?660±590
0
0
第一期
9.1±3.3
1.8±1.0
1.7±0.9
44.9±10.6
28.6±7.0
22.5±4.6
, http://www.100md.com
1.1±0.2
1?730±470
2?000～2?200
150～250
第二期
11.2±1.51)
1.8±1.3
1.6±0.5
50.8±14.21)[ 〗35.6±6.91)
24.4±4.11)
1.4±0.32)
, http://www.100md.com
1?810±5501 )
2?000～3?000
2?500～3?500
第三期
12.1±2.12)
1.9±1.41)
1.8±0.91)
51.9 ±16.2
34.8±7.0
26.2±4.52)
, 百拇医药
1.4±0.1
1?890±4901)
不确定
2?500～3?500
注：1)组间比较P<0.05
2)组间比较P<0.01
从表2可知，经过营养支持治疗后，病人的免疫情况有明显改善，免疫 球蛋 白和淋巴细胞计数组间比较有明显差异，T细胞亚群CD+4细胞和CD+4/CD+ 8值在伤后2～4周时也有显著改善。
4 讨论4.1 大面积烧伤病人营养支持治疗的必要性及意义
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研究表明，高代谢反应是导致大面积烧伤病人死亡率增高的主要原因，其发生机理可能是应 激后缺血-缺氧及炎症介质激活体内单核巨噬系统，导致众多炎症介质及应激激素的大量释 放而启动高代谢反应[1]。有公式计算表明，烧伤面积在50%以上时，每天需要3?000～4?000kcal热量，蛋白质150～180g，水分7?000ml左右，其能量消耗是正常的2倍 以上[2]。这种超高代谢常伴随着蛋白质分解加速、体重下降，机体处于负氮平衡 状态，必将迫使内源性组织蛋白质储备动员加速才能满足异常增高的能量需求，并将引起 有功能细胞群的缩小，不但使伤口愈合延迟，而且削弱抵抗感染的防御机制，甚至引起器官 功能不全，最终导致死亡率增高，成为严重威胁生命的重要因素。因此，针对这种高分解、 低合成的代谢特色，及时地提供全面营养支持就显得特别重要，合理的、有力的营养支持是 提高大面积烧伤病人治愈率的关键[3],是总体治疗的一个重要组成部分。我们的 原则是根据病人的具体情况采取不同的方法，选择不同的营养液和饮食，进行综合的营养支 持，能口服的，尽量以口服为主；口服不足时给予静脉内营养支持，提高机体的抗病能力， 缩短疗程，提高治愈率。
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4.2 烧伤病人代谢活动分期及相应营养治疗
大面积烧伤不同时期人体内病理生理变化各异，根据烧伤病人消化功能恢复情况，进行营 养支持治疗也有各期的特点，并有一定的规律。Soroff,Artaz[4](1961)从营养治 疗的角度将代谢分为4期：分解代谢期：伤后7～13d,合成代谢期：伤后13～60d；植皮后合 成代谢期：伤后60～90d；恢复期：伤后90d后。我们通过对61例大面积烧伤病人的营养治疗 ，体会到采用如下分期并给予相应的营养治疗，可取得较满意的效果。
第一期(伤后1～3d)：此期病人胃肠道处于抑制状态，基础代谢率低，且胃肠道粘膜多有缺 血性改变，应激性溃疡发病率较高。以往认为烧伤后早期胃肠功能处于抑制状态，通常需等 待3～4d后方可进食，但是静脉营养又常因烧伤休克大量补液而进行困难，这样就造成机体 在伤后一段时间里得不到应有的营养支持，对治疗不利。目前认为，烧伤后早期少量试给病 人口服具有清热解毒利尿功能的烧伤饮料，在不引起呕吐的情况下，可促使胃肠道蠕动的恢 复，增加胃肠道腺体消化酶的分泌，对预防胃肠道应激性溃疡的发生和肠道细菌的内移有一 定的作用[5，6]。同时，少量多餐的饮食对保持病人的食欲也有重要的作用。原 则是在静脉补液的同时，根据病人的实际情况尽早肠道营养。
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第二期(伤后4～28d)：病人进入高消耗状态，因此需要补充足够的热量和蛋白质以抵抗感染 ，支持切、削痂植皮术，促进创面愈合。为满足病人这种超高代谢所需的热量、蛋白质、无 机盐和维生素，此期的营养支持仍以静脉营养为主，因为此时胃肠道功能刚从抑制状态下恢 复，单靠从胃肠道消化吸收获得也远远不够，另外，胃肠道仍有发生应激性溃疡的可能，也 不宜大量进食[7]。以后视病人具体情况在使用预防应激性溃疡药物的同时，逐渐 增加饮食量。
第三期(伤后28d～痊愈出院)：经胃肠道营养较为合理，因为病人胃肠道功能基本恢复正常 ，且胃肠道营养素成分全面、供给途径符合生理需求。由于此时烧伤病人的创面尚未完全愈 合，因此在植皮手术前后还应辅助以静脉营养支持，使创面尽早愈合，以防止肉芽创面长期 不愈合，发生各种并发症。
我们通过对61例大面积烧伤病人的治疗，发现病人的一般情况、蛋白质水平、创面愈合时间 及免疫功能均有显著的改善，证明上述的分期和治疗是基本合理的。
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参 考 文 献
1，Cerra FB.Hypermetabolism organ failure and metabolic support.Surgery,1 987;101:11
2，Wilmore DN,Long JM.Catecholamines mediator of the hypermetabolic responses to thermal injury.Ann Surg,1974;180:653
3，Alexander TW,Ogle CK.A sequntial,prospective analysis of immunlo gic abnormalities and infection following severe thermal injury.Ann Surg,1978;18 8:809
, 百拇医药 4，Soroff HS,Peason E,Artz CP.An estimation of the nitrogen requirements for equilibrium in burned patients.Surg Gynecol Obsete,1961;112:159
5，王少龙，汪仕良，黎 鳌，等.早期肠道营养对烧伤后肠道功能的维持.中华整形 烧伤外科杂志，1997；13：267
6，Alexander TW,Tenkins M,Wardn GD,et al.Nutrtional immunodalation in bur n patients.Crit Care Med,1998;18:149
7，汪仕良.5年来烧伤代谢营养的研究.中华整形烧伤外科杂志，1992；8：248
(2000-03-03收稿), 百拇医药