“三步利尿法”治疗难治性心衰顽固水肿
作者：李书义 卜庆峰 苏峰 李法祥
单位：解放军第371医院，河南新乡 453000
关键词：
中国急救医学001138 在临床常遇到一些心脏病晚期的心衰患者，虽经常规抗心衰及利尿治疗，心功能无明显改善 ，即使使用大剂量利尿剂亦无效。为解决这一矛盾，近年来我们摸索出了应用多巴胺、氨茶 碱、甘露醇、速尿分三步使用的“三步利尿法”，现介绍如下。
1 临床资料
患者均为本院心内科和老年病科自1992年1月～1999年12月收治的心衰患者，病程长，病情 重， 严重全身水肿，经常规应用利尿剂、洋地黄或非洋地黄类强心剂、血管扩张剂等治疗，水肿 无减轻，24小时尿量<500 ml，心功能Ⅲ～Ⅳ级(NYHA)的病例，共36例，其中男28例，女8 例；年龄31～70岁；排除患有肾脏病和重度低蛋白血症的患者。
, http://www.100md.com
2 方法
第一步，多巴胺20～40 mg(根据当时患者血压情况决定)加入5%葡萄糖液250 ml中，氨茶碱0 .25 g也加入5%葡萄糖液250 ml中，有糖尿病者加入相应量的胰岛素对抗，两组液体分别往 三 通管由静脉滴注。氨茶碱滴速为1～2 mg/min，多巴胺滴速为80～160 μg/min。留置导尿管 观察尿量，当尿量增加至≥30 ml/h时，进行第二步，快速静滴20%甘露醇125 ml，如尿量进 一步增加至≥80 ml/h时再进行第三步，如尿量未增加至上述标准，则继续重复第一步治疗 。第三步，静注速尿20～40 mg/次。同时根据电解质检验结果进行补钾。上述药物依据患者 尿量增加情况在24小时内可应用1～3次。如使用上述治疗后，48小时尿量增加少于1 000 ml 为无效，改用血液超滤或其它方法。应用上述治疗后24小时尿量>1 000 ml为有效，24小时 尿增加>2 000 ml为显效。
3 结果
, 百拇医药
显效26例(72.2%)，有效7例(19.4%)，无效3例(8.4%)，总有效率91.6%。治疗有效的患 者在尿量增加的同时，肝脏缩小，水肿较快消退，心功能改善。尿量最多者24小时达4800 m l。治疗有效者未发生新的心律失常、心功能不全加重等不良反应。
4 讨论
慢性器质性心脏病的晚期，由于心脏功能持续恶化，导致严重的血流动力学障碍。静脉系统 血液瘀积，毛细血管静脉端压力增高，加之缺氧和局部酸中毒使毛细血管通透性增加。大量 水分进入组织间隙，形成水肿和浆膜腔积液。因水分大量外漏，使血管内的有效循环血量减 少，又因心脏收缩力减弱和血液浓缩，血流更加缓慢，导致肾动脉血流量和肾小球灌注压均 显 著下降。而速尿等利尿剂的作用是建立在肾小球有一定灌注量，肾小管内有原尿生成的基础 上的。因此，在这种情况下应用利尿剂收效甚微或根本无效。总之，这些患者的病理生理状 态是体内大量钠水潴留，而有效循环血量却很低，静脉及毛细血管内血液瘀积，压力增高， 而肾动脉内却血流量减少，灌注压降低。认识这些矛盾之后，我们首先用小量多巴胺提高血 压和肾动脉压，扩张肾血管增加肾血流量。加用氨茶碱一方面可以增加心脏收缩力，扩张冠 状动脉及外周血管，改善心脏功能，同时也增加肾血流量，提高肾小球滤过率，减少肾小管 对钠水的重吸收。之所以通过三通管静滴是因为多巴胺与氨茶碱混合后产生混浊，有配伍禁 忌。在应用上述两种药物，使尿量有所增加的基础上加用渗透性利尿剂甘露醇，利用其高渗 作用，使组织及细胞间的水分迅速回到血管内，增加了有效循环血量，同时也使原先浓缩的 血液得到稀释，流动阻力减少，肾血流量进一步增加。在此基础上，再加用速尿等利尿剂才 能 充分发挥其利尿作用。我们曾治疗1例风湿性二尖瓣病变换瓣失败后10年的重症心衰患者， 当时患者全身高度水肿，连续3天尿量不足100 ml。用此方法，第1日尿量1 500 ml，第2日 达3 500 ml，5日内水肿基本消退，体重下降14 kg。
[收稿：2000-04-16], 百拇医药
单位：解放军第371医院，河南新乡 453000
关键词：
中国急救医学001138 在临床常遇到一些心脏病晚期的心衰患者，虽经常规抗心衰及利尿治疗，心功能无明显改善 ，即使使用大剂量利尿剂亦无效。为解决这一矛盾，近年来我们摸索出了应用多巴胺、氨茶 碱、甘露醇、速尿分三步使用的“三步利尿法”，现介绍如下。
1 临床资料
患者均为本院心内科和老年病科自1992年1月～1999年12月收治的心衰患者，病程长，病情 重， 严重全身水肿，经常规应用利尿剂、洋地黄或非洋地黄类强心剂、血管扩张剂等治疗，水肿 无减轻，24小时尿量<500 ml，心功能Ⅲ～Ⅳ级(NYHA)的病例，共36例，其中男28例，女8 例；年龄31～70岁；排除患有肾脏病和重度低蛋白血症的患者。
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2 方法
第一步，多巴胺20～40 mg(根据当时患者血压情况决定)加入5%葡萄糖液250 ml中，氨茶碱0 .25 g也加入5%葡萄糖液250 ml中，有糖尿病者加入相应量的胰岛素对抗，两组液体分别往 三 通管由静脉滴注。氨茶碱滴速为1～2 mg/min，多巴胺滴速为80～160 μg/min。留置导尿管 观察尿量，当尿量增加至≥30 ml/h时，进行第二步，快速静滴20%甘露醇125 ml，如尿量进 一步增加至≥80 ml/h时再进行第三步，如尿量未增加至上述标准，则继续重复第一步治疗 。第三步，静注速尿20～40 mg/次。同时根据电解质检验结果进行补钾。上述药物依据患者 尿量增加情况在24小时内可应用1～3次。如使用上述治疗后，48小时尿量增加少于1 000 ml 为无效，改用血液超滤或其它方法。应用上述治疗后24小时尿量>1 000 ml为有效，24小时 尿增加>2 000 ml为显效。
3 结果
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显效26例(72.2%)，有效7例(19.4%)，无效3例(8.4%)，总有效率91.6%。治疗有效的患 者在尿量增加的同时，肝脏缩小，水肿较快消退，心功能改善。尿量最多者24小时达4800 m l。治疗有效者未发生新的心律失常、心功能不全加重等不良反应。
4 讨论
慢性器质性心脏病的晚期，由于心脏功能持续恶化，导致严重的血流动力学障碍。静脉系统 血液瘀积，毛细血管静脉端压力增高，加之缺氧和局部酸中毒使毛细血管通透性增加。大量 水分进入组织间隙，形成水肿和浆膜腔积液。因水分大量外漏，使血管内的有效循环血量减 少，又因心脏收缩力减弱和血液浓缩，血流更加缓慢，导致肾动脉血流量和肾小球灌注压均 显 著下降。而速尿等利尿剂的作用是建立在肾小球有一定灌注量，肾小管内有原尿生成的基础 上的。因此，在这种情况下应用利尿剂收效甚微或根本无效。总之，这些患者的病理生理状 态是体内大量钠水潴留，而有效循环血量却很低，静脉及毛细血管内血液瘀积，压力增高， 而肾动脉内却血流量减少，灌注压降低。认识这些矛盾之后，我们首先用小量多巴胺提高血 压和肾动脉压，扩张肾血管增加肾血流量。加用氨茶碱一方面可以增加心脏收缩力，扩张冠 状动脉及外周血管，改善心脏功能，同时也增加肾血流量，提高肾小球滤过率，减少肾小管 对钠水的重吸收。之所以通过三通管静滴是因为多巴胺与氨茶碱混合后产生混浊，有配伍禁 忌。在应用上述两种药物，使尿量有所增加的基础上加用渗透性利尿剂甘露醇，利用其高渗 作用，使组织及细胞间的水分迅速回到血管内，增加了有效循环血量，同时也使原先浓缩的 血液得到稀释，流动阻力减少，肾血流量进一步增加。在此基础上，再加用速尿等利尿剂才 能 充分发挥其利尿作用。我们曾治疗1例风湿性二尖瓣病变换瓣失败后10年的重症心衰患者， 当时患者全身高度水肿，连续3天尿量不足100 ml。用此方法，第1日尿量1 500 ml，第2日 达3 500 ml，5日内水肿基本消退，体重下降14 kg。
[收稿：2000-04-16], 百拇医药