缺血性心肌病的发病原理及治疗对策研究进展
作者：严铭玉 王鸣和
单位：上海市静安区中心医院 200040
关键词：
中国综合临床001203 Raftery于1969年首先描述由冠状动脉粥样硬化引起并酷似扩张型心肌病的一组临床症候群，以心肌缺血导致弥漫性纤维化为其特征性的病理表现。后虽有作者对疾病名称提出异议，但多数皆同意采纳Burch(1970)命名的缺血性心肌病。
1 病因及病理
冠状动脉粥样硬化为缺血性心肌病的主要病损，且有多支并存及程度严重的特点[1]，常系多次心肌梗死之结局。此外，尚见有冠状动脉痉挛、冠状动脉血栓、冠状动脉先天性异常以及冠状动脉脉管炎所致的报道。患者心脏不仅形态明显增大，而且重量可增至450～830 g，心壁厚薄不均，前者与代偿性肥厚有关，后者则系纤维化或瘢痕所致，分布范围以左室游离壁受累最著，其次为心室间隔者，与正常人比较心壁仍呈变薄趋势。心腔以左心扩大为主，严重者双室均扩张致心形呈球状。约有半数患者心室检查有附壁血栓，组织学检查心肌细胞呈萎缩变性伴局灶性(代偿性)或弥漫性(间质性)纤维化。
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2 发病机理
2.1 急性心肌缺血致左室收缩功能不全 业已确认，急性心肌缺血，包括冠状动脉痉挛、栓塞或粥样硬化斑块破裂等，可导致冠状动脉管腔完全闭塞，当其持续时间超过30分钟时，心电图即可描记急性心肌梗死改变；若系多支病变且呈反复发生者，则临床表现为多发性或复发性心肌梗死，其坏死心肌与瘢痕组织(在前形成的坏死区)互为交织，致使室壁张力增高，室壁僵硬度异常和心脏扩大，且心脏泵血功能每随坏死心肌细胞收缩能力的丧失而有显著的下降[1，2]。有认为心功能所累及的程度取决于梗死面积、部位以及正常心肌的代偿作用，其中以梗死面积最为主要。当梗死范围>左室面积10%者，左室射血分数(LVEF)降低；>23%时则可出现心衰症群。此外，前壁较下壁心肌梗死更易发生心功能不全。尽管非坏死区心室肌可发生进行性肥大以补偿心功能的降低，但由于缺少按比例生长的毛细血管网，其结果仍可使缺血进一步加剧。Dash曾明确指出，仅有多支冠状动脉狭窄并不一定构成本病，必须在发生多次心肌梗死后始可导致缺血性心肌病。据此，现确认在严重多支冠状动脉病变基础上，发生多发或复发性心肌梗死引致心脏扩大和充血性心力衰竭，为形成缺血性心肌病的重要发病原理。
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2.2 冬眠心肌及心肌纤维化致心脏舒缩功能受累 研究表明，慢性供血不足的心肌细胞并不一定演变为坏死性病变，然而在营养障碍的情况下，心肌虽能维持其组织生存，但左室功能却持续地处于低下状态之中，届时临床命名为“冬眠心肌”。历时可达数周、数月甚至数年，与顿抑心肌相仿，在慢性缺血纠正后，心功能可以恢复正常[2]。此外，心肌慢性缺血并可致散在性或弥漫性心肌纤维化及心肌间质胶原沉积的增加。鉴于冬眠期心肌及心肌纤维化均易于使室壁张力及室壁僵硬度增加，故在影响心肌舒缩功能后，即可逐步地演变为缺血性心肌病。
3 治疗
缺血性心肌病患者的心脏病变属不可逆性改变，改善心功能、缓解心绞痛并延长患者生命为内科治疗的主要目标。
3.1 控制心力衰竭 包括休息、吸氧、利尿剂以及血管扩张剂等的应用。晚近报道，缺血性心肌病患者可给予血管紧张素转换酶抑制剂治疗，后者不仅可阻断心衰时过度代偿的肾素-血管紧张素系统，而且尚能扩张阻力血管，抑制心肌胶原纤维沉积，对纠正扩张型缺血性心肌病(DICM)患者血流动力学紊乱及改善其心功能均有较多的益处。洋地黄制剂因易出现中毒反应，用量宜小。磷酸二脂酶抑制剂，包括氨力农及米力农可抑制心肌细胞内cAMP降解，增加Ca2+内流而增强心肌收缩力。当用于DICM患者时，其具有增加心输出量和降低左室舒张末压的作用，却甚少出现影响血压及心率的不良反应，可予采用。此外，β-受体阻滞剂，可在阻断心力衰竭时过度交感反射的同时，使原已下调的β受体密度上调。再者，本品并能改善心肌的的舒缩功能，但须从小量开始，逐次增量，并酌情加强心、利尿药物的原则给药。
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3.2 改善心肌供血，纠治心律失常 晚近Levine等[3]就21例临床症状危重的缺血性心肌病患者，经血管紧张素转换酶抑制剂洛沙坦(Losartan)以及硝酸酯(二硝酸异山梨醇)等扩张血管药物强化治疗后，不仅充血性心力衰竭的症状得以控制，而且其症状性缺血，以及与缺血相关的致残事件也有改善，认为系与药物影响心率-血压乘积、抑制交感神经活性、减少血管紧张素Ⅱ和内皮素-1生成及其作用，以及干扰缓激肽降解，并增加一氧化氮生成有关。于是继巨噬细胞功能被拮抗，血栓构筑能力下降[4]以及内皮功能的改善[5]，冠状动脉内的斑块趋于稳定。心律失常患者以选用对心功能和传导系统影响较小的药物为宜，诸如利多卡因、美西律等。此外，酌情给予钾、镁制剂，也有助于心律失常的纠正。
3.3 抗凝治疗 除有明确禁忌症外，缺血性心肌病应常规抗凝治疗，尤其是既往存在栓塞病史、心脏严重扩大、心房颤动或高凝状态者。
3.4 外科治疗 急进性冠状动脉病变及伴肺动脉高压的缺血性心肌病，已成为指示病情危重的一项重要标识。诸多的研究均表明，经外科实施冠状血管重建(冠状动脉旁道移植)治疗的患者，不仅可缓解心绞痛发作，而且对提高生存率及降低病残率均有益处。晚近由于‘冬眠心肌’概念在医学界的确认，部分心衰患者经冠状血管重建术治疗，继局部冠状血流部分或完全恢复后，其左室功能得以改善[2]。Salati等[6]报告31例缺血性心肌病经冠状动脉旁道移植治疗的结果表明，术中无死亡，术后移植血管开通率为84%。诚然，其所测左室射血分数增加及左室舒张末压降低的幅度改变甚小，但其疗效则可确认。据此，凡临床存在心绞痛及慢性充血性心力衰竭者，可在综合包括检测左室容积指数[7]在内的各项临床指标后，筛选冠状血管重建治疗的对象。对于不适宜行冠状动脉旁路手术的患者，可考虑施行心脏移植手术[2]。
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参考文献
1，Waller TA,Hiser WL,Capehart JE,et al.Comparison of clinical and morphologic cardiac findings in patients having cardiac transplantation for ischemic cardiomyopathy,idiopathic dilated cardiomyopathy and dilated hypertrophic cardiomyopathy.Am J Cardiol,1998,81(7):884-894
2，Kleikamp G,Posiual H,Minami K,et al.Ischemic
cardiomyopathy revascularization vs transplantation.Eur J Cardiothorac Surg,1997,2(suppl Ⅰ)S1～4
, 百拇医药
3，Levine TB,Levine AB,Vincenzi A,et al.Response of
symptomatic myocardial ischemia in ischemic cardiomyopathy to intensivel vasodilator therapy.Am J Cardiol,1997,80(2):212-214
4，Hamdan AD,Quist WC,Gagne JB,et al.Angiotensin-converting enzyme inhibition suppresses plasminogen activator inhibitor expression in the neointima of balloon-injured rat aorta.Circulation,1996,93(6):1073-1078
5，Mancini J,Henry GC,Macaya C,et al.Angiotensin-converting
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enzyme inhibition with quinapril improves endothelial vasomotor dysfunction in patients with coronary artery disease:the TREND (trial on reversing endothelial dysfunction)study.Circulation,1996,94(3):258-265
6，Salati M,Lemma M,Mattia DG,et al.Myocardial revascular-
ization in patients with ischemic cardiomyopathy:functional observations.Ann Thorac Surg,1997,64(6):1728-1734
7，Yamaguchi A,Ino T,Adachi H,et al.Left ventricular volume
predicts postoperative course in patients with ischemic cradiomyopathy.Ann Thorac Surg,1998,65(2):434-438, 百拇医药
单位：上海市静安区中心医院 200040
关键词：
中国综合临床001203 Raftery于1969年首先描述由冠状动脉粥样硬化引起并酷似扩张型心肌病的一组临床症候群，以心肌缺血导致弥漫性纤维化为其特征性的病理表现。后虽有作者对疾病名称提出异议，但多数皆同意采纳Burch(1970)命名的缺血性心肌病。
1 病因及病理
冠状动脉粥样硬化为缺血性心肌病的主要病损，且有多支并存及程度严重的特点[1]，常系多次心肌梗死之结局。此外，尚见有冠状动脉痉挛、冠状动脉血栓、冠状动脉先天性异常以及冠状动脉脉管炎所致的报道。患者心脏不仅形态明显增大，而且重量可增至450～830 g，心壁厚薄不均，前者与代偿性肥厚有关，后者则系纤维化或瘢痕所致，分布范围以左室游离壁受累最著，其次为心室间隔者，与正常人比较心壁仍呈变薄趋势。心腔以左心扩大为主，严重者双室均扩张致心形呈球状。约有半数患者心室检查有附壁血栓，组织学检查心肌细胞呈萎缩变性伴局灶性(代偿性)或弥漫性(间质性)纤维化。
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2 发病机理
2.1 急性心肌缺血致左室收缩功能不全 业已确认，急性心肌缺血，包括冠状动脉痉挛、栓塞或粥样硬化斑块破裂等，可导致冠状动脉管腔完全闭塞，当其持续时间超过30分钟时，心电图即可描记急性心肌梗死改变；若系多支病变且呈反复发生者，则临床表现为多发性或复发性心肌梗死，其坏死心肌与瘢痕组织(在前形成的坏死区)互为交织，致使室壁张力增高，室壁僵硬度异常和心脏扩大，且心脏泵血功能每随坏死心肌细胞收缩能力的丧失而有显著的下降[1，2]。有认为心功能所累及的程度取决于梗死面积、部位以及正常心肌的代偿作用，其中以梗死面积最为主要。当梗死范围>左室面积10%者，左室射血分数(LVEF)降低；>23%时则可出现心衰症群。此外，前壁较下壁心肌梗死更易发生心功能不全。尽管非坏死区心室肌可发生进行性肥大以补偿心功能的降低，但由于缺少按比例生长的毛细血管网，其结果仍可使缺血进一步加剧。Dash曾明确指出，仅有多支冠状动脉狭窄并不一定构成本病，必须在发生多次心肌梗死后始可导致缺血性心肌病。据此，现确认在严重多支冠状动脉病变基础上，发生多发或复发性心肌梗死引致心脏扩大和充血性心力衰竭，为形成缺血性心肌病的重要发病原理。
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2.2 冬眠心肌及心肌纤维化致心脏舒缩功能受累 研究表明，慢性供血不足的心肌细胞并不一定演变为坏死性病变，然而在营养障碍的情况下，心肌虽能维持其组织生存，但左室功能却持续地处于低下状态之中，届时临床命名为“冬眠心肌”。历时可达数周、数月甚至数年，与顿抑心肌相仿，在慢性缺血纠正后，心功能可以恢复正常[2]。此外，心肌慢性缺血并可致散在性或弥漫性心肌纤维化及心肌间质胶原沉积的增加。鉴于冬眠期心肌及心肌纤维化均易于使室壁张力及室壁僵硬度增加，故在影响心肌舒缩功能后，即可逐步地演变为缺血性心肌病。
3 治疗
缺血性心肌病患者的心脏病变属不可逆性改变，改善心功能、缓解心绞痛并延长患者生命为内科治疗的主要目标。
3.1 控制心力衰竭 包括休息、吸氧、利尿剂以及血管扩张剂等的应用。晚近报道，缺血性心肌病患者可给予血管紧张素转换酶抑制剂治疗，后者不仅可阻断心衰时过度代偿的肾素-血管紧张素系统，而且尚能扩张阻力血管，抑制心肌胶原纤维沉积，对纠正扩张型缺血性心肌病(DICM)患者血流动力学紊乱及改善其心功能均有较多的益处。洋地黄制剂因易出现中毒反应，用量宜小。磷酸二脂酶抑制剂，包括氨力农及米力农可抑制心肌细胞内cAMP降解，增加Ca2+内流而增强心肌收缩力。当用于DICM患者时，其具有增加心输出量和降低左室舒张末压的作用，却甚少出现影响血压及心率的不良反应，可予采用。此外，β-受体阻滞剂，可在阻断心力衰竭时过度交感反射的同时，使原已下调的β受体密度上调。再者，本品并能改善心肌的的舒缩功能，但须从小量开始，逐次增量，并酌情加强心、利尿药物的原则给药。
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3.2 改善心肌供血，纠治心律失常 晚近Levine等[3]就21例临床症状危重的缺血性心肌病患者，经血管紧张素转换酶抑制剂洛沙坦(Losartan)以及硝酸酯(二硝酸异山梨醇)等扩张血管药物强化治疗后，不仅充血性心力衰竭的症状得以控制，而且其症状性缺血，以及与缺血相关的致残事件也有改善，认为系与药物影响心率-血压乘积、抑制交感神经活性、减少血管紧张素Ⅱ和内皮素-1生成及其作用，以及干扰缓激肽降解，并增加一氧化氮生成有关。于是继巨噬细胞功能被拮抗，血栓构筑能力下降[4]以及内皮功能的改善[5]，冠状动脉内的斑块趋于稳定。心律失常患者以选用对心功能和传导系统影响较小的药物为宜，诸如利多卡因、美西律等。此外，酌情给予钾、镁制剂，也有助于心律失常的纠正。
3.3 抗凝治疗 除有明确禁忌症外，缺血性心肌病应常规抗凝治疗，尤其是既往存在栓塞病史、心脏严重扩大、心房颤动或高凝状态者。
3.4 外科治疗 急进性冠状动脉病变及伴肺动脉高压的缺血性心肌病，已成为指示病情危重的一项重要标识。诸多的研究均表明，经外科实施冠状血管重建(冠状动脉旁道移植)治疗的患者，不仅可缓解心绞痛发作，而且对提高生存率及降低病残率均有益处。晚近由于‘冬眠心肌’概念在医学界的确认，部分心衰患者经冠状血管重建术治疗，继局部冠状血流部分或完全恢复后，其左室功能得以改善[2]。Salati等[6]报告31例缺血性心肌病经冠状动脉旁道移植治疗的结果表明，术中无死亡，术后移植血管开通率为84%。诚然，其所测左室射血分数增加及左室舒张末压降低的幅度改变甚小，但其疗效则可确认。据此，凡临床存在心绞痛及慢性充血性心力衰竭者，可在综合包括检测左室容积指数[7]在内的各项临床指标后，筛选冠状血管重建治疗的对象。对于不适宜行冠状动脉旁路手术的患者，可考虑施行心脏移植手术[2]。
, 百拇医药
参考文献
1，Waller TA,Hiser WL,Capehart JE,et al.Comparison of clinical and morphologic cardiac findings in patients having cardiac transplantation for ischemic cardiomyopathy,idiopathic dilated cardiomyopathy and dilated hypertrophic cardiomyopathy.Am J Cardiol,1998,81(7):884-894
2，Kleikamp G,Posiual H,Minami K,et al.Ischemic
cardiomyopathy revascularization vs transplantation.Eur J Cardiothorac Surg,1997,2(suppl Ⅰ)S1～4
, 百拇医药
3，Levine TB,Levine AB,Vincenzi A,et al.Response of
symptomatic myocardial ischemia in ischemic cardiomyopathy to intensivel vasodilator therapy.Am J Cardiol,1997,80(2):212-214
4，Hamdan AD,Quist WC,Gagne JB,et al.Angiotensin-converting enzyme inhibition suppresses plasminogen activator inhibitor expression in the neointima of balloon-injured rat aorta.Circulation,1996,93(6):1073-1078
5，Mancini J,Henry GC,Macaya C,et al.Angiotensin-converting
, 百拇医药
enzyme inhibition with quinapril improves endothelial vasomotor dysfunction in patients with coronary artery disease:the TREND (trial on reversing endothelial dysfunction)study.Circulation,1996,94(3):258-265
6，Salati M,Lemma M,Mattia DG,et al.Myocardial revascular-
ization in patients with ischemic cardiomyopathy:functional observations.Ann Thorac Surg,1997,64(6):1728-1734
7，Yamaguchi A,Ino T,Adachi H,et al.Left ventricular volume
predicts postoperative course in patients with ischemic cradiomyopathy.Ann Thorac Surg,1998,65(2):434-438, 百拇医药