带血管腓骨小头骨骺移植治疗先天性桡骨缺如15例报告
作者：王新卫 张俊 王志伟 冯峰
单位：洛阳正骨医院正骨研究所骨病矫形科，洛阳 471002
关键词：先天性桡骨缺如；腓骨小头骨骺移植；治疗
中国矫形外科杂志001130 摘 要 目的：探讨一种以重建桡腕关节的手段治疗先天性桡骨缺如的理想方法。方法：从1986年～1996年采用带血管腓骨小头骨骺移植治疗先天性桡骨缺如患儿15例。松解桡侧挛缩软组织，于尺骨弯曲处额状面斜形截骨，切取带血管腓骨小头骨骺移植于桡侧，重建桡腕关节。结果：经平均32个月随访，前臂桡偏畸形矫正满意，腕关节功能改善，移植骨增粗增长。结论：带血管腓骨小头骨骺移植重建桡腕关节，可保持腕关节稳定和一定活动度，是治疗先天性桡骨缺如的一种理想方法。
中图分类号 R681.7 文献标识码 B 文章编号 1005-8478(2000)11-1126-02
, http://www.100md.com
Grafting of Vascularized Epiphysis of Fibular Head for Congenital Radial Deficit
WANG Xin-wei ZHANG Jun WANG Zhi-wei FENG Feng
先天性桡骨缺如是由于桡骨先天性发育障碍所致。此种患儿临床上出现前臂短小，腕关节不稳并向桡侧面偏斜，以及拇指发育不全等情况[1]。我们采用在局部软组织松解的基础上，取带腓动静脉，含腓骨小头骨骺的腓骨上段游离移植以重建桡骨及桡腕关节的方法，收到了增加前臂长度，纠正腕关节桡偏畸形，增加腕关节稳定性并改善前臂功能的作用。我院从1986年6月～1996年10月用此种方法治疗先天性桡骨缺如患者15例，取得了较为满意的疗效，现总结报道如下：
1 资料和方法
, http://www.100md.com 1.1 一般资料 本组15例，男9例，女6例，年龄5～12岁。左侧10例，右侧5例；均为单侧发病。其中桡骨完全缺如3例，远端大部分缺如12例，合并拇指发育不良3例，合并食指近侧指间关节及掌指关节融合1例，食中指并指1例，腕骨部分缺如3例，桡动脉缺如3例。15例患儿均表现为尺骨缩短，增粗并且弯曲，凹面朝向桡侧，腕关节内收畸形，手与前臂成90°角，严重者手与前臂相接触，手及前臂功能严重受限。桡骨缺损长度5～10cm，平均7.6cm，移植腓骨长度6～12cm,平均8.6cm，均含腓骨小头骨骺。
1.2 手术方法 手术分甲乙2组同时进行。
1.2.1 甲组行前臂桡侧软组织松解及尺骨截骨术。在前臂尺侧做一纵形切口，显露尺骨弯曲段，在额状面上斜形截断尺骨，暂不固定。然后在前臂掌桡侧做一直切口，下端达腕关节。松解挛缩的肌肉肌腱或韧带，显露发育不全的桡骨远端以及腕关节、月骨及舟状骨。游离出桡动静脉，若桡动脉变异或缺如时，游离由尺动脉发出的骨间总动脉，以备吻合血管用。
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1.2.2 乙组切取腓骨，取同侧小腿外侧入路，切口起自窝外缘，经腓骨小头向腓骨远端延伸15cm左右，在切口上段游离出腓总神经并加以保护，从腓骨长短肌与腓肠肌间隙钝性分离显露腓骨。在骨膜外用剪刀锐性剪断腓骨长短肌在腓骨上附着之肌纤维。保留0.5～1cm厚的肌肉袖，剪断胫后肌及屈长肌在腓骨部附着。显露腓动静脉。在腓动脉发出第2弓状动脉下1cm左右切断腓骨骨膜，沿腓骨前内缘纵形剖开骨膜至实际需切取腓骨长度处，锯断腓骨。然后切开上胫腓关节。在骨骺上带部分韧带以便重建桡腕关节。外旋腓骨切断骨间膜，此时放松止血带，观察腓骨小头渗血良好，断蒂。用0.1%肝素盐水灌洗骨瓣。
1.2.3 将腓骨移植于前臂 腓骨远端与发育不全之桡骨近端用短四孔钢板或细钢丝固定。腓骨小头关节面朝向掌尺侧暂时用克氏针与腕骨(月骨、舟骨)固定，缝合周围韧带。前臂桡偏纠正后尺骨截骨处用钢板固定。腓动脉远端与桡动脉近端吻合。腓动脉近端与桡动脉远端吻合。腓静脉近端一条与桡动脉伴行静脉吻合。一条与头静脉吻合。桡动脉缺如时用骨间动脉，观察吻合口通畅良好，骨瓣渗血良好后关闭切口。前臂石膏托固定6周。抗凝治疗1周。
, 百拇医药
1.3 治疗结果 本组15例病人均经临床随访，随访时间为26～56个月，平均32个月。结果：15例病人前臂长度明显增长，手腕桡偏畸形基本纠正，前臂及手腕功能明显改善，前臂有小部分旋转功能。腕关节背伸20°～40°，平均30°。掌屈15°～45°，平均26°。拍片示移植腓骨未见吸收现象，有不同程度增粗增长(见图1～2)。移植腓骨与桡骨愈合时间4～8周，平均6周。腓骨小头骨骺均有不同程度增大。
图1 男性，12岁，术前X线片，桡骨远端缺如，前臂及
手向桡侧偏斜弯曲，手与前臂成90°角，血管造影显示桡动脉远端缺如。
图2 术后5年X线片，显示尺骨截骨愈合，尺骨变直，移植腓骨小头成活，与桡骨愈合在一起。手部仍遗留轻度桡偏，与术前相比前臂变直，力线好，畸形改善明显。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 先天性桡骨缺如早期治疗一般效果良好，出生后即可用手法按摩，松解桡侧挛缩，然后用石膏或支具固定前臂及手腕功能位，畸形很快可以矫正。2岁以后治疗效果欠佳，常须手术治疗[2]。治疗以松解前臂桡侧挛缩的软组织，纠正手腕桡偏畸形，稳定腕关节以改善手腕的功能。手术首先要松解肌肉等软组织，特别是腕关节囊，为畸形矫正奠定基础。其次是矫正尺骨弯曲畸形。我们主张在尺骨弯曲角度最大处的额状面上斜形截骨。此法有两个优点，一是骨折端接触面积大，有利于骨折愈合。二是截骨的斜面在额状面，可以以矢状面为轴面，尺骨远端向尺侧偏移来纠正尺骨向桡侧弯曲。
2.2 腕关节的稳定和伸屈活动主要靠桡腕关节，桡骨远端缺损后导致腕关节不稳定。腓骨小头外形与桡骨远端近似，将腓骨小头移植重建桡腕关节有一定的解剖学基础[3]。由于桡骨远端关节面具有掌侧和尺侧倾斜的斜面。因此重建腕关节时，亦应使腓骨小头关节面的斜面与其作类似的倾斜，再者为了使腓骨血管与受区血管吻合方便，在固定腓骨时宜将腓骨的内后面朝向前臂的掌侧。这样既便于吻合血管，也可使腓骨小头关节面的斜面向尺侧和掌侧倾斜，符合桡骨远端关节面尺偏和掌倾的要求。
, 百拇医药
2.3 带血管腓骨小头骨骺移植血供丰富且有正常骨膜，即便长段切取也容易成活，其愈合时间与正常骨折相似[4]。腓骨小头骨骺移植后受腕关节应力刺激，可随腕骨及前臂的发育而增大。本组15例均有不同程度的增长增粗。移植腓骨的血供主要靠腓动脉发出的弓状动脉，该动脉位于腓骨周围近骨膜处的肌肉袖内，所以切取时要带0.5～1cm肌肉袖。腓动脉在下行过程中一般发出3～4条弓状动脉，儿童第一弓状动脉距腓骨小头约为5～8cm。切取腓骨长度在8cm以下时，为了能带上弓状动脉，我们采取了超骨膜切取法，即在截骨下2～3cm切断腓骨骨膜，带上1～2条弓状动脉，将骨膜向上推至切骨处，切断腓骨。做断蒂试验时可见骨膜渗血良好。因此我们认为因切取腓骨较短带不上腓骨滋养血管时，可用超骨膜切取法带上1～2条弓状动脉，来保证腓骨小头血供，术后复查未见腓骨小头吸收坏死现象。
2.4 先天性桡骨缺如多伴有前臂血管变异，特别是桡动脉缺损常见，给受区血管吻合带来困难。我们术前常规做肱动脉造影以了解前臂血管变异情况。受区吻合血管前要做阻断试验，以防止血管变异影响手部血供。
, 百拇医药
我们认为用带血管腓骨小头骨骺移植治疗先天性桡骨缺如是一种较理想的治疗方法，移植骨愈合快，成活率高，术后患肢及前臂功能恢复满意。
作者简介：王新卫(1964-),男，河南新安人，副主任医师，医学学士。研究方向：骨病、骨肿瘤、矫形外科。电话：(0379)3554345×2267(办)
参考文献
[1] 陆裕朴，眉少汀，葛宝丰，等主编.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，1991.1：249.
[2] Lovellw wlnter RB.Pediatric orthopedics.znd ed.Philadelphia:lippincott.1986.652.
[3] 刘志成，李德甫，李天方.腓骨近段移植重建桡关节治疗桡骨远端骨巨细胞瘤[J].中华骨科杂志，1995，15(6)：339.
[4] Taylor GD.Miller GD.The free rasvulariazed bone graft:A clinical extention of micorascula techniques.Plasr Reconstr Surg.1975.55:533.
收稿：2000-01-28
修回：2000-05-08, http://www.100md.com
单位：洛阳正骨医院正骨研究所骨病矫形科，洛阳 471002
关键词：先天性桡骨缺如；腓骨小头骨骺移植；治疗
中国矫形外科杂志001130 摘 要 目的：探讨一种以重建桡腕关节的手段治疗先天性桡骨缺如的理想方法。方法：从1986年～1996年采用带血管腓骨小头骨骺移植治疗先天性桡骨缺如患儿15例。松解桡侧挛缩软组织，于尺骨弯曲处额状面斜形截骨，切取带血管腓骨小头骨骺移植于桡侧，重建桡腕关节。结果：经平均32个月随访，前臂桡偏畸形矫正满意，腕关节功能改善，移植骨增粗增长。结论：带血管腓骨小头骨骺移植重建桡腕关节，可保持腕关节稳定和一定活动度，是治疗先天性桡骨缺如的一种理想方法。
中图分类号 R681.7 文献标识码 B 文章编号 1005-8478(2000)11-1126-02
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Grafting of Vascularized Epiphysis of Fibular Head for Congenital Radial Deficit
WANG Xin-wei ZHANG Jun WANG Zhi-wei FENG Feng
先天性桡骨缺如是由于桡骨先天性发育障碍所致。此种患儿临床上出现前臂短小，腕关节不稳并向桡侧面偏斜，以及拇指发育不全等情况[1]。我们采用在局部软组织松解的基础上，取带腓动静脉，含腓骨小头骨骺的腓骨上段游离移植以重建桡骨及桡腕关节的方法，收到了增加前臂长度，纠正腕关节桡偏畸形，增加腕关节稳定性并改善前臂功能的作用。我院从1986年6月～1996年10月用此种方法治疗先天性桡骨缺如患者15例，取得了较为满意的疗效，现总结报道如下：
1 资料和方法
, http://www.100md.com 1.1 一般资料 本组15例，男9例，女6例，年龄5～12岁。左侧10例，右侧5例；均为单侧发病。其中桡骨完全缺如3例，远端大部分缺如12例，合并拇指发育不良3例，合并食指近侧指间关节及掌指关节融合1例，食中指并指1例，腕骨部分缺如3例，桡动脉缺如3例。15例患儿均表现为尺骨缩短，增粗并且弯曲，凹面朝向桡侧，腕关节内收畸形，手与前臂成90°角，严重者手与前臂相接触，手及前臂功能严重受限。桡骨缺损长度5～10cm，平均7.6cm，移植腓骨长度6～12cm,平均8.6cm，均含腓骨小头骨骺。
1.2 手术方法 手术分甲乙2组同时进行。
1.2.1 甲组行前臂桡侧软组织松解及尺骨截骨术。在前臂尺侧做一纵形切口，显露尺骨弯曲段，在额状面上斜形截断尺骨，暂不固定。然后在前臂掌桡侧做一直切口，下端达腕关节。松解挛缩的肌肉肌腱或韧带，显露发育不全的桡骨远端以及腕关节、月骨及舟状骨。游离出桡动静脉，若桡动脉变异或缺如时，游离由尺动脉发出的骨间总动脉，以备吻合血管用。
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1.2.2 乙组切取腓骨，取同侧小腿外侧入路，切口起自窝外缘，经腓骨小头向腓骨远端延伸15cm左右，在切口上段游离出腓总神经并加以保护，从腓骨长短肌与腓肠肌间隙钝性分离显露腓骨。在骨膜外用剪刀锐性剪断腓骨长短肌在腓骨上附着之肌纤维。保留0.5～1cm厚的肌肉袖，剪断胫后肌及屈长肌在腓骨部附着。显露腓动静脉。在腓动脉发出第2弓状动脉下1cm左右切断腓骨骨膜，沿腓骨前内缘纵形剖开骨膜至实际需切取腓骨长度处，锯断腓骨。然后切开上胫腓关节。在骨骺上带部分韧带以便重建桡腕关节。外旋腓骨切断骨间膜，此时放松止血带，观察腓骨小头渗血良好，断蒂。用0.1%肝素盐水灌洗骨瓣。
1.2.3 将腓骨移植于前臂 腓骨远端与发育不全之桡骨近端用短四孔钢板或细钢丝固定。腓骨小头关节面朝向掌尺侧暂时用克氏针与腕骨(月骨、舟骨)固定，缝合周围韧带。前臂桡偏纠正后尺骨截骨处用钢板固定。腓动脉远端与桡动脉近端吻合。腓动脉近端与桡动脉远端吻合。腓静脉近端一条与桡动脉伴行静脉吻合。一条与头静脉吻合。桡动脉缺如时用骨间动脉，观察吻合口通畅良好，骨瓣渗血良好后关闭切口。前臂石膏托固定6周。抗凝治疗1周。
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1.3 治疗结果 本组15例病人均经临床随访，随访时间为26～56个月，平均32个月。结果：15例病人前臂长度明显增长，手腕桡偏畸形基本纠正，前臂及手腕功能明显改善，前臂有小部分旋转功能。腕关节背伸20°～40°，平均30°。掌屈15°～45°，平均26°。拍片示移植腓骨未见吸收现象，有不同程度增粗增长(见图1～2)。移植腓骨与桡骨愈合时间4～8周，平均6周。腓骨小头骨骺均有不同程度增大。
图1 男性，12岁，术前X线片，桡骨远端缺如，前臂及
手向桡侧偏斜弯曲，手与前臂成90°角，血管造影显示桡动脉远端缺如。
图2 术后5年X线片，显示尺骨截骨愈合，尺骨变直，移植腓骨小头成活，与桡骨愈合在一起。手部仍遗留轻度桡偏，与术前相比前臂变直，力线好，畸形改善明显。
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2 讨论
2.1 先天性桡骨缺如早期治疗一般效果良好，出生后即可用手法按摩，松解桡侧挛缩，然后用石膏或支具固定前臂及手腕功能位，畸形很快可以矫正。2岁以后治疗效果欠佳，常须手术治疗[2]。治疗以松解前臂桡侧挛缩的软组织，纠正手腕桡偏畸形，稳定腕关节以改善手腕的功能。手术首先要松解肌肉等软组织，特别是腕关节囊，为畸形矫正奠定基础。其次是矫正尺骨弯曲畸形。我们主张在尺骨弯曲角度最大处的额状面上斜形截骨。此法有两个优点，一是骨折端接触面积大，有利于骨折愈合。二是截骨的斜面在额状面，可以以矢状面为轴面，尺骨远端向尺侧偏移来纠正尺骨向桡侧弯曲。
2.2 腕关节的稳定和伸屈活动主要靠桡腕关节，桡骨远端缺损后导致腕关节不稳定。腓骨小头外形与桡骨远端近似，将腓骨小头移植重建桡腕关节有一定的解剖学基础[3]。由于桡骨远端关节面具有掌侧和尺侧倾斜的斜面。因此重建腕关节时，亦应使腓骨小头关节面的斜面与其作类似的倾斜，再者为了使腓骨血管与受区血管吻合方便，在固定腓骨时宜将腓骨的内后面朝向前臂的掌侧。这样既便于吻合血管，也可使腓骨小头关节面的斜面向尺侧和掌侧倾斜，符合桡骨远端关节面尺偏和掌倾的要求。
, 百拇医药
2.3 带血管腓骨小头骨骺移植血供丰富且有正常骨膜，即便长段切取也容易成活，其愈合时间与正常骨折相似[4]。腓骨小头骨骺移植后受腕关节应力刺激，可随腕骨及前臂的发育而增大。本组15例均有不同程度的增长增粗。移植腓骨的血供主要靠腓动脉发出的弓状动脉，该动脉位于腓骨周围近骨膜处的肌肉袖内，所以切取时要带0.5～1cm肌肉袖。腓动脉在下行过程中一般发出3～4条弓状动脉，儿童第一弓状动脉距腓骨小头约为5～8cm。切取腓骨长度在8cm以下时，为了能带上弓状动脉，我们采取了超骨膜切取法，即在截骨下2～3cm切断腓骨骨膜，带上1～2条弓状动脉，将骨膜向上推至切骨处，切断腓骨。做断蒂试验时可见骨膜渗血良好。因此我们认为因切取腓骨较短带不上腓骨滋养血管时，可用超骨膜切取法带上1～2条弓状动脉，来保证腓骨小头血供，术后复查未见腓骨小头吸收坏死现象。
2.4 先天性桡骨缺如多伴有前臂血管变异，特别是桡动脉缺损常见，给受区血管吻合带来困难。我们术前常规做肱动脉造影以了解前臂血管变异情况。受区吻合血管前要做阻断试验，以防止血管变异影响手部血供。
, 百拇医药
我们认为用带血管腓骨小头骨骺移植治疗先天性桡骨缺如是一种较理想的治疗方法，移植骨愈合快，成活率高，术后患肢及前臂功能恢复满意。
作者简介：王新卫(1964-),男，河南新安人，副主任医师，医学学士。研究方向：骨病、骨肿瘤、矫形外科。电话：(0379)3554345×2267(办)
参考文献
[1] 陆裕朴，眉少汀，葛宝丰，等主编.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，1991.1：249.
[2] Lovellw wlnter RB.Pediatric orthopedics.znd ed.Philadelphia:lippincott.1986.652.
[3] 刘志成，李德甫，李天方.腓骨近段移植重建桡关节治疗桡骨远端骨巨细胞瘤[J].中华骨科杂志，1995，15(6)：339.
[4] Taylor GD.Miller GD.The free rasvulariazed bone graft:A clinical extention of micorascula techniques.Plasr Reconstr Surg.1975.55:533.
收稿：2000-01-28
修回：2000-05-08, http://www.100md.com