急性心肌梗死溶栓治疗后心电图变化对判断闭塞冠脉再通的价值
作者：梁维基 李信建 陈向前 陈镭 兰锦桃
单位：广东省肇庆市端州医 院心内科，526040
关键词：
中国急救医学001125 急性心肌梗死(AMI)后闭塞血管能否很快再通对心功能的保护至关重要，如何用非创伤性方 法判断闭塞冠脉已发生了早期再通，尚需进一步研究。AMI患者早期溶栓治疗后心电图ST段 的变化得到了医学界广泛关注，已被证实为闭塞冠脉再通的主要指标之一[1]，但 很少有人注意到T波及其它心电图变化。本文旨在探讨AMI溶栓治疗后24h内梗死区心电导联T 波变化及急性前(间)壁心肌梗死患者无QV1存在对判断闭塞冠脉再通的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院1995年1月～2000年3月确诊为AMI的112例患者，男82例，女30例。其中64例患者发 病在12 h内(42例发病在6 h内)，无溶栓禁忌证，均作常规溶栓治疗，溶栓剂均为尿激酶，6 4 例患者中前(间)壁28例，前侧壁4例，下后壁20例，前壁+下壁12例，溶栓前梗死区心电导联 T波均为直立，依据临床间接冠状动脉再通标准[2]判断冠状动脉再通36例，未通2 8例，心电图提示24h内梗死区心电导联T波倒置者(倒置组)35例，男27例，女8例，年龄41～ 71(57.6±10.5)岁；24 h内梗死区心电导联T波未倒置者(未倒置组)29例，男19例，女10 例 ，年龄43～73(56.8±10.2)岁，两组性别、年龄相仿，心肌梗死部位差异无显著意义(P >0.05)。未接受溶栓治疗的48例患者发病36h内梗死区心电导联T波倒置2例。
, http://www.100md.com
1.2 方法 所有病例首次就诊时常规12导联(或18导联)心电图。溶栓治疗前及溶栓后30 min、60 min、 90 min、2 h、4 h、12 h、24 h记录常规12导联(或18导联)心电图，以后一周内每天复查心 电图一次，观察ST段及T波变化。发病后6、8、10、12、14、16、18、20、24 h查CK、C K-MB，以后三天每天查一次，观察CK、CK-MB。溶栓过程及溶栓后24 h内严密观察心律及 心 率变化。溶栓后早期T波倒置是以心电图在原ST段抬高的导联上出现负向T波，并且T波振幅 ≥1 mm为T波倒置，以溶栓治疗后24 h内为界限[3]。
1.3 统计学处理 数据以
±s表示，各组间比较采用t检验或χ2检验。
2 结果
2.1 溶栓治疗后24 h内梗死区心电导联T波倒置与CK-MB关系见表1。
, 百拇医药
表1 分组
例数
血清CK-MB峰值(u/L)
血清CK-MB酶峰出现时间(h)
T波倒置组
35
116±30
13.6±1.7
T波未倒置组
29
138±28
18.7±2.3
, 百拇医药
P
<0.05
<0.01
2.2 溶栓治疗后24 h内梗死区心电导联T波倒置与心电图ST段变化、再灌注心律失常关系见表2。表2 分组
倒数
抬高ST段2h内回降大于50%
出现再灌注心律失常
例数
(%)
例数
(%)
, 百拇医药
T波倒置组
35
28
80*
18
51.4*
T波未倒置组
29
6
20.7
2
6.9
*P<0.01
, http://www.100md.com
2.3 溶栓治疗后24 h内梗死区心电导联T波倒置与冠脉再通关系。
根据临床间接冠脉再通标准，24小时内梗死区心电导联T波倒置者35例，再通29例(82.8%) ；未倒置29例，再通7例(24.1%)。提示T波倒置组冠脉再通率明显高于T波未倒置组(P <0.01)。
2.4 急性前(间)壁心肌梗死后无Qv1与冠脉再通关系
根据临床间接冠脉再通标准，28例急性前(间)壁心肌梗死患者冠脉再通18例，未通10例。冠 脉未通组10例患者中，心电图6例V1-3(6)呈QS，2例V1-3呈QS，V 4-5(6)呈Qr，1例V1呈Qr，V2-3呈QR，1例I、avL、V1-5呈 QS；冠脉再通组18例患者中、8例V1-3(6)呈QS；2例V1-3呈qrS，1例 V1呈QS、V2-3呈rS、r波显著减小几乎成一直线，1例V2-5呈QR，1例V 2呈Qr、V3-5呈QR，1例V2-4呈rS、r波依次减小。冠脉再通组6例(36 .7%)无Qv1。
, http://www.100md.com
3 讨论
急性心肌梗死患者溶栓治疗后心电图ST段变化、血清CK-MB酶峰提前、再灌注心律失常和胸 痛缓解是目前作为判断冠状动脉再通的间接指标已得到国内外学者公认。但对于T波及其它 心电图变化研究还比较少。溶栓治疗后24小时内梗死区心电导联T波倒置与冠状动脉再通之 间关系国外已有学者[3]进行这方面研究，并已经冠状动脉造影证明早期T波倒置 可作为判断闭塞冠脉再通的可靠指标，但不是任何程度的再灌注都能导致T波早期倒置，只 有及早出现足够的再灌注才能出现这种现象。早期T波倒置预示冠脉再通与溶栓后ST段变化 单项作为再灌注的标准[4]相比较，前者具有更高的敏感性、特异性和诊断价值 [5]。本文结果显示：溶栓治疗后24小时内梗死区心电导联T波倒置组与T波未倒置组 相比血清的CK-MB酶峰出现时间明显提前(P<0.01)，峰值显著下降(P<0.05)， 且大多数伴随着ST段迅速回降(P<0.01)并且溶栓 开始后2～3小时出现再灌注心律失常例数显著增加(P<0.01)。T波倒置组冠脉再通率 显著 高于T波未倒置组(P<0.01)。根据临床间接冠脉再通标准用溶栓后24小时内梗死区心 电导 联T波倒置来判断冠脉再通敏感性为82.8%，特异性为75.9%。急性心肌梗死接受溶栓治疗 的6 4例患者溶栓后24小时内梗死区心电导联T波倒置35例，未接受溶栓治疗的48例患者发病后36 小时内梗死区心电导联T波倒置2例，两者差异极为显著(P<0.01)。对于急性心肌梗死 溶栓 治疗后早期T波变化与闭塞冠脉再通关系的机理目前尚不清楚，有待进一步研究。有人认为 [5]可能与心肌透壁性缺血提前向供血不足方向转化有关。
, 百拇医药
有人研究表明[6]急性前(间)壁心肌梗死患者的心电图如不出现Qv1，其闭塞冠 脉已再通。本文结果显示：28例急性前(间)壁心肌梗死患者中6例心电图不出现Qv1，其闭 塞冠脉均已再通。其机理可能为无Qv1的急性前(间)壁心肌梗死患者其闭塞冠脉闭塞时间 一定很短，否则即使血管再通也会出现Qv1。
本文观察病例不多，未作冠脉造影观察其血管再通情况，结果有一定局限性，有待大规模临 床试验证实。
[参考文献]
[1]Saran RK,Been M,Furmins SS,et al.Reduction in ST segment elevation a fter thrombolysis predicts either coronary reperfusion of prerention of left ven tricular function.Br Heart J,1990,64:113-117.
, http://www.100md.com
[2]中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗死溶栓疗法参考方案.中华心血管病 杂志，1996，24：328-329.
[3]Matetzky S,Rogers WJ,Reiner JS,et al.Earlier T-Ware inversion after thrombolysis predict the reperfusion of infarct-related coroary artery.J Am Coll Cardiol,1994,24:378-383.
[4]陈在嘉，徐义枢，孔华宇.临床冠心病学.北京：人民卫生出版社，19 94.420-421.
[5]王岳松，孙葆青，章萍，等.溶栓后早期T波倒置对闭塞冠状动脉再通的诊断 价值.临床心血管病杂志，1999，15(2)：68-69.
[6]关汝明，陈宏，侯平，等.急性前(间)壁心肌梗死后无Qv1对判断闭塞血管 再通的价值.中国实用内科杂志，1999，19(3)：168., http://www.100md.com
单位：广东省肇庆市端州医 院心内科，526040
关键词：
中国急救医学001125 急性心肌梗死(AMI)后闭塞血管能否很快再通对心功能的保护至关重要，如何用非创伤性方 法判断闭塞冠脉已发生了早期再通，尚需进一步研究。AMI患者早期溶栓治疗后心电图ST段 的变化得到了医学界广泛关注，已被证实为闭塞冠脉再通的主要指标之一[1]，但 很少有人注意到T波及其它心电图变化。本文旨在探讨AMI溶栓治疗后24h内梗死区心电导联T 波变化及急性前(间)壁心肌梗死患者无QV1存在对判断闭塞冠脉再通的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院1995年1月～2000年3月确诊为AMI的112例患者，男82例，女30例。其中64例患者发 病在12 h内(42例发病在6 h内)，无溶栓禁忌证，均作常规溶栓治疗，溶栓剂均为尿激酶，6 4 例患者中前(间)壁28例，前侧壁4例，下后壁20例，前壁+下壁12例，溶栓前梗死区心电导联 T波均为直立，依据临床间接冠状动脉再通标准[2]判断冠状动脉再通36例，未通2 8例，心电图提示24h内梗死区心电导联T波倒置者(倒置组)35例，男27例，女8例，年龄41～ 71(57.6±10.5)岁；24 h内梗死区心电导联T波未倒置者(未倒置组)29例，男19例，女10 例 ，年龄43～73(56.8±10.2)岁，两组性别、年龄相仿，心肌梗死部位差异无显著意义(P >0.05)。未接受溶栓治疗的48例患者发病36h内梗死区心电导联T波倒置2例。
, http://www.100md.com
1.2 方法 所有病例首次就诊时常规12导联(或18导联)心电图。溶栓治疗前及溶栓后30 min、60 min、 90 min、2 h、4 h、12 h、24 h记录常规12导联(或18导联)心电图，以后一周内每天复查心 电图一次，观察ST段及T波变化。发病后6、8、10、12、14、16、18、20、24 h查CK、C K-MB，以后三天每天查一次，观察CK、CK-MB。溶栓过程及溶栓后24 h内严密观察心律及 心 率变化。溶栓后早期T波倒置是以心电图在原ST段抬高的导联上出现负向T波，并且T波振幅 ≥1 mm为T波倒置，以溶栓治疗后24 h内为界限[3]。
1.3 统计学处理 数据以
±s表示，各组间比较采用t检验或χ2检验。2 结果
2.1 溶栓治疗后24 h内梗死区心电导联T波倒置与CK-MB关系见表1。
, 百拇医药
表1 分组
例数
血清CK-MB峰值(u/L)
血清CK-MB酶峰出现时间(h)
T波倒置组
35
116±30
13.6±1.7
T波未倒置组
29
138±28
18.7±2.3
, 百拇医药
P
<0.05
<0.01
2.2 溶栓治疗后24 h内梗死区心电导联T波倒置与心电图ST段变化、再灌注心律失常关系见表2。表2 分组
倒数
抬高ST段2h内回降大于50%
出现再灌注心律失常
例数
(%)
例数
(%)
, 百拇医药
T波倒置组
35
28
80*
18
51.4*
T波未倒置组
29
6
20.7
2
6.9
*P<0.01
, http://www.100md.com
2.3 溶栓治疗后24 h内梗死区心电导联T波倒置与冠脉再通关系。
根据临床间接冠脉再通标准，24小时内梗死区心电导联T波倒置者35例，再通29例(82.8%) ；未倒置29例，再通7例(24.1%)。提示T波倒置组冠脉再通率明显高于T波未倒置组(P <0.01)。
2.4 急性前(间)壁心肌梗死后无Qv1与冠脉再通关系
根据临床间接冠脉再通标准，28例急性前(间)壁心肌梗死患者冠脉再通18例，未通10例。冠 脉未通组10例患者中，心电图6例V1-3(6)呈QS，2例V1-3呈QS，V 4-5(6)呈Qr，1例V1呈Qr，V2-3呈QR，1例I、avL、V1-5呈 QS；冠脉再通组18例患者中、8例V1-3(6)呈QS；2例V1-3呈qrS，1例 V1呈QS、V2-3呈rS、r波显著减小几乎成一直线，1例V2-5呈QR，1例V 2呈Qr、V3-5呈QR，1例V2-4呈rS、r波依次减小。冠脉再通组6例(36 .7%)无Qv1。
, http://www.100md.com
3 讨论
急性心肌梗死患者溶栓治疗后心电图ST段变化、血清CK-MB酶峰提前、再灌注心律失常和胸 痛缓解是目前作为判断冠状动脉再通的间接指标已得到国内外学者公认。但对于T波及其它 心电图变化研究还比较少。溶栓治疗后24小时内梗死区心电导联T波倒置与冠状动脉再通之 间关系国外已有学者[3]进行这方面研究，并已经冠状动脉造影证明早期T波倒置 可作为判断闭塞冠脉再通的可靠指标，但不是任何程度的再灌注都能导致T波早期倒置，只 有及早出现足够的再灌注才能出现这种现象。早期T波倒置预示冠脉再通与溶栓后ST段变化 单项作为再灌注的标准[4]相比较，前者具有更高的敏感性、特异性和诊断价值 [5]。本文结果显示：溶栓治疗后24小时内梗死区心电导联T波倒置组与T波未倒置组 相比血清的CK-MB酶峰出现时间明显提前(P<0.01)，峰值显著下降(P<0.05)， 且大多数伴随着ST段迅速回降(P<0.01)并且溶栓 开始后2～3小时出现再灌注心律失常例数显著增加(P<0.01)。T波倒置组冠脉再通率 显著 高于T波未倒置组(P<0.01)。根据临床间接冠脉再通标准用溶栓后24小时内梗死区心 电导 联T波倒置来判断冠脉再通敏感性为82.8%，特异性为75.9%。急性心肌梗死接受溶栓治疗 的6 4例患者溶栓后24小时内梗死区心电导联T波倒置35例，未接受溶栓治疗的48例患者发病后36 小时内梗死区心电导联T波倒置2例，两者差异极为显著(P<0.01)。对于急性心肌梗死 溶栓 治疗后早期T波变化与闭塞冠脉再通关系的机理目前尚不清楚，有待进一步研究。有人认为 [5]可能与心肌透壁性缺血提前向供血不足方向转化有关。
, 百拇医药
有人研究表明[6]急性前(间)壁心肌梗死患者的心电图如不出现Qv1，其闭塞冠 脉已再通。本文结果显示：28例急性前(间)壁心肌梗死患者中6例心电图不出现Qv1，其闭 塞冠脉均已再通。其机理可能为无Qv1的急性前(间)壁心肌梗死患者其闭塞冠脉闭塞时间 一定很短，否则即使血管再通也会出现Qv1。
本文观察病例不多，未作冠脉造影观察其血管再通情况，结果有一定局限性，有待大规模临 床试验证实。
[参考文献]
[1]Saran RK,Been M,Furmins SS,et al.Reduction in ST segment elevation a fter thrombolysis predicts either coronary reperfusion of prerention of left ven tricular function.Br Heart J,1990,64:113-117.
, http://www.100md.com
[2]中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗死溶栓疗法参考方案.中华心血管病 杂志，1996，24：328-329.
[3]Matetzky S,Rogers WJ,Reiner JS,et al.Earlier T-Ware inversion after thrombolysis predict the reperfusion of infarct-related coroary artery.J Am Coll Cardiol,1994,24:378-383.
[4]陈在嘉，徐义枢，孔华宇.临床冠心病学.北京：人民卫生出版社，19 94.420-421.
[5]王岳松，孙葆青，章萍，等.溶栓后早期T波倒置对闭塞冠状动脉再通的诊断 价值.临床心血管病杂志，1999，15(2)：68-69.
[6]关汝明，陈宏，侯平，等.急性前(间)壁心肌梗死后无Qv1对判断闭塞血管 再通的价值.中国实用内科杂志，1999，19(3)：168., http://www.100md.com