五联治疗急性坏死性胰腺炎并发多器官功能衰竭
作者：柳明 曹相原 杨晓军 马少林 马晓薇 柳勇
单位：柳明(宁夏医学院附属医院ICU，宁夏 银川 750004)；曹相原(宁夏医学院附属医院ICU，宁夏 银川 750004)；杨晓军(宁夏医学院附属医院ICU，宁夏 银川 750004)；马少林(宁夏医学院附属医院ICU，宁夏 银川 750004)；马晓薇(宁夏医学院附属医院ICU，宁夏 银川 750004)；柳勇(宁夏医学院病理教研室，宁夏 银川 750004)
关键词：胰腺炎；坏死；多器官功能衰竭；五联治疗
宁夏医学杂志001117 【摘要】 观察五联疗法治疗急性坏死性胰腺炎 (ANP)并发多器官功能衰竭(MOF)的 疗效。全部病例(APACHE Ⅱ评分13～33分)术后入住ICU，采 用：①早期机械通气支持治疗； ②全胃肠外营养支持治疗；③大黄鼻饲或/和灌肠；④持续大剂量腹腔灌洗；⑤早期应用强 效、广谱抗生素。17例患者中，治愈或好转14例，死亡3例， 病死率17.6%。其中2个 器官衰竭者6例，无死亡；3个器官衰竭者4例，死亡1例，病死率25.0%；4个以上器官衰竭者 7例，死亡2例，病死率28.6%。提示，在积极治疗原发病的基础上， 五联疗法能显著降低ANP合并MOF的病死率。
, 百拇医药
【中图分类号】 R576 【文献标识码】 B
文章编号：1001-5949(2000)11-0672-02
急性坏死性胰腺炎(ANP)发病急，病情凶险，并发症多，易导致多器 官功能障碍综合征(M ODS)或发展为多器官功能衰竭(MOF)而死亡，近年来病死率仍高达30～40%[1] 。ANP患者 大多数仍需手术或延期手术治疗，预后除决定于手术方式、胰腺病变范围和程度外，还与手 术后的支持治疗有很大关系。我院ICU自1994年10月～1999年3月共收 治ANP术后患者19例，其中并发MOF 17例，采用我科制定的五联疗法，取得了较好的效果。 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：经手术和病理证实的ANP患者19例，男12例，女7例，年 龄19～71岁(平均50.2±14.9岁)。 入住ICU 24小时急性生理和慢性健康状况评分(APACHⅡ)13～33分(平均19.8±5.9分) ，住ICU时间2～33天(平均8.9±10.3天)，其中发生MOF 17例，进行2次以上手术者4例。 各 器官功能障碍或衰竭的发生率见表1、2，诊断标准参考1995年全国危重病急救医学学术会议 讨论通过的MODS病情分期诊断及严重程度评分标准[2]。
, 百拇医药
表1 各器官功能障碍的发生率 累及器官(系统)
发生数
%
肺
13
68.4
循环
9
47.4
代谢
7
36.8
肾
, http://www.100md.com
7
36.8
脑
6
31.6
消化道出血
4
21.1
肝
4
21.1
血液
4
21.1
, 百拇医药
1.2 治疗方法：全部病例术后入住ICU，采用五联疗法：①早期机械通气支 持治疗，支持时间>12h。②全胃 肠外营养(TPN)支持治疗，采用华瑞公司全套产品，双能源系统，热量30～35kcal.kg-1.d-1，非蛋白热量糖脂比约为1∶1，热氮比为150kcal∶1g～180kcal∶1g，配成全 合一营 养液，从中心静脉输入，并辅以白蛋白和新鲜血浆。③大黄鼻饲10g.d-1或/和灌肠 30g.d -1。④持续腹腔灌洗：灌洗液为生理盐水3000～5000ml.d-1。⑤早期应用 强效、广谱抗生素。表2 多器官功能衰竭(MOF)的发生率 衰竭器官数(个)
发生数(例)
发生率(%)
≥4
, 百拇医药
7
41.2
3
4
23.5
2
6
35.3
2 结果
发生MOF 的17例患者中，治愈或好转14例，占82.4%，死亡3例，病死率17.6%。其中2 个器官 衰竭者6例，无死亡；3个器官功能衰竭者4例，死亡1例，病死率25.0%；4个以上器官衰竭者 7例，死亡2例，病死率28.6%。
3 讨论
, http://www.100md.com
3.1 ANP时，ARDS的发生率为80%～100%，它与早期出现的循环衰竭一起构成 氧输送障碍， 这是病人早期死亡和MOF的基本因素[3]。甚至炎性介质的释放也可能是在 低氧的基础上发生 。因此早期发现组织供氧不足并采取措施改善组织供氧是预防MOF的关键措施之一。本组病 人，所有病例术后血气均有不同程度的低氧状态，肺功能障碍的发生率为68.4%, 循环功能 障碍的发生率为47.3%，为最早发生的器官功能不全。治疗上我们采取了病人术后直接带气 管插管转入ICU，早期进行机械通气支持治疗；同时积极纠正血容量不足和内环境紊乱，改 善微循环障碍，以保证氧输送和改善组织供氧，维持氧供与氧消耗的平衡，及时阻断严重缺 氧可导致的ARDS或MOF，改善预后。通气支持治疗的时间一般为术后至次日清晨，时间>12h 。是否需继续机械通气治疗，视病人的状况和血气指标决定。如微循环和内环境得到稳定， 病人低氧改善，则及时拔除气管插管，防止通气时间过长所致的呼吸机相关性肺部感染的发 生。
3.2 ANP时为避免刺激胰液的分泌需禁食和胃肠减压，且ANP患者几乎都有胃蠕动 迟缓，十 二指肠、小肠功能性麻痹等胃肠道功能不全症状，不能通过胃肠道进行营养支持。而 ANP患 者病情重、病程长、合并症多，机体消耗很大，长期处于高分解代谢、负氮平衡和低蛋白血 症状态，能量消耗往往高出正常20%～50%[4]，如没有足够的营养和蛋白质补 充支持，将很 快出现严重的营养不良，导致机体免疫力下降，发生感染，并形成恶性循环导致MOF。因此 ，通过TPN进行营养治疗，维持重要脏器的功能，防止或减少感染等并发症，逐步让病人过 度到肠内营养，成为治疗ANP的重要手段。又ANP时，机体蛋白质分解亢进，大量动员不稳定 蛋白质参与糖异生供能，使以蛋白质为基础产生的白细胞和免疫球蛋白减少，机体免疫力下 降，且大量肌肉蛋白分解和出血、渗出的蛋白丢失，很难用补充外源性氨基酸纠正。输入外 源性的蛋白质和新鲜血浆，则可以补充机体蛋白质合成不足、补充免疫球蛋白，纠正低蛋白 血症、提高机体免疫力。因ANP时胰岛内分泌功能受累，应激出现胰岛素抵抗，糖耐量下降 、过多的糖输入可造成高血糖、高渗透压，糖的分解代谢还产生大量的CO2，加重呼 吸的负 担，对预防和治疗ARDS无益，而此时脂肪代谢无明显改变。因此在TPN配制中，我们将脂肪 的比例提高到非蛋白热量的50%左右。2～3周后根据病人的情况逐渐过度到肠内营养，防止 长期TPN所引起的肠粘膜失用性萎缩。
, http://www.100md.com
3.3 ANP早期常合并有低血容量性休克，肠粘膜处于低灌注状态，产生缺血、缺 氧，此时 可产生大量活性氧和各种炎症介质，如肿瘤坏死因子、一氧化氮、磷脂酶A2等，导 致肠粘膜 结构破坏、肠屏障功能削弱，肠道内的细菌和毒素穿越受损的肠粘膜上皮发生移位[4 ]。胰 液渗出和手术打击所引起的肠运动抑制性麻痹和肠胀气则可以加重肠粘膜的缺血缺氧改变， 并且由于肠蠕动净化作用的削弱，肠腔内过度繁殖的细菌和其产生的内毒素接触肠粘膜上皮 的时间延长，也增加了细菌和内毒素移位的机会。肠源性细菌和毒素激活机体的免疫系统， 释放大量的炎性介质和细胞因子，产生全身炎性反应综合征和高代谢状态 ，最终导致远离 部位的器官损害和MOF。实验和临床研究表明：大黄对严重创伤、休克所致的肠粘膜屏障损 伤有明显的治疗和保护作用，大黄能清除氧自由基，能促进肠粘膜内杯状细胞增生，抑制肠 道内细菌过度繁殖和肠道内毒素吸收[5]；大黄还具有活血化瘀、改善微循环 以及利胆降酶 、缓解临床症状的作用[6]。而采用机械灌洗的方法清洗结肠也能够明显减少 内毒素和细胞因子进入体内，减少细菌的移位[7]。
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3.4 ANP时，大量的“酶性”消化渗液和其它生物毒素可造成胰腺周围组织坏死 、胰腺和 腹腔内感染、出血、腹膜炎和胸膜炎等，而坏死物质和生物毒素吸收入血则可以使 血液和组 织器官产生大量的损伤性炎性介质，导致心、肺、肾以及神经系统、血液系统等的功能障碍 ，是MOF发病的主要因素之一。通过手术中在胰腺周围放置多根多孔的硅胶管，术后可大量 引流出含酶的毒性渗液和部分脱落的坏死组织，减少其吸收入血造成的血管和全身脏器的损 伤。在此基础上，再进行持续性腹腔灌洗，则可以稀释腹腔内的毒素，清除残存的坏死组织 ，抑制细菌的生长。更重要的是，持续大量的灌洗有腹腔内透析的作用，可将血液内的部分 毒素透析出来，从而减轻全身中毒症状和减少术后并发症的发生。
3.5 Beger等人的研究表明，ANP时胰腺的感染率随病程的发展而增加，发病第1 ～4周内 的感染率分别为23.8%、36.4%、71.4%和35.7%[8]。动物实验也 表明，ANP发 病后24h内即可出现细菌移位，48h达到高峰，以胰腺的移位率最高，占75%[9] 。移位的细 菌是胰腺和其它器官发生感染的潜在根源。然而由于血胰屏障的存在，限制了某些抗生素向 胰腺内的弥散，并且由于胰腺的感染大多是包括厌氧菌在内的多种细菌所致的混合性感染， 其混合感染率高达90%[10]，因此使用抗菌谱较窄的普通抗生素防治感染的效果 较差。本组 病人术后胰腺及腹腔内感染的发生率为41.2%(7/17)，肺部感染的发生率为47.1%(8/17 )。我们主要使用强效、广谱并在胰腺中分布浓度较高的抗生素，如头孢三代的头孢他啶、 头孢噻肟，喹诺酮类的环丙沙星、氧氟沙星等[11] ，并联合使用对厌氧菌有特异 疗效的替 硝唑或甲硝唑，治疗效果较好，仅1例病人死于感染性休克，2例病人死于因严重的腹腔内感 染和肺部感染导致的MOF。临床研究表明，术后早期预防性应用抗生素能有效地降低感染率 和病人的死亡率。
, http://www.100md.com
ANP发生MOF的发病机制目前还不十分清楚，迄今亦无特效的治疗方法。因此治疗的关键在于 预防，在于早期采取措施在积极治疗原发病的基础上对各脏器的功能进行监测和支持治疗， 及时去除MOF的始动因子和恶化因子，阻断MOF的发生。
4 参考文献
[1] 张圣道，张臣烈. 外科治疗急性环死性胰腺炎的进展[J] . 实用外科杂志，1991，11：466
[2] 王今达，王宝恩. 多脏器功能失常综合征病情分期诊断及严重程度评分标准[J]. 中国危重病急救医学，1995，7(6)：347
[3] 马遂，陈德昌等. 重症急性胰腺炎与成人呼吸窘迫综合征[J]. 中华外科杂志， 1993，9：517
[4] Amold PK. Parenteral nutrition in acute pancreatitis [J]. Probl Gener ai Surh, 1991，1：78
, 百拇医药
[5] 吴承堂，等. 两种糖分子探针用于测定重症胰腺炎时肠通透性的改 变[J]. 中华实验外科杂志，1997，14：195
[6] 陈德昌，等，大黄对肠粘膜屏障保护作用的机制探讨[J]. 中国危重病急 救医学，1996，8(8)：449～450
[7] 李皖玲，陈德昌，赵良. 中、重度胰腺炎鼻饲生大黄疗效观察[J]. 实用中医学 杂志，1996，12(5)：21～22
[8] 朱维铭，等. 结肠灌洗对急性重症胰腺炎的影响[J]. 金陵医院学报，199 8，11(4)：335～339
[9] Beger HG, Bittner R, Block S, et al. Bacterial contamination of pancreati c necrosis[J]. Gastroenterology, 1986, 91:433
, http://www.100md.com
[10] 吴承堂，黎沾良. 质粒载体示踪法用于急性坏死性胰腺炎肠道细菌移位的研究[J ]. 中国危重病急救医学，1998，10(8)：501～504
[11] Buggy BP, Nostrant TT. Lethal pancreatitis[J]. Am J Gastroenterol, 1 983,78: 810
[12] 杨志英，唐伟松. 急性坏死性胰腺炎抗生素的应用[J]. 感染性疾病新动态，19 99，2(2)：2～4
收稿：2000-05-19
修回：2000-07-05, 百拇医药
单位：柳明(宁夏医学院附属医院ICU，宁夏 银川 750004)；曹相原(宁夏医学院附属医院ICU，宁夏 银川 750004)；杨晓军(宁夏医学院附属医院ICU，宁夏 银川 750004)；马少林(宁夏医学院附属医院ICU，宁夏 银川 750004)；马晓薇(宁夏医学院附属医院ICU，宁夏 银川 750004)；柳勇(宁夏医学院病理教研室，宁夏 银川 750004)
关键词：胰腺炎；坏死；多器官功能衰竭；五联治疗
宁夏医学杂志001117 【摘要】 观察五联疗法治疗急性坏死性胰腺炎 (ANP)并发多器官功能衰竭(MOF)的 疗效。全部病例(APACHE Ⅱ评分13～33分)术后入住ICU，采 用：①早期机械通气支持治疗； ②全胃肠外营养支持治疗；③大黄鼻饲或/和灌肠；④持续大剂量腹腔灌洗；⑤早期应用强 效、广谱抗生素。17例患者中，治愈或好转14例，死亡3例， 病死率17.6%。其中2个 器官衰竭者6例，无死亡；3个器官衰竭者4例，死亡1例，病死率25.0%；4个以上器官衰竭者 7例，死亡2例，病死率28.6%。提示，在积极治疗原发病的基础上， 五联疗法能显著降低ANP合并MOF的病死率。
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【中图分类号】 R576 【文献标识码】 B
文章编号：1001-5949(2000)11-0672-02
急性坏死性胰腺炎(ANP)发病急，病情凶险，并发症多，易导致多器 官功能障碍综合征(M ODS)或发展为多器官功能衰竭(MOF)而死亡，近年来病死率仍高达30～40%[1] 。ANP患者 大多数仍需手术或延期手术治疗，预后除决定于手术方式、胰腺病变范围和程度外，还与手 术后的支持治疗有很大关系。我院ICU自1994年10月～1999年3月共收 治ANP术后患者19例，其中并发MOF 17例，采用我科制定的五联疗法，取得了较好的效果。 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：经手术和病理证实的ANP患者19例，男12例，女7例，年 龄19～71岁(平均50.2±14.9岁)。 入住ICU 24小时急性生理和慢性健康状况评分(APACHⅡ)13～33分(平均19.8±5.9分) ，住ICU时间2～33天(平均8.9±10.3天)，其中发生MOF 17例，进行2次以上手术者4例。 各 器官功能障碍或衰竭的发生率见表1、2，诊断标准参考1995年全国危重病急救医学学术会议 讨论通过的MODS病情分期诊断及严重程度评分标准[2]。
, 百拇医药
表1 各器官功能障碍的发生率 累及器官(系统)
发生数
%
肺
13
68.4
循环
9
47.4
代谢
7
36.8
肾
, http://www.100md.com
7
36.8
脑
6
31.6
消化道出血
4
21.1
肝
4
21.1
血液
4
21.1
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1.2 治疗方法：全部病例术后入住ICU，采用五联疗法：①早期机械通气支 持治疗，支持时间>12h。②全胃 肠外营养(TPN)支持治疗，采用华瑞公司全套产品，双能源系统，热量30～35kcal.kg-1.d-1，非蛋白热量糖脂比约为1∶1，热氮比为150kcal∶1g～180kcal∶1g，配成全 合一营 养液，从中心静脉输入，并辅以白蛋白和新鲜血浆。③大黄鼻饲10g.d-1或/和灌肠 30g.d -1。④持续腹腔灌洗：灌洗液为生理盐水3000～5000ml.d-1。⑤早期应用 强效、广谱抗生素。表2 多器官功能衰竭(MOF)的发生率 衰竭器官数(个)
发生数(例)
发生率(%)
≥4
, 百拇医药
7
41.2
3
4
23.5
2
6
35.3
2 结果
发生MOF 的17例患者中，治愈或好转14例，占82.4%，死亡3例，病死率17.6%。其中2 个器官 衰竭者6例，无死亡；3个器官功能衰竭者4例，死亡1例，病死率25.0%；4个以上器官衰竭者 7例，死亡2例，病死率28.6%。
3 讨论
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3.1 ANP时，ARDS的发生率为80%～100%，它与早期出现的循环衰竭一起构成 氧输送障碍， 这是病人早期死亡和MOF的基本因素[3]。甚至炎性介质的释放也可能是在 低氧的基础上发生 。因此早期发现组织供氧不足并采取措施改善组织供氧是预防MOF的关键措施之一。本组病 人，所有病例术后血气均有不同程度的低氧状态，肺功能障碍的发生率为68.4%, 循环功能 障碍的发生率为47.3%，为最早发生的器官功能不全。治疗上我们采取了病人术后直接带气 管插管转入ICU，早期进行机械通气支持治疗；同时积极纠正血容量不足和内环境紊乱，改 善微循环障碍，以保证氧输送和改善组织供氧，维持氧供与氧消耗的平衡，及时阻断严重缺 氧可导致的ARDS或MOF，改善预后。通气支持治疗的时间一般为术后至次日清晨，时间>12h 。是否需继续机械通气治疗，视病人的状况和血气指标决定。如微循环和内环境得到稳定， 病人低氧改善，则及时拔除气管插管，防止通气时间过长所致的呼吸机相关性肺部感染的发 生。
3.2 ANP时为避免刺激胰液的分泌需禁食和胃肠减压，且ANP患者几乎都有胃蠕动 迟缓，十 二指肠、小肠功能性麻痹等胃肠道功能不全症状，不能通过胃肠道进行营养支持。而 ANP患 者病情重、病程长、合并症多，机体消耗很大，长期处于高分解代谢、负氮平衡和低蛋白血 症状态，能量消耗往往高出正常20%～50%[4]，如没有足够的营养和蛋白质补 充支持，将很 快出现严重的营养不良，导致机体免疫力下降，发生感染，并形成恶性循环导致MOF。因此 ，通过TPN进行营养治疗，维持重要脏器的功能，防止或减少感染等并发症，逐步让病人过 度到肠内营养，成为治疗ANP的重要手段。又ANP时，机体蛋白质分解亢进，大量动员不稳定 蛋白质参与糖异生供能，使以蛋白质为基础产生的白细胞和免疫球蛋白减少，机体免疫力下 降，且大量肌肉蛋白分解和出血、渗出的蛋白丢失，很难用补充外源性氨基酸纠正。输入外 源性的蛋白质和新鲜血浆，则可以补充机体蛋白质合成不足、补充免疫球蛋白，纠正低蛋白 血症、提高机体免疫力。因ANP时胰岛内分泌功能受累，应激出现胰岛素抵抗，糖耐量下降 、过多的糖输入可造成高血糖、高渗透压，糖的分解代谢还产生大量的CO2，加重呼 吸的负 担，对预防和治疗ARDS无益，而此时脂肪代谢无明显改变。因此在TPN配制中，我们将脂肪 的比例提高到非蛋白热量的50%左右。2～3周后根据病人的情况逐渐过度到肠内营养，防止 长期TPN所引起的肠粘膜失用性萎缩。
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3.3 ANP早期常合并有低血容量性休克，肠粘膜处于低灌注状态，产生缺血、缺 氧，此时 可产生大量活性氧和各种炎症介质，如肿瘤坏死因子、一氧化氮、磷脂酶A2等，导 致肠粘膜 结构破坏、肠屏障功能削弱，肠道内的细菌和毒素穿越受损的肠粘膜上皮发生移位[4 ]。胰 液渗出和手术打击所引起的肠运动抑制性麻痹和肠胀气则可以加重肠粘膜的缺血缺氧改变， 并且由于肠蠕动净化作用的削弱，肠腔内过度繁殖的细菌和其产生的内毒素接触肠粘膜上皮 的时间延长，也增加了细菌和内毒素移位的机会。肠源性细菌和毒素激活机体的免疫系统， 释放大量的炎性介质和细胞因子，产生全身炎性反应综合征和高代谢状态 ，最终导致远离 部位的器官损害和MOF。实验和临床研究表明：大黄对严重创伤、休克所致的肠粘膜屏障损 伤有明显的治疗和保护作用，大黄能清除氧自由基，能促进肠粘膜内杯状细胞增生，抑制肠 道内细菌过度繁殖和肠道内毒素吸收[5]；大黄还具有活血化瘀、改善微循环 以及利胆降酶 、缓解临床症状的作用[6]。而采用机械灌洗的方法清洗结肠也能够明显减少 内毒素和细胞因子进入体内，减少细菌的移位[7]。
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3.4 ANP时，大量的“酶性”消化渗液和其它生物毒素可造成胰腺周围组织坏死 、胰腺和 腹腔内感染、出血、腹膜炎和胸膜炎等，而坏死物质和生物毒素吸收入血则可以使 血液和组 织器官产生大量的损伤性炎性介质，导致心、肺、肾以及神经系统、血液系统等的功能障碍 ，是MOF发病的主要因素之一。通过手术中在胰腺周围放置多根多孔的硅胶管，术后可大量 引流出含酶的毒性渗液和部分脱落的坏死组织，减少其吸收入血造成的血管和全身脏器的损 伤。在此基础上，再进行持续性腹腔灌洗，则可以稀释腹腔内的毒素，清除残存的坏死组织 ，抑制细菌的生长。更重要的是，持续大量的灌洗有腹腔内透析的作用，可将血液内的部分 毒素透析出来，从而减轻全身中毒症状和减少术后并发症的发生。
3.5 Beger等人的研究表明，ANP时胰腺的感染率随病程的发展而增加，发病第1 ～4周内 的感染率分别为23.8%、36.4%、71.4%和35.7%[8]。动物实验也 表明，ANP发 病后24h内即可出现细菌移位，48h达到高峰，以胰腺的移位率最高，占75%[9] 。移位的细 菌是胰腺和其它器官发生感染的潜在根源。然而由于血胰屏障的存在，限制了某些抗生素向 胰腺内的弥散，并且由于胰腺的感染大多是包括厌氧菌在内的多种细菌所致的混合性感染， 其混合感染率高达90%[10]，因此使用抗菌谱较窄的普通抗生素防治感染的效果 较差。本组 病人术后胰腺及腹腔内感染的发生率为41.2%(7/17)，肺部感染的发生率为47.1%(8/17 )。我们主要使用强效、广谱并在胰腺中分布浓度较高的抗生素，如头孢三代的头孢他啶、 头孢噻肟，喹诺酮类的环丙沙星、氧氟沙星等[11] ，并联合使用对厌氧菌有特异 疗效的替 硝唑或甲硝唑，治疗效果较好，仅1例病人死于感染性休克，2例病人死于因严重的腹腔内感 染和肺部感染导致的MOF。临床研究表明，术后早期预防性应用抗生素能有效地降低感染率 和病人的死亡率。
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ANP发生MOF的发病机制目前还不十分清楚，迄今亦无特效的治疗方法。因此治疗的关键在于 预防，在于早期采取措施在积极治疗原发病的基础上对各脏器的功能进行监测和支持治疗， 及时去除MOF的始动因子和恶化因子，阻断MOF的发生。
4 参考文献
[1] 张圣道，张臣烈. 外科治疗急性环死性胰腺炎的进展[J] . 实用外科杂志，1991，11：466
[2] 王今达，王宝恩. 多脏器功能失常综合征病情分期诊断及严重程度评分标准[J]. 中国危重病急救医学，1995，7(6)：347
[3] 马遂，陈德昌等. 重症急性胰腺炎与成人呼吸窘迫综合征[J]. 中华外科杂志， 1993，9：517
[4] Amold PK. Parenteral nutrition in acute pancreatitis [J]. Probl Gener ai Surh, 1991，1：78
, 百拇医药
[5] 吴承堂，等. 两种糖分子探针用于测定重症胰腺炎时肠通透性的改 变[J]. 中华实验外科杂志，1997，14：195
[6] 陈德昌，等，大黄对肠粘膜屏障保护作用的机制探讨[J]. 中国危重病急 救医学，1996，8(8)：449～450
[7] 李皖玲，陈德昌，赵良. 中、重度胰腺炎鼻饲生大黄疗效观察[J]. 实用中医学 杂志，1996，12(5)：21～22
[8] 朱维铭，等. 结肠灌洗对急性重症胰腺炎的影响[J]. 金陵医院学报，199 8，11(4)：335～339
[9] Beger HG, Bittner R, Block S, et al. Bacterial contamination of pancreati c necrosis[J]. Gastroenterology, 1986, 91:433
, http://www.100md.com
[10] 吴承堂，黎沾良. 质粒载体示踪法用于急性坏死性胰腺炎肠道细菌移位的研究[J ]. 中国危重病急救医学，1998，10(8)：501～504
[11] Buggy BP, Nostrant TT. Lethal pancreatitis[J]. Am J Gastroenterol, 1 983,78: 810
[12] 杨志英，唐伟松. 急性坏死性胰腺炎抗生素的应用[J]. 感染性疾病新动态，19 99，2(2)：2～4
收稿：2000-05-19
修回：2000-07-05, 百拇医药