颅后窝骑跨性硬膜外血肿8例诊治分析
作者：罗成义 杨志林 徐如祥
单位：第一军医大学珠江医院神经外科 510282
关键词：
广东医学001161 骑跨性硬膜外血肿是指血肿横跨横窦上下向后颅窝和幕上发展，是颅后窝血肿的一种特殊类型，临床少见[1]，本文报道8例颅后窝骑跨性硬膜外血肿的诊治体会，并对相关问题进行讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院自1990年12月至1999年12月共收治颅后窝骑跨性硬膜外血肿8例。其中男7例，女1例；年龄18～52岁。CT显示有枕骨骨折，血肿位于横窦上下，血肿量15～30 ml，所有患者均有枕部受伤史，出现头痛、呕吐，其中1例出现锥体束征和共济失调。
1.2 手术方法 插管全麻，侧俯卧位，头架固定，取血肿侧中线旁切口或正中切口在幕上向病侧延伸。骨窗或骨瓣开颅，原则上先清除幕下血肿，再清除幕上血肿；硬膜出血采用电凝止血，静脉窦出血用明胶海绵及医用生物胶修补止血并悬吊固定硬脑膜，幕上骨窗择期行颅骨修补，视情况作枕骨大孔减压。本组患者经横窦上钻孔清除血肿1例；横窦上下联合入路清除血肿7例；行横窦修补6例。
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1.3 结果 8例患者中，7例术后复查CT血肿无复发，1例合并原发性脑干损伤，最后死于中枢性呼吸循环衰竭。随防5个月，手术成功病例能正常生活和工作。
2 讨论
2.1 诊断 颅后窝骑跨性硬膜外血肿多因枕部着力所致，一般以亚急性表现为主；个别情况因血肿迅速增大压迫横窦造成静脉窦回流受阻，导致急性颅内压进行性增高。本组病例均有枕部受伤史及枕骨骨折，除1例伴有锥体束征外，其余仅有颅内压增高表现。因此对于任何枕部受伤并伴有进行性加重的颅内压增高时，特别是头痛、呕吐剧烈，乳突区出现瘀斑者即应考虑有颅后窝血肿的可能，及时作CT平扫加骨窗位扫描或者加摄Towne位(额枕位)平片，以查明有无枕骨骨折及血肿，以及血肿的部位和大小。由于缺乏特殊检查手段，情况紧急直接做后颅窝钻孔探查时，如未发现血肿，还应在横窦上下钻孔探查，以免遗漏骑跨性硬膜外血肿。
2.2 手术入路的选择 颅后窝骑跨性血肿常采取两种切口，其一为血肿侧的中线旁切口，其二为正中垂直切口在幕上向病侧弧形延伸。笔者体会采取第二种手术入路为佳，因为此种切口既可处理横窦上下的血肿，又可作枕骨大孔减压及充分探查后颅窝甚至对侧后颅窝，特别是显露横窦清楚，避免显露修补横窦破口时力不从心的缺点。由于此型血肿多伴有骨折，因此术中可依骨折线所见及血肿主要在横窦上下哪一侧而定先钻孔的位置。本组有7例先钻孔横窦下，再钻孔横窦上，必须留足骨桥以免损伤横窦。先钻孔横窦下的优势是可以首先探查后颅窝，如遇紧急情况，迅速扩大骨窗及枕大孔减压，避免发生枕骨大孔疝，本组有1例枕骨骨折主要在幕上，骨折线刚及横窦，血肿大部分在幕上，手术时翻皮瓣后先作横窦上钻孔，扩大骨窗，发现出血来源为骨折处板障出血，未见横窦出血，即行经幕上用吸引器小心跨过横窦吸尽后颅窝血肿，清除血肿后，骨折缝止血、悬吊硬脑膜，术后血肿无复发。
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2.3 手术方法 本组病例均取侧俯卧位。头架固定后作切口画线，翻开皮瓣后仔细查找有无骨折及其走向，先在骨折线旁钻孔，避免骨折边缘再次损伤横窦。视情况于横窦下枕鳞部钻孔，小心仔细清除凝血块，硬膜上的出血可用电凝止血，并常规作硬脑膜悬吊，如遇硬膜呈蓝色、张力高，则应打开硬脑膜探查。幕上部分骨瓣翻向耳，如难以翻瓣可作骨窗开颅，本组就有3例幕上部分是作骨窗开颅的。骨折缝出血可用石蜡或医用生物胶止血，除此之外尤其要检查有无横窦损伤出血，因骑跨性硬膜外血肿常由横窦损伤所致。发现横窦破口后，首先要将损伤周围区显露好，清除血肿后再处理横窦，切忌轻易盲目作电凝止血或结扎横窦，以免加重损伤。根据笔者经验，结合文献，视损伤程度，采用下列方法即可进行横窦的修补[2]：明胶海绵或肌肉片压迫加医用生物胶固定；单一裂口、长>0.5 cm、边缘整齐，用5-0或7-0缝线每隔2～3 mm作无创间断缝合，如有必要再在缝合口上盖明胶海绵及滴医用生物胶；裂口长而大时，先用左手食指轻轻压迫止血，取筋膜片覆盖其上并继续压迫，同时将筋膜片边缘间断缝于硬脑膜上，一般即可达到止血目的。由于颅后窝骑跨性硬膜外血肿常合并额部的对冲伤，因此千万不要忽视对冲伤的处理及病情观察，本组就有1例骑跨性血肿清除后病情一直恢复良好，伤后15 d突然出现意识障碍，急查CT发现原轻微对冲伤部位出现亚急性硬膜下血肿，立即手术行血肿清除，术后恢复良好，痊愈出院。
参考文献
1，王忠诚，主编. 神经外科学. 北京： 北京科学技术出版社，1998.341～343
2，将大介，杨国源，编著.实用神经外科手术学. 上海：上海科学技术出版社，1990.238～239
(收稿日期：2000-05-22), http://www.100md.com
单位：第一军医大学珠江医院神经外科 510282
关键词：
广东医学001161 骑跨性硬膜外血肿是指血肿横跨横窦上下向后颅窝和幕上发展，是颅后窝血肿的一种特殊类型，临床少见[1]，本文报道8例颅后窝骑跨性硬膜外血肿的诊治体会，并对相关问题进行讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院自1990年12月至1999年12月共收治颅后窝骑跨性硬膜外血肿8例。其中男7例，女1例；年龄18～52岁。CT显示有枕骨骨折，血肿位于横窦上下，血肿量15～30 ml，所有患者均有枕部受伤史，出现头痛、呕吐，其中1例出现锥体束征和共济失调。
1.2 手术方法 插管全麻，侧俯卧位，头架固定，取血肿侧中线旁切口或正中切口在幕上向病侧延伸。骨窗或骨瓣开颅，原则上先清除幕下血肿，再清除幕上血肿；硬膜出血采用电凝止血，静脉窦出血用明胶海绵及医用生物胶修补止血并悬吊固定硬脑膜，幕上骨窗择期行颅骨修补，视情况作枕骨大孔减压。本组患者经横窦上钻孔清除血肿1例；横窦上下联合入路清除血肿7例；行横窦修补6例。
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1.3 结果 8例患者中，7例术后复查CT血肿无复发，1例合并原发性脑干损伤，最后死于中枢性呼吸循环衰竭。随防5个月，手术成功病例能正常生活和工作。
2 讨论
2.1 诊断 颅后窝骑跨性硬膜外血肿多因枕部着力所致，一般以亚急性表现为主；个别情况因血肿迅速增大压迫横窦造成静脉窦回流受阻，导致急性颅内压进行性增高。本组病例均有枕部受伤史及枕骨骨折，除1例伴有锥体束征外，其余仅有颅内压增高表现。因此对于任何枕部受伤并伴有进行性加重的颅内压增高时，特别是头痛、呕吐剧烈，乳突区出现瘀斑者即应考虑有颅后窝血肿的可能，及时作CT平扫加骨窗位扫描或者加摄Towne位(额枕位)平片，以查明有无枕骨骨折及血肿，以及血肿的部位和大小。由于缺乏特殊检查手段，情况紧急直接做后颅窝钻孔探查时，如未发现血肿，还应在横窦上下钻孔探查，以免遗漏骑跨性硬膜外血肿。
2.2 手术入路的选择 颅后窝骑跨性血肿常采取两种切口，其一为血肿侧的中线旁切口，其二为正中垂直切口在幕上向病侧弧形延伸。笔者体会采取第二种手术入路为佳，因为此种切口既可处理横窦上下的血肿，又可作枕骨大孔减压及充分探查后颅窝甚至对侧后颅窝，特别是显露横窦清楚，避免显露修补横窦破口时力不从心的缺点。由于此型血肿多伴有骨折，因此术中可依骨折线所见及血肿主要在横窦上下哪一侧而定先钻孔的位置。本组有7例先钻孔横窦下，再钻孔横窦上，必须留足骨桥以免损伤横窦。先钻孔横窦下的优势是可以首先探查后颅窝，如遇紧急情况，迅速扩大骨窗及枕大孔减压，避免发生枕骨大孔疝，本组有1例枕骨骨折主要在幕上，骨折线刚及横窦，血肿大部分在幕上，手术时翻皮瓣后先作横窦上钻孔，扩大骨窗，发现出血来源为骨折处板障出血，未见横窦出血，即行经幕上用吸引器小心跨过横窦吸尽后颅窝血肿，清除血肿后，骨折缝止血、悬吊硬脑膜，术后血肿无复发。
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2.3 手术方法 本组病例均取侧俯卧位。头架固定后作切口画线，翻开皮瓣后仔细查找有无骨折及其走向，先在骨折线旁钻孔，避免骨折边缘再次损伤横窦。视情况于横窦下枕鳞部钻孔，小心仔细清除凝血块，硬膜上的出血可用电凝止血，并常规作硬脑膜悬吊，如遇硬膜呈蓝色、张力高，则应打开硬脑膜探查。幕上部分骨瓣翻向耳，如难以翻瓣可作骨窗开颅，本组就有3例幕上部分是作骨窗开颅的。骨折缝出血可用石蜡或医用生物胶止血，除此之外尤其要检查有无横窦损伤出血，因骑跨性硬膜外血肿常由横窦损伤所致。发现横窦破口后，首先要将损伤周围区显露好，清除血肿后再处理横窦，切忌轻易盲目作电凝止血或结扎横窦，以免加重损伤。根据笔者经验，结合文献，视损伤程度，采用下列方法即可进行横窦的修补[2]：明胶海绵或肌肉片压迫加医用生物胶固定；单一裂口、长>0.5 cm、边缘整齐，用5-0或7-0缝线每隔2～3 mm作无创间断缝合，如有必要再在缝合口上盖明胶海绵及滴医用生物胶；裂口长而大时，先用左手食指轻轻压迫止血，取筋膜片覆盖其上并继续压迫，同时将筋膜片边缘间断缝于硬脑膜上，一般即可达到止血目的。由于颅后窝骑跨性硬膜外血肿常合并额部的对冲伤，因此千万不要忽视对冲伤的处理及病情观察，本组就有1例骑跨性血肿清除后病情一直恢复良好，伤后15 d突然出现意识障碍，急查CT发现原轻微对冲伤部位出现亚急性硬膜下血肿，立即手术行血肿清除，术后恢复良好，痊愈出院。
参考文献
1，王忠诚，主编. 神经外科学. 北京： 北京科学技术出版社，1998.341～343
2，将大介，杨国源，编著.实用神经外科手术学. 上海：上海科学技术出版社，1990.238～239
(收稿日期：2000-05-22), http://www.100md.com