经皮扩张气管切开术在危重病人中的应用
作者：李文雄 陈惠德 王小文 邢晓燕 赵松 万力
单位：首都医科大学附属北 京红十字朝阳医院SICU，100020
关键词：
中国急救医学001116 SICU需行气管切开术的病人较多，传统开放性气管切开术(Open Tracheostomy，以下简称OT )多在手术室进行，需较大的皮肤切口，分离颈前组织和切开气管前壁，并发症较多[ 1，2]。经皮扩张气管切开术(Percutaneous Dilational Tracheostomy，以下简称PDT) 为临床提供了一个简单、迅速的床边气管切开方法，在危重病人中的应用日益广泛[3 ]，近两年来国内才逐步开展这一技术。本研究目的是通过比较OT和PDT在SICU的应用情 况来评价PDT的临床应用价值。
1 材料与方法
, 百拇医药
1.1 研究对象 我院1997年3月～1999年6月期间需要进行气管切开术而无OT或PDT禁忌证 的SICU 成年患者共120例，其中男性74例，女性46例，平均年龄52.7岁。120例患者中，行PDT者55 例，行OT者65例。适应证包括：进行机械通气大于14天的患者，上呼吸道梗阻者、吞咽功能 障碍容易误吸者和需要建立人工气道但不能行经口或经鼻进行气管插管者，具体情况见表1 。
表1 行气管切开术的适应证
PDT
OT
ARDS
14
18
合并COPD者
, http://www.100md.com
3
5
胸部创伤
5
8
脑外伤或脑手术后昏迷
22
18
缺氧性脑病后昏迷
6
8
上呼吸道梗阻
4
, http://www.100md.com
6
颈髓损伤
1
2
合 计
55
65
1.2 研究方法 采取前瞻性随机性研究方法比较PDT(Portex法)组和OT组的并发症发生率 与操作相关的死亡率和操作时间。OT全部由耳鼻喉科医生或外科医生完成，PDT由SICU医 生完成。PDT操作方法简述如下：患者安静、平卧，充分暴露颈部后，消毒、铺巾，局麻后 ，在第一软骨环和第三软骨环之间的正前方作一长约1.5 cm的横切口，仅切开皮肤，经切 口穿刺，确定穿刺套管针在气管内后，拔出针芯，置入导丝后，再拔除套管；扩张器沿导丝 扩开颈前组织和气管前壁后退出，用一把特殊的尖端带孔的气管扩张钳顺着导丝再次扩开颈 前组织和气管前壁后退出，将气管插管套管沿着导丝送入气管，拔除插管管芯和导丝，确认 气管插管位置正常后，将球囊充气，固定气管插管。PDT预包装由Portex公司提供，准字号9 6165。
, http://www.100md.com
1.3 统计学方法 计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。
2 结果
PDT组和OT组的并发症发生率和与操作相关的死亡率见表2。PDT组的并发症发生率明显低于O T组(P<0.05)。OT组与操作相关死亡率为1.5%，PDT组没有与操作相关的死亡情况发 生。OT操作时间范围为12～52分钟，平均时间24.2±8.6分钟。PDT操作时间范围为4～25分钟 ，平均时间9.6±3.2分钟，PDT操作时间明显比OT短(P<0.01)。
表2 PDT组和OT组的并发症发生率
和与操作相关的死亡率
PDT组(55例)
OT组(65例)
, http://www.100md.com
与操作相关的死亡
0
1
术中出血
1
2
术后出血
1
2
皮下气肿
0
2
气胸
0
, http://www.100md.com
1
切口感染
0
2
气管狭窄
1
2
总的并发症发生率
5.5%(3/55)
18.5%(12/65)
与操作相关死亡率
0(0/55)
1.5%(1/65)
, 百拇医药
3 讨论
气管切开术避免了长期经鼻或经口插管带来的并发症，患者舒适，可以长期插管，吸痰方便 ，便于气道管理；气管切开术还减少了人工气道的长度，节省呼吸功，缩短了机械通气时间 。由于其存在诸多优点，SICU危重病人有实施气管切开术适应证的病人很多，我们将研究期 间需行气管切开术的患者归纳起来分成4类：①需要机械通气大于14天者；②上呼吸道梗阻 者；③吞咽功能障碍容易误吸者；④需要建立人工气道但不能行经口或经鼻进行气管插管者 。
尽管气管切开术的优点很多，但传统开放性气管切开术也会发生一些并发症，如术中术后出 血、切口感染、皮下气肿、气胸、气管食管瘘和气管狭窄等，有的患者甚至因为进行开放性 气管切开术而致死。据报道其并发症发生率为6%～66%，死亡率为0～5.3%[4]。 为 了克服开放性气管切开术的缺点，Sheldon等[5]于1950年提出了经皮扩张气管切开 术，经过多年的发展和完善，已有3种方法应用于临床，即Ciaglia法、Portex法和Fantoni 方法，但其临床价值还有待于临床进一步验证[3]。
, 百拇医药
我们采用Portex法行PDT并与OT进行了临床比较，OT组有4例病人术中术后伤口出血，其中2 例局部止血或/和加压填塞后效果不佳，需要输血治疗。PDT组只有1例病人术后渗血，出血 总量小于200 ml，不需要输血治疗；另有1例病人在操作过程中出血，置入气管插管后，出 血停止，其原因可能是：PDT皮肤切口小，仅钝性扩张颈前组织和气管前壁，组织损伤小， 当置入气管插管后，皮肤、颈前组织回缩压迫气管插管管壁，出血自动停止。PDT组切口无 一例感染，OT组2例发生切口感染，其中1例病人术后不到24小时迅速出现颈部、颜面部及上 胸部弥漫性蜂窝织炎，致使患者病情恶化，经合理处理后此例患者最终存活。OT组有2例病 人术后出现气管狭窄，1例病人拔除气管插管后安全出院，另1例病人带管出院；PDT组只有1 例病人术后出现气管狭窄，住院期间不能拔管，最后也带管出院。OT过程中置气管插管时 容易形成假道，术中或术后可出现皮下气肿或气胸，PDT也可产生类似的并发症，还有发生 张力性气胸的报道[6]，本研究中PDT组则无此现象发生。PDT总的并发症发生率为5 .5%，明显低于传统开放性气管切开术(18.5%)，Ambesh[7]最近的研究也证实PDT 总的并发症发生率低于OT。
, 百拇医药
在给OT组1例病人切开气管前壁时，患者突然咳嗽，术中就发现尖刀片穿过气管后壁损伤了 食管，最后患者因气管食管瘘死亡，而PDT组没有发生与操作相关的死亡情况。
PDT组平均操作时间为9.6分钟，最快操作时间仅4～5分钟。我们的研究资料表明：PDT操作 明显快于OT(平均操作时间为24.2分钟)。应该强调的是本研究中所有PDT和OT都是在适当镇 静、严密监护下完成的，普通病房要进行PDT或OT时应慎重。
结论：经皮扩张气管切开术可在床边进行，操作时间短，明显优于传统开放性气管切开术， 可在严密监护下广泛应用于急危重病人。
[参考文献]
[1]Stauffer JL,Olsen DE,Petty TL.Complications,consequences of endotrac heal intubation and tracheostomy.Am J Med,1981,70:65-76.
, 百拇医药
[2]Heffner JE,Miller KS,Sahn SA.Tracheostomy in the intensive care unit .Part 2:Complications.Chest,1986，90:430-436.
[3]M.Quintel,H.Roth.Tracheostomy in the critically ill:clinical impact of new procedures.Intensive Care Medicine,1999,25:326-328.
[4]W.M.Griggs,J.A.Myburgh and L.I.G.Worthley.A prospective compar ision of a percutaneous tracheostomy technique with standard tracheostomy.Intens ive Care Medicine,1991,17:261-263.
, 百拇医药
[5]Sheldon CH,Pudenz RH,Freshwater DB,et al.A new method tracheostomy.J Neurosurg,1955,12:428.
[6]Hutchinson RC,Mitchell RD.Life threatening complications from percut aneous dilational tracheostomy.Critically Care Medicine,1991,19:118-120.
[7]Ambesh SP,Kaushik S.Percutaneous dilational tracheostomy:the ciaglia method versus the rapitrach method.Anesth Analg,1998,87:556-561.
[收稿：2000-02-14], 百拇医药
单位：首都医科大学附属北 京红十字朝阳医院SICU，100020
关键词：
中国急救医学001116 SICU需行气管切开术的病人较多，传统开放性气管切开术(Open Tracheostomy，以下简称OT )多在手术室进行，需较大的皮肤切口，分离颈前组织和切开气管前壁，并发症较多[ 1，2]。经皮扩张气管切开术(Percutaneous Dilational Tracheostomy，以下简称PDT) 为临床提供了一个简单、迅速的床边气管切开方法，在危重病人中的应用日益广泛[3 ]，近两年来国内才逐步开展这一技术。本研究目的是通过比较OT和PDT在SICU的应用情 况来评价PDT的临床应用价值。
1 材料与方法
, 百拇医药
1.1 研究对象 我院1997年3月～1999年6月期间需要进行气管切开术而无OT或PDT禁忌证 的SICU 成年患者共120例，其中男性74例，女性46例，平均年龄52.7岁。120例患者中，行PDT者55 例，行OT者65例。适应证包括：进行机械通气大于14天的患者，上呼吸道梗阻者、吞咽功能 障碍容易误吸者和需要建立人工气道但不能行经口或经鼻进行气管插管者，具体情况见表1 。
表1 行气管切开术的适应证
PDT
OT
ARDS
14
18
合并COPD者
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3
5
胸部创伤
5
8
脑外伤或脑手术后昏迷
22
18
缺氧性脑病后昏迷
6
8
上呼吸道梗阻
4
, http://www.100md.com
6
颈髓损伤
1
2
合 计
55
65
1.2 研究方法 采取前瞻性随机性研究方法比较PDT(Portex法)组和OT组的并发症发生率 与操作相关的死亡率和操作时间。OT全部由耳鼻喉科医生或外科医生完成，PDT由SICU医 生完成。PDT操作方法简述如下：患者安静、平卧，充分暴露颈部后，消毒、铺巾，局麻后 ，在第一软骨环和第三软骨环之间的正前方作一长约1.5 cm的横切口，仅切开皮肤，经切 口穿刺，确定穿刺套管针在气管内后，拔出针芯，置入导丝后，再拔除套管；扩张器沿导丝 扩开颈前组织和气管前壁后退出，用一把特殊的尖端带孔的气管扩张钳顺着导丝再次扩开颈 前组织和气管前壁后退出，将气管插管套管沿着导丝送入气管，拔除插管管芯和导丝，确认 气管插管位置正常后，将球囊充气，固定气管插管。PDT预包装由Portex公司提供，准字号9 6165。
, http://www.100md.com
1.3 统计学方法 计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。
2 结果
PDT组和OT组的并发症发生率和与操作相关的死亡率见表2。PDT组的并发症发生率明显低于O T组(P<0.05)。OT组与操作相关死亡率为1.5%，PDT组没有与操作相关的死亡情况发 生。OT操作时间范围为12～52分钟，平均时间24.2±8.6分钟。PDT操作时间范围为4～25分钟 ，平均时间9.6±3.2分钟，PDT操作时间明显比OT短(P<0.01)。
表2 PDT组和OT组的并发症发生率
和与操作相关的死亡率
PDT组(55例)
OT组(65例)
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与操作相关的死亡
0
1
术中出血
1
2
术后出血
1
2
皮下气肿
0
2
气胸
0
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1
切口感染
0
2
气管狭窄
1
2
总的并发症发生率
5.5%(3/55)
18.5%(12/65)
与操作相关死亡率
0(0/55)
1.5%(1/65)
, 百拇医药
3 讨论
气管切开术避免了长期经鼻或经口插管带来的并发症，患者舒适，可以长期插管，吸痰方便 ，便于气道管理；气管切开术还减少了人工气道的长度，节省呼吸功，缩短了机械通气时间 。由于其存在诸多优点，SICU危重病人有实施气管切开术适应证的病人很多，我们将研究期 间需行气管切开术的患者归纳起来分成4类：①需要机械通气大于14天者；②上呼吸道梗阻 者；③吞咽功能障碍容易误吸者；④需要建立人工气道但不能行经口或经鼻进行气管插管者 。
尽管气管切开术的优点很多，但传统开放性气管切开术也会发生一些并发症，如术中术后出 血、切口感染、皮下气肿、气胸、气管食管瘘和气管狭窄等，有的患者甚至因为进行开放性 气管切开术而致死。据报道其并发症发生率为6%～66%，死亡率为0～5.3%[4]。 为 了克服开放性气管切开术的缺点，Sheldon等[5]于1950年提出了经皮扩张气管切开 术，经过多年的发展和完善，已有3种方法应用于临床，即Ciaglia法、Portex法和Fantoni 方法，但其临床价值还有待于临床进一步验证[3]。
, 百拇医药
我们采用Portex法行PDT并与OT进行了临床比较，OT组有4例病人术中术后伤口出血，其中2 例局部止血或/和加压填塞后效果不佳，需要输血治疗。PDT组只有1例病人术后渗血，出血 总量小于200 ml，不需要输血治疗；另有1例病人在操作过程中出血，置入气管插管后，出 血停止，其原因可能是：PDT皮肤切口小，仅钝性扩张颈前组织和气管前壁，组织损伤小， 当置入气管插管后，皮肤、颈前组织回缩压迫气管插管管壁，出血自动停止。PDT组切口无 一例感染，OT组2例发生切口感染，其中1例病人术后不到24小时迅速出现颈部、颜面部及上 胸部弥漫性蜂窝织炎，致使患者病情恶化，经合理处理后此例患者最终存活。OT组有2例病 人术后出现气管狭窄，1例病人拔除气管插管后安全出院，另1例病人带管出院；PDT组只有1 例病人术后出现气管狭窄，住院期间不能拔管，最后也带管出院。OT过程中置气管插管时 容易形成假道，术中或术后可出现皮下气肿或气胸，PDT也可产生类似的并发症，还有发生 张力性气胸的报道[6]，本研究中PDT组则无此现象发生。PDT总的并发症发生率为5 .5%，明显低于传统开放性气管切开术(18.5%)，Ambesh[7]最近的研究也证实PDT 总的并发症发生率低于OT。
, 百拇医药
在给OT组1例病人切开气管前壁时，患者突然咳嗽，术中就发现尖刀片穿过气管后壁损伤了 食管，最后患者因气管食管瘘死亡，而PDT组没有发生与操作相关的死亡情况。
PDT组平均操作时间为9.6分钟，最快操作时间仅4～5分钟。我们的研究资料表明：PDT操作 明显快于OT(平均操作时间为24.2分钟)。应该强调的是本研究中所有PDT和OT都是在适当镇 静、严密监护下完成的，普通病房要进行PDT或OT时应慎重。
结论：经皮扩张气管切开术可在床边进行，操作时间短，明显优于传统开放性气管切开术， 可在严密监护下广泛应用于急危重病人。
[参考文献]
[1]Stauffer JL,Olsen DE,Petty TL.Complications,consequences of endotrac heal intubation and tracheostomy.Am J Med,1981,70:65-76.
, 百拇医药
[2]Heffner JE,Miller KS,Sahn SA.Tracheostomy in the intensive care unit .Part 2:Complications.Chest,1986，90:430-436.
[3]M.Quintel,H.Roth.Tracheostomy in the critically ill:clinical impact of new procedures.Intensive Care Medicine,1999,25:326-328.
[4]W.M.Griggs,J.A.Myburgh and L.I.G.Worthley.A prospective compar ision of a percutaneous tracheostomy technique with standard tracheostomy.Intens ive Care Medicine,1991,17:261-263.
, 百拇医药
[5]Sheldon CH,Pudenz RH,Freshwater DB,et al.A new method tracheostomy.J Neurosurg,1955,12:428.
[6]Hutchinson RC,Mitchell RD.Life threatening complications from percut aneous dilational tracheostomy.Critically Care Medicine,1991,19:118-120.
[7]Ambesh SP,Kaushik S.Percutaneous dilational tracheostomy:the ciaglia method versus the rapitrach method.Anesth Analg,1998,87:556-561.
[收稿：2000-02-14], 百拇医药