胃部分切除术后急性胰腺炎(附4例报告)
作者：吴凤云 吴凤东 张素玲 张桐琳
单位：吴凤云(河北省唐山市开滦赵各庄矿医院 063100)；吴凤东(开滦嘉盛公司医院)；张素玲(开滦嘉盛公司医院)；张桐琳(北京医科大学第三临床医院)
关键词：
中国综合临床001244 胃部分切除术广泛应用于胃十二指肠疾病，但诸多术后并发症中，急性胰腺炎(AP)虽极 少见，却是最严重者之一。本文总结三家医院经治的4例患者，报告如下。
1 病历简介
4例胃部分切除术后急性胰腺炎患者临床情况见表1。
表1 胃术后AP 4例临床资料 序
号
, http://www.100md.com
性别/
年龄
(岁)
胃术中情况
(B-Ⅱ式吻合)
胃术后AP早期表现
AP确诊时间及手段
再手术情况
结果
1
男/45
十二指肠球后壁溃疡
慢性穿孔，瘢痕与
, 百拇医药
胰头粘连较重，强行分离。
术后第 4天腹痛腹胀、后背疼痛，第6天高热、腹膜刺激症，疑为十二指肠残端瘘。
术后第6天剖
腹探查确诊。
胰腺充血肿胀、胰头灶状坏死，置管引流
死亡
2
女/55
胃窦部小弯侧溃疡、瘢痕与胰体粘连，因疑为癌症，对胰腺上残留瘢痕电灼。
术后第3天出现呃逆、后背隐痛，第5天腹痛加重，腹胀明显，左胸痛，呼吸困难，高热，多语。
, http://www.100md.com
术后第5天测血、尿淀粉酶升高，B超。剖腹探查。
胰体、尾部坏死，清除坏死组织，置管引流
死亡
3
女/67
胃窦部前壁穿孔，肥胖、术中误将
胰体钳夹一次，于该处置引流管一根。
术后心动过速，腹胀，腹痛，第3天引流物呈
灰白色脓性，高热，第7天腹膜刺激症明显。
术后第3天血、尿及腹腔引流液
淀粉酶升高，第7天剖腹探查。
, 百拇医药
胰体尾部坏死，清除坏死组织，置管引流
死亡
4
男/60
胃窦部癌根治术，胃十二指肠动脉被损伤
致大出血，术中血压
下降40分钟，断扎该动脉。
术后低血压，心动过速，腹胀，术后第7天出现
腹膜刺激症。
术后第7天血、尿淀粉酶升高，CT。
胰腺充血肿胀，置管引流
, http://www.100md.com
痊愈
2 讨论
胃部分切除术后AP发生率为0.5%～17.0%[1～4]，该并发症的病死率较高，John [2]报告128例胃部分切除术后AP病死率为55.5%(本组病死率75.0%)。与普通AP及腹部创 伤 性AP比较，胃切除术后AP在发病原因、背景、临床表现及治疗原则上都有其独特性，掌握这 些特点是预防发生和改善预后的关键。
2.1 胃切除术后AP发生原因 ①胰管及胰实质的直接损伤：关于胰管的 解剖，90%的人主胰 管作为唯一的或主要的胰液引流管，约10%的人副胰管作为主要的或唯一的胰液引流[ 5]。副胰管开口于小乳头，于十二指肠降部上1/3或中上1/3交界处稍前方，距幽门 约3 .5 cm。徐恩多[6]解剖70例尸体发现，由右向左主胰管后距逐渐增大，前距逐渐缩 小。在胰颈部，胰管前距为4～12 mm，体尾部前距为3～4 mm。胰头颈部前方为幽门及十二 指肠球部后下壁，十二指肠球后壁穿透性溃疡很容易与胰头颈部粘连，由于瘢痕挛缩，可使 副胰管的开口向上移位，在分离粘连，关闭十二指肠残端时，易伤及副胰管。Saidi[3 ] 报告91例胃切除术后AP发现11例是误扎了副胰管。胃后壁的穿透性溃疡或恶性肿瘤常侵及 胰体，在切除肿物、分离粘连、电灼瘢痕或刮取病检时极易伤及胰实质及主胰管。其它尚有 手术操作对胰腺的直接钳夹、压榨，均可造成胰实质或胰管的严重挫伤。②胰腺血液供应不 足：Klar等[7] 经动物实验证实胰腺组织对血流量的变化极为敏感，胰腺血液循环 障碍可直接诱发AP或促使水肿性AP发展成为坏死性AP，并认为防止胰酶在胰腺内活化的保护 机理之一是充足的血液灌注，因为血液中含强有力的抗胰蛋白酶。胰腺的血液供应主要来 自腹腔动脉的分支及肠系膜上动脉的分支，一般阻断胃十二指肠动脉不会发生胰腺缺血，本 组例4断扎了该血管后出现了AP，考虑与术中、术后长时间低血压及患者存在动脉硬化致胰 腺 缺血有关。③十二指肠液淤滞及胰管高压：B-Ⅱ式胃切除术后，输入袢梗阻可导致十二指 肠内压升高、胰液排出受阻。进食后胆汁、胰液、十二指肠液大量分泌，致胰管内压进一步 升高 ，可激活胰酶诱发AP。Saidi[3]报道1769例B-Ⅱ式胃空肠吻合术，因输入袢梗阻 致AP者有12例，而605例B-Ⅰ式吻合术后未出现一例AP。输入袢梗阻诱发AP的时间取决于梗 阻的程度，完全梗阻多于术后几天内发生，需紧急手术解除梗阻，慢性不全梗阻可于术后数 月或数年内诱发AP，并呈反复发作，手术是中止发作的有效手段。
, http://www.100md.com
2.2 诊断 本病多于胃术后10天以内发生[5]，患者最初的症状 往往被解释为胃切除术后的反应，或被止痛剂及大剂量抗生素的应用所掩盖，致早期诊断困 难。到患者出现明显腹膜炎时再手术，往往已错过最佳手术时机。故我们强调患者出现腹膜 炎以前的早期诊断。总结本组患者术后早期表现有以下特点：①持续性腹痛或伴腰背部放射 痛；②无法解释的恶心、呕吐、呃逆、顽固性肠麻痹；③持续性高热；④未明原因的心动过 速、血压下降、脉压差变小；⑤呼吸困难；⑥术后精神兴奋症状。我们认为，当患者术后出 现上述症状时，临床医生应想到该病的可能，应认真回忆手术的每一个细节，是否有胰腺损 伤的因素，及时进行血、尿淀粉酶及腹腔引流液淀粉酶的测定，无引流管者可作腹腔穿刺灌 洗，显著增高的淀粉酶对AP有诊断价值；B超检查可以了解胰腺的轮廓、密度是否均匀，有 无肿胀和积液；CT检查不受肠管胀气及脏器解剖改变的干扰，对了解胰腺及周围情况更显直 观。
胃术后AP应与十二指肠残端瘘及吻合口瘘鉴别。由于三者均有大量含胰酶的消化液进入腹腔 ，故淀粉酶测定失去意义，但从腹腔积液性状看，术后AP渗出物多为血性和灰白色脓性液体 ，而后两者渗出物多含胆汁性液体，可疑瘘者可自胃管注入美兰观察腹腔积液是否蓝染以作 鉴别。
, http://www.100md.com
2.3 治疗及预防
胃切除是污染性手术，小网膜囊的敞开，使胰腺直接暴露于腹膜腔，如并发AP，几乎不可避 免出现腹腔感染。含有大量胰酶的渗液浸泡十二指肠残端和吻合口等脏器，可致肠瘘 、腹 腔脓肿、大出血等，故一旦确诊或高度怀疑，应尽快手术探查，不宜保守观察。本组例3术 后第3天已诊断胰腺炎，但因术时已放置一根引流管，期望通过保守治疗治愈，直至第7天 病 情恶化时才手术，使治疗被动，应引以为戒。再次手术术式应力求简单，目的是清除坏死组 织、建立彻底通畅的引流，可于胰腺周围、十二指肠残端、胃空肠吻合口、膈下或盆腔等处 设 置多根双套管，以备术后持续灌洗和引流。术后应住ICU病房，加强抗胰酶、抗感染、营养 支持、呼吸机辅助等综合性治疗。
胃术后AP治疗困难，病死率高，预防是关键。术者应充分熟悉胃及周围脏器的解剖关系，熟 练掌握处理穿透性溃疡及十二指肠残端关闭的方法，防止输入袢梗阻，对于可疑病例应于胰 周放置多根引流管，术后应用抑制胰酶药物，防治低血容量休克，每日测定血、尿淀粉酶。
, 百拇医药
参考文献
1，Sawin R,Brooks DC.Chronic pancrestitis secondary to an
inflammatory polyp of the duodenum 25 years after billroth Ⅱreconstruction.Surgery,1988,104 (9):576
2，John Hc,Ranson BM.Acute pancreatitis.CPS,1979,16(11):9
3，Saidi F,Donaldson GA.Acute pancreatitis following distal
gastrectom y for benign ulcer.AM J Surg,1963,105(1):87-92
, http://www.100md.com
4，秦保明，主编.现代胰腺外科学.开封：河南大学出版社，1995.231
5，John EH,Pendower,Norman C,et al.Pancreatitis following
gasterctomy. Br J Surg,1959,47(2):145
6，徐恩多，杜心如，徐爱天，等.胰管的临床解剖学研究.实用外科杂志，1991， 11(8，9)：480
7，Klar E,Messmer K,Warshaw AL,et al.Pansreatitis ischaemia in experime ntal ac ute panceratitis:mechanism,significance and therapy.Brit J Surg,1990,77(11):1205 -1210
2000-02-18
2000-08-19, 百拇医药
单位：吴凤云(河北省唐山市开滦赵各庄矿医院 063100)；吴凤东(开滦嘉盛公司医院)；张素玲(开滦嘉盛公司医院)；张桐琳(北京医科大学第三临床医院)
关键词：
中国综合临床001244 胃部分切除术广泛应用于胃十二指肠疾病，但诸多术后并发症中，急性胰腺炎(AP)虽极 少见，却是最严重者之一。本文总结三家医院经治的4例患者，报告如下。
1 病历简介
4例胃部分切除术后急性胰腺炎患者临床情况见表1。
表1 胃术后AP 4例临床资料 序
号
, http://www.100md.com
性别/
年龄
(岁)
胃术中情况
(B-Ⅱ式吻合)
胃术后AP早期表现
AP确诊时间及手段
再手术情况
结果
1
男/45
十二指肠球后壁溃疡
慢性穿孔，瘢痕与
, 百拇医药
胰头粘连较重，强行分离。
术后第 4天腹痛腹胀、后背疼痛，第6天高热、腹膜刺激症，疑为十二指肠残端瘘。
术后第6天剖
腹探查确诊。
胰腺充血肿胀、胰头灶状坏死，置管引流
死亡
2
女/55
胃窦部小弯侧溃疡、瘢痕与胰体粘连，因疑为癌症，对胰腺上残留瘢痕电灼。
术后第3天出现呃逆、后背隐痛，第5天腹痛加重，腹胀明显，左胸痛，呼吸困难，高热，多语。
, http://www.100md.com
术后第5天测血、尿淀粉酶升高，B超。剖腹探查。
胰体、尾部坏死，清除坏死组织，置管引流
死亡
3
女/67
胃窦部前壁穿孔，肥胖、术中误将
胰体钳夹一次，于该处置引流管一根。
术后心动过速，腹胀，腹痛，第3天引流物呈
灰白色脓性，高热，第7天腹膜刺激症明显。
术后第3天血、尿及腹腔引流液
淀粉酶升高，第7天剖腹探查。
, 百拇医药
胰体尾部坏死，清除坏死组织，置管引流
死亡
4
男/60
胃窦部癌根治术，胃十二指肠动脉被损伤
致大出血，术中血压
下降40分钟，断扎该动脉。
术后低血压，心动过速，腹胀，术后第7天出现
腹膜刺激症。
术后第7天血、尿淀粉酶升高，CT。
胰腺充血肿胀，置管引流
, http://www.100md.com
痊愈
2 讨论
胃部分切除术后AP发生率为0.5%～17.0%[1～4]，该并发症的病死率较高，John [2]报告128例胃部分切除术后AP病死率为55.5%(本组病死率75.0%)。与普通AP及腹部创 伤 性AP比较，胃切除术后AP在发病原因、背景、临床表现及治疗原则上都有其独特性，掌握这 些特点是预防发生和改善预后的关键。
2.1 胃切除术后AP发生原因 ①胰管及胰实质的直接损伤：关于胰管的 解剖，90%的人主胰 管作为唯一的或主要的胰液引流管，约10%的人副胰管作为主要的或唯一的胰液引流[ 5]。副胰管开口于小乳头，于十二指肠降部上1/3或中上1/3交界处稍前方，距幽门 约3 .5 cm。徐恩多[6]解剖70例尸体发现，由右向左主胰管后距逐渐增大，前距逐渐缩 小。在胰颈部，胰管前距为4～12 mm，体尾部前距为3～4 mm。胰头颈部前方为幽门及十二 指肠球部后下壁，十二指肠球后壁穿透性溃疡很容易与胰头颈部粘连，由于瘢痕挛缩，可使 副胰管的开口向上移位，在分离粘连，关闭十二指肠残端时，易伤及副胰管。Saidi[3 ] 报告91例胃切除术后AP发现11例是误扎了副胰管。胃后壁的穿透性溃疡或恶性肿瘤常侵及 胰体，在切除肿物、分离粘连、电灼瘢痕或刮取病检时极易伤及胰实质及主胰管。其它尚有 手术操作对胰腺的直接钳夹、压榨，均可造成胰实质或胰管的严重挫伤。②胰腺血液供应不 足：Klar等[7] 经动物实验证实胰腺组织对血流量的变化极为敏感，胰腺血液循环 障碍可直接诱发AP或促使水肿性AP发展成为坏死性AP，并认为防止胰酶在胰腺内活化的保护 机理之一是充足的血液灌注，因为血液中含强有力的抗胰蛋白酶。胰腺的血液供应主要来 自腹腔动脉的分支及肠系膜上动脉的分支，一般阻断胃十二指肠动脉不会发生胰腺缺血，本 组例4断扎了该血管后出现了AP，考虑与术中、术后长时间低血压及患者存在动脉硬化致胰 腺 缺血有关。③十二指肠液淤滞及胰管高压：B-Ⅱ式胃切除术后，输入袢梗阻可导致十二指 肠内压升高、胰液排出受阻。进食后胆汁、胰液、十二指肠液大量分泌，致胰管内压进一步 升高 ，可激活胰酶诱发AP。Saidi[3]报道1769例B-Ⅱ式胃空肠吻合术，因输入袢梗阻 致AP者有12例，而605例B-Ⅰ式吻合术后未出现一例AP。输入袢梗阻诱发AP的时间取决于梗 阻的程度，完全梗阻多于术后几天内发生，需紧急手术解除梗阻，慢性不全梗阻可于术后数 月或数年内诱发AP，并呈反复发作，手术是中止发作的有效手段。
, http://www.100md.com
2.2 诊断 本病多于胃术后10天以内发生[5]，患者最初的症状 往往被解释为胃切除术后的反应，或被止痛剂及大剂量抗生素的应用所掩盖，致早期诊断困 难。到患者出现明显腹膜炎时再手术，往往已错过最佳手术时机。故我们强调患者出现腹膜 炎以前的早期诊断。总结本组患者术后早期表现有以下特点：①持续性腹痛或伴腰背部放射 痛；②无法解释的恶心、呕吐、呃逆、顽固性肠麻痹；③持续性高热；④未明原因的心动过 速、血压下降、脉压差变小；⑤呼吸困难；⑥术后精神兴奋症状。我们认为，当患者术后出 现上述症状时，临床医生应想到该病的可能，应认真回忆手术的每一个细节，是否有胰腺损 伤的因素，及时进行血、尿淀粉酶及腹腔引流液淀粉酶的测定，无引流管者可作腹腔穿刺灌 洗，显著增高的淀粉酶对AP有诊断价值；B超检查可以了解胰腺的轮廓、密度是否均匀，有 无肿胀和积液；CT检查不受肠管胀气及脏器解剖改变的干扰，对了解胰腺及周围情况更显直 观。
胃术后AP应与十二指肠残端瘘及吻合口瘘鉴别。由于三者均有大量含胰酶的消化液进入腹腔 ，故淀粉酶测定失去意义，但从腹腔积液性状看，术后AP渗出物多为血性和灰白色脓性液体 ，而后两者渗出物多含胆汁性液体，可疑瘘者可自胃管注入美兰观察腹腔积液是否蓝染以作 鉴别。
, http://www.100md.com
2.3 治疗及预防
胃切除是污染性手术，小网膜囊的敞开，使胰腺直接暴露于腹膜腔，如并发AP，几乎不可避 免出现腹腔感染。含有大量胰酶的渗液浸泡十二指肠残端和吻合口等脏器，可致肠瘘 、腹 腔脓肿、大出血等，故一旦确诊或高度怀疑，应尽快手术探查，不宜保守观察。本组例3术 后第3天已诊断胰腺炎，但因术时已放置一根引流管，期望通过保守治疗治愈，直至第7天 病 情恶化时才手术，使治疗被动，应引以为戒。再次手术术式应力求简单，目的是清除坏死组 织、建立彻底通畅的引流，可于胰腺周围、十二指肠残端、胃空肠吻合口、膈下或盆腔等处 设 置多根双套管，以备术后持续灌洗和引流。术后应住ICU病房，加强抗胰酶、抗感染、营养 支持、呼吸机辅助等综合性治疗。
胃术后AP治疗困难，病死率高，预防是关键。术者应充分熟悉胃及周围脏器的解剖关系，熟 练掌握处理穿透性溃疡及十二指肠残端关闭的方法，防止输入袢梗阻，对于可疑病例应于胰 周放置多根引流管，术后应用抑制胰酶药物，防治低血容量休克，每日测定血、尿淀粉酶。
, 百拇医药
参考文献
1，Sawin R,Brooks DC.Chronic pancrestitis secondary to an
inflammatory polyp of the duodenum 25 years after billroth Ⅱreconstruction.Surgery,1988,104 (9):576
2，John Hc,Ranson BM.Acute pancreatitis.CPS,1979,16(11):9
3，Saidi F,Donaldson GA.Acute pancreatitis following distal
gastrectom y for benign ulcer.AM J Surg,1963,105(1):87-92
, http://www.100md.com
4，秦保明，主编.现代胰腺外科学.开封：河南大学出版社，1995.231
5，John EH,Pendower,Norman C,et al.Pancreatitis following
gasterctomy. Br J Surg,1959,47(2):145
6，徐恩多，杜心如，徐爱天，等.胰管的临床解剖学研究.实用外科杂志，1991， 11(8，9)：480
7，Klar E,Messmer K,Warshaw AL,et al.Pansreatitis ischaemia in experime ntal ac ute panceratitis:mechanism,significance and therapy.Brit J Surg,1990,77(11):1205 -1210
2000-02-18
2000-08-19, 百拇医药