射频消融房室旁路治疗预激综合征70例报告
作者：郭新贵 徐文莉 王旭 王晏平 林宪如 曲萍
单位：山东省青岛市市立医院 266011
关键词：
中国综合临床001239 自1987年Borggrefe等[1]首次应用导管射频消融术(RFCA)阻断房室旁路治疗房 室折返性心动过速以来，RFCA的安全性和有效性迅速引起了人们的兴趣和关注，现RFCA已广 泛应用于临床，并已成为预激综合征合并阵发性室上性心动过速的首选方法和根治性治疗。 我 科1997年7月～1999年10月已完成射频消融房室旁路治疗房室折返性心动过速70例，报道如 下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 本组均为住院患者，男32例，女38例；年龄12～73 岁，平均(41.7±15 .3)岁。均有反复发作室上性心动过速病史，病程2～30年；消融前半年内发作频率及持续时 间有加剧趋势，药物难以控制；其中11例显性预激综合征合并快速心房纤颤伴旁路前传。发 作时均引起低血压，3例需电转复律。心电图及食管心房调搏检查，显性旁路(体表心电图有 δ 波)37例、隐匿性旁路(旁路仅有逆传)33例。电生理检查及射频消融术前均停用抗心律失常 药物5个半衰期以上。
, 百拇医药
1.2 电生理检查 常规心腔内电生理检查置管，同步记录体表心电图Ⅰ 、Ⅱ、aVF、V1导 联及心内心电图高位右房(HRA)、希氏束(HBE)及冠状窦(CS1-2、CS2-3、CS 3-4)，经心房和心室分别予S1S1分级递增刺激及S1S2程序刺激，完成常规电 生理检查，确定旁路位置。
1.3 旁路标测及消融方法 显性旁路在窦性心律下标测，隐匿性旁路在 右室起搏或心动过 速时标测。左侧旁路以冠状窦电极粗标，再经股动脉逆行插入消融导管至左室侧二尖瓣环上 细标；右侧旁路直接经股静脉插入消融导管至三尖瓣环右房侧或右室侧做360°顺向标测。 消融靶点为最短的A-V(显性旁路)或V-A(隐性旁路)间期，且A/V<1或记录到旁路电位。显 性旁路在窦性心律下放电，隐匿性旁路在右室起搏或心动过速发作时放电。每次放电10秒， 若旁路未阻断，则调整消融部位，若旁路阻断，则加强放电60～100s。输出功率20～40W， 放电时实时监测阻抗，一旦阻抗突然升高，应立即停止放电。
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1.4 成功标准判定 ①体表心电图δ波消失；②心室起搏呈室房分离或 室房递减 传导，即逆传A波以希氏束导管在先；③各种刺激不能诱发房室折返性心动过速。
1.5 术中、术后处理及随访 患者在清醒状态下消融，动脉插管后由动 脉鞘管注入肝素3 0 00 U，以后每小时注入肝素1 000 U。术后口服阿司匹林100 mg/d、共3个月。术后3天 内每 日做心电图。出院后头3个月每月门诊随访，以后每2～5个月随访1次，不服抗心律失常药物 。
2 结果
2.1 旁路标测结果 70例均为单旁路，旁路的部位分别为左侧游离壁旁 路36条(51.4%)、左 前侧壁5条(7.1%)、左后侧壁6条(8.6%)、左后间隔7条(10%)、右侧游离壁旁路11条(15.7%) 、右 前间隔1条(1.4%)、右中间隔2条(2.9%)及右后间隔2条(2.9%)。70例旁路标测中，旁路电位 检出率为44.3%。
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2.2 消融情况 70例中66条旁路被阻断，成功率为94.3%(66/70)，其中 左侧旁路成功率为9 6.3%(52/54)，右侧旁路成功率为87.5%(14/16)。66例阻断旁路后，39例出现房室分离，27 例呈递减性传导(逆传A波以希氏束电极最为提前)，室房递减传导的平均有效不应期在消融 前、后分别为(210±40) ms和(330±60) ms(P<0.001)，室房2∶1阻滞间 期由(230±50) ms延长至(350±60) ms(P<0.001)。平均输出功率10～40 (22.8±8.0) W，平均放电1～19(5.6±5.1)次。2例隐匿性旁路右室起搏标测和房室折 返性心动过速时最早逆传A波不在同一部 位 ，因此采用心动过速时标测和消融，心动过速均在5秒内终止，消融成功；1例右侧间歇显性 旁 路，由于标测过程中反复发作心动过速不易停止，也在心动过速发作时消融，获得成功。1 例左侧显性旁路及1例右中间隔隐匿性间歇旁路于旁路阻断后，房室结双径路传导显示出来 ，由于不能诱发心动过速，未做房室结改良。
2.3 并发症及随访结果 随访68例，平均随访时间(15±6)月。1例左侧 显性旁路，术中放电 7秒，δ波消失，12秒则出现完全性左束支传导阻滞(CLBBB)，即刻停止放电，电生理检查 室房呈 递减性传导，室房逆传不应期仅延长60 ms，2∶1阻滞点延长40 ms；由于术中CLBBB不恢复 而终止手术，术后8小时CLBBB恢复正常，37天心动过速复发。1例术中出现Ⅰ度AVB者，术后 16小时出现Ⅱ度Ⅱ型AVB，由于平均心室率约60次/min，未行起搏治疗。1例左后间隔显性旁 路于术后2天δ波复发，3天后又消失，随访2年心动过速未复发。1例12岁儿童左侧隐匿性旁 路于术后3个月心动过速复发，1年后再行射频消融成功，已随访半年未复发。其余患者随访 中均没有心动过速复发。
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3 讨论
RFCA已广泛用于根治预激综合征合并的快速性心律失常，而准确的旁路定位则是RFCA能否成 功的关键。1983年Jackman等[3]首先报告了旁路电位的特征，认为旁路电位是旁路 前向或逆向传导时产生的电信号。Kuck等[2]更进一步把旁路电位作为射频消融旁 路的主要定位标记。Jackman和Kuck等对300余条旁路进行射频消融，约90%的旁路可记录到 旁路电位[4，5]，此部位消融成功率最高。但国内胡大一等[6]报道429条 旁路消融，阻断420条，但仅有约50%的旁路记录到旁路电位，从而认为过分强调旁路电位对 RFCA的临床实用价值可能不大[7]。本组70例旁路消融，旁路电位的检出率为44.3% ，与胡大一等的报道相一致。上述大头导管记录旁路电位者，均在放电5秒内阻断旁路，其 准确性和特异性高达100%；其余大部分旁路未记录到旁路电位者则以最短的A-V或V-A间期 作为旁路定位和消融靶点，成功率也可达90%以上。因此认为，旁路电位的准确性和特异性 很高，记录到旁路电位可能有利于消融成功，但以最短的A-V或V-A间期作为消融靶点，临 床实用价值可能更大一些。
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消融右侧旁路较左侧困难，其消融数量及成功率均低于左侧旁路[4]。可能的原因 是右侧旁路消融时没有类似左侧旁路二尖瓣环冠状窦电极那样的定位参照，另外由于解剖上 的特点，消融导管难以较紧密地接触在三尖瓣环上[8，9]，其中最主要的可能是大 头导管与三尖瓣环接触的稳定性差。为了增加大头导管与三尖瓣环接触的稳定性，有人用Sw arts长血管鞘管，使大头导管远端在右房内有一个人为的支撑点，达到电极顶端与靶组织之 间保持良好的接触状态及稳定性，可提高右侧旁路的消融成功率[9]。本组右侧旁 路的RFCA选用Webster、8F加硬大头导管，在使用中我们体会到，这种大头导管短(90 cm长) 而较硬，易于操作和钩挂三尖瓣环，并与三尖瓣环的接触稳定性较好，可能有利于右侧旁路 的消融成功。
多数隐匿性旁路其房室结具有极强的前传功能和较弱的逆传功能[7]，在心室起搏 较慢时，旁路逆传A波在希氏速电极A之前，因此右室起搏时最短的V-A间期可作为旁路定位 和 消融靶点。但也有少数隐匿性旁路，房室结有极强的逆传功能，在较快的心室起搏时，心室 激动优先从房室结逆传而掩盖旁路传导，只有起搏频率到达房室结逆传不应期时，才由旁路 逆传，并可诱发折返性心动过速，因此造成右室起搏标测和心动过速时最早逆传A波不在同 一位置上，而放电时以起搏标测为依据，从而造成RFCA失败。本组有3例这种隐匿性旁路， 均于 心动过速发作时采用大头导管标测和消融。由于这类患者心动过速频率较快(通常>220次/m in)，大头导管在左室及二尖瓣环下操作较困难，二尖瓣下有腱索阻挡，大头导管头部不宜 逐点移动标测，因此我们试用先将大头导管头端钩入二尖瓣环内，在二尖瓣环上较易移动大 头导管头部位置，逐点标测到最短的V-A间期时，稍回撤大头导管贴近二尖瓣环下，放电均 一次成功。对于这类隐匿性旁路的RFCA，可能是一种较好的、有效的方法。
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参考文献
1，Borggrefe M,Budde T,Podczeck A,et al.High frequency
alternating cur rent ablation of an accessory pathway in humans.J Am Coll Cardiol,1987,10(3):576
2，Jackman WM,Friday KJ,Schlerlag BJ,et al.Direct endocardial recording from a n accessory atrioventricular pathway:localization of site of block,effect of ant iarrhythmic drugs and attempt at nonsurgical ablation.Circulation,1983,68(5):905
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3，Kuck HK,Friday KJ,Kunze KP,et al.Sites of conduction block in access ory atr ioventricular pathway-basis for concealed accessory pathway.Circulation,1990,82 (2):407
4，Jackman WM,Wang XZ,Friday KJ,et al.Catheter ablation of accessory at rio-ve ntricular pathways(Wolff-Parkinson-White Syndrome)by radiofrequency current.N Engl J Med,1991,324(23):1605
5，Kuck KH.Localization of the ventricular insertion of left-sid ed acce ssory pathways:a prequisite for successful radiofrequency catheter ablation(abst ract).Circulation,1990,82(suppl Ⅱ):690
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6，胡大一，丁燕生，马长生，等.561例快速心律失常射频消融经验.中华心血管 病杂志，1994，22(1)：14
7，中华心血管病杂志编辑委员会.全国快速心律失常的非药物治疗专题研讨会纪 要.中华心血管病杂志，1993，21(4)：195
8，邓 华，蓝志强，吴 宁，等.射频消融右侧房室旁路的体会.中华心血管病杂 志，1994，22(3)：198
9，王平邦，刘世玉.右侧房室旁道射频消融治疗的体会.心脏起搏与心电生理杂 志，1995，9(3)：144
2000-04-18, http://www.100md.com
单位：山东省青岛市市立医院 266011
关键词：
中国综合临床001239 自1987年Borggrefe等[1]首次应用导管射频消融术(RFCA)阻断房室旁路治疗房 室折返性心动过速以来，RFCA的安全性和有效性迅速引起了人们的兴趣和关注，现RFCA已广 泛应用于临床，并已成为预激综合征合并阵发性室上性心动过速的首选方法和根治性治疗。 我 科1997年7月～1999年10月已完成射频消融房室旁路治疗房室折返性心动过速70例，报道如 下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 本组均为住院患者，男32例，女38例；年龄12～73 岁，平均(41.7±15 .3)岁。均有反复发作室上性心动过速病史，病程2～30年；消融前半年内发作频率及持续时 间有加剧趋势，药物难以控制；其中11例显性预激综合征合并快速心房纤颤伴旁路前传。发 作时均引起低血压，3例需电转复律。心电图及食管心房调搏检查，显性旁路(体表心电图有 δ 波)37例、隐匿性旁路(旁路仅有逆传)33例。电生理检查及射频消融术前均停用抗心律失常 药物5个半衰期以上。
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1.2 电生理检查 常规心腔内电生理检查置管，同步记录体表心电图Ⅰ 、Ⅱ、aVF、V1导 联及心内心电图高位右房(HRA)、希氏束(HBE)及冠状窦(CS1-2、CS2-3、CS 3-4)，经心房和心室分别予S1S1分级递增刺激及S1S2程序刺激，完成常规电 生理检查，确定旁路位置。
1.3 旁路标测及消融方法 显性旁路在窦性心律下标测，隐匿性旁路在 右室起搏或心动过 速时标测。左侧旁路以冠状窦电极粗标，再经股动脉逆行插入消融导管至左室侧二尖瓣环上 细标；右侧旁路直接经股静脉插入消融导管至三尖瓣环右房侧或右室侧做360°顺向标测。 消融靶点为最短的A-V(显性旁路)或V-A(隐性旁路)间期，且A/V<1或记录到旁路电位。显 性旁路在窦性心律下放电，隐匿性旁路在右室起搏或心动过速发作时放电。每次放电10秒， 若旁路未阻断，则调整消融部位，若旁路阻断，则加强放电60～100s。输出功率20～40W， 放电时实时监测阻抗，一旦阻抗突然升高，应立即停止放电。
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1.4 成功标准判定 ①体表心电图δ波消失；②心室起搏呈室房分离或 室房递减 传导，即逆传A波以希氏束导管在先；③各种刺激不能诱发房室折返性心动过速。
1.5 术中、术后处理及随访 患者在清醒状态下消融，动脉插管后由动 脉鞘管注入肝素3 0 00 U，以后每小时注入肝素1 000 U。术后口服阿司匹林100 mg/d、共3个月。术后3天 内每 日做心电图。出院后头3个月每月门诊随访，以后每2～5个月随访1次，不服抗心律失常药物 。
2 结果
2.1 旁路标测结果 70例均为单旁路，旁路的部位分别为左侧游离壁旁 路36条(51.4%)、左 前侧壁5条(7.1%)、左后侧壁6条(8.6%)、左后间隔7条(10%)、右侧游离壁旁路11条(15.7%) 、右 前间隔1条(1.4%)、右中间隔2条(2.9%)及右后间隔2条(2.9%)。70例旁路标测中，旁路电位 检出率为44.3%。
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2.2 消融情况 70例中66条旁路被阻断，成功率为94.3%(66/70)，其中 左侧旁路成功率为9 6.3%(52/54)，右侧旁路成功率为87.5%(14/16)。66例阻断旁路后，39例出现房室分离，27 例呈递减性传导(逆传A波以希氏束电极最为提前)，室房递减传导的平均有效不应期在消融 前、后分别为(210±40) ms和(330±60) ms(P<0.001)，室房2∶1阻滞间 期由(230±50) ms延长至(350±60) ms(P<0.001)。平均输出功率10～40 (22.8±8.0) W，平均放电1～19(5.6±5.1)次。2例隐匿性旁路右室起搏标测和房室折 返性心动过速时最早逆传A波不在同一部 位 ，因此采用心动过速时标测和消融，心动过速均在5秒内终止，消融成功；1例右侧间歇显性 旁 路，由于标测过程中反复发作心动过速不易停止，也在心动过速发作时消融，获得成功。1 例左侧显性旁路及1例右中间隔隐匿性间歇旁路于旁路阻断后，房室结双径路传导显示出来 ，由于不能诱发心动过速，未做房室结改良。
2.3 并发症及随访结果 随访68例，平均随访时间(15±6)月。1例左侧 显性旁路，术中放电 7秒，δ波消失，12秒则出现完全性左束支传导阻滞(CLBBB)，即刻停止放电，电生理检查 室房呈 递减性传导，室房逆传不应期仅延长60 ms，2∶1阻滞点延长40 ms；由于术中CLBBB不恢复 而终止手术，术后8小时CLBBB恢复正常，37天心动过速复发。1例术中出现Ⅰ度AVB者，术后 16小时出现Ⅱ度Ⅱ型AVB，由于平均心室率约60次/min，未行起搏治疗。1例左后间隔显性旁 路于术后2天δ波复发，3天后又消失，随访2年心动过速未复发。1例12岁儿童左侧隐匿性旁 路于术后3个月心动过速复发，1年后再行射频消融成功，已随访半年未复发。其余患者随访 中均没有心动过速复发。
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3 讨论
RFCA已广泛用于根治预激综合征合并的快速性心律失常，而准确的旁路定位则是RFCA能否成 功的关键。1983年Jackman等[3]首先报告了旁路电位的特征，认为旁路电位是旁路 前向或逆向传导时产生的电信号。Kuck等[2]更进一步把旁路电位作为射频消融旁 路的主要定位标记。Jackman和Kuck等对300余条旁路进行射频消融，约90%的旁路可记录到 旁路电位[4，5]，此部位消融成功率最高。但国内胡大一等[6]报道429条 旁路消融，阻断420条，但仅有约50%的旁路记录到旁路电位，从而认为过分强调旁路电位对 RFCA的临床实用价值可能不大[7]。本组70例旁路消融，旁路电位的检出率为44.3% ，与胡大一等的报道相一致。上述大头导管记录旁路电位者，均在放电5秒内阻断旁路，其 准确性和特异性高达100%；其余大部分旁路未记录到旁路电位者则以最短的A-V或V-A间期 作为旁路定位和消融靶点，成功率也可达90%以上。因此认为，旁路电位的准确性和特异性 很高，记录到旁路电位可能有利于消融成功，但以最短的A-V或V-A间期作为消融靶点，临 床实用价值可能更大一些。
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消融右侧旁路较左侧困难，其消融数量及成功率均低于左侧旁路[4]。可能的原因 是右侧旁路消融时没有类似左侧旁路二尖瓣环冠状窦电极那样的定位参照，另外由于解剖上 的特点，消融导管难以较紧密地接触在三尖瓣环上[8，9]，其中最主要的可能是大 头导管与三尖瓣环接触的稳定性差。为了增加大头导管与三尖瓣环接触的稳定性，有人用Sw arts长血管鞘管，使大头导管远端在右房内有一个人为的支撑点，达到电极顶端与靶组织之 间保持良好的接触状态及稳定性，可提高右侧旁路的消融成功率[9]。本组右侧旁 路的RFCA选用Webster、8F加硬大头导管，在使用中我们体会到，这种大头导管短(90 cm长) 而较硬，易于操作和钩挂三尖瓣环，并与三尖瓣环的接触稳定性较好，可能有利于右侧旁路 的消融成功。
多数隐匿性旁路其房室结具有极强的前传功能和较弱的逆传功能[7]，在心室起搏 较慢时，旁路逆传A波在希氏速电极A之前，因此右室起搏时最短的V-A间期可作为旁路定位 和 消融靶点。但也有少数隐匿性旁路，房室结有极强的逆传功能，在较快的心室起搏时，心室 激动优先从房室结逆传而掩盖旁路传导，只有起搏频率到达房室结逆传不应期时，才由旁路 逆传，并可诱发折返性心动过速，因此造成右室起搏标测和心动过速时最早逆传A波不在同 一位置上，而放电时以起搏标测为依据，从而造成RFCA失败。本组有3例这种隐匿性旁路， 均于 心动过速发作时采用大头导管标测和消融。由于这类患者心动过速频率较快(通常>220次/m in)，大头导管在左室及二尖瓣环下操作较困难，二尖瓣下有腱索阻挡，大头导管头部不宜 逐点移动标测，因此我们试用先将大头导管头端钩入二尖瓣环内，在二尖瓣环上较易移动大 头导管头部位置，逐点标测到最短的V-A间期时，稍回撤大头导管贴近二尖瓣环下，放电均 一次成功。对于这类隐匿性旁路的RFCA，可能是一种较好的、有效的方法。
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参考文献
1，Borggrefe M,Budde T,Podczeck A,et al.High frequency
alternating cur rent ablation of an accessory pathway in humans.J Am Coll Cardiol,1987,10(3):576
2，Jackman WM,Friday KJ,Schlerlag BJ,et al.Direct endocardial recording from a n accessory atrioventricular pathway:localization of site of block,effect of ant iarrhythmic drugs and attempt at nonsurgical ablation.Circulation,1983,68(5):905
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3，Kuck HK,Friday KJ,Kunze KP,et al.Sites of conduction block in access ory atr ioventricular pathway-basis for concealed accessory pathway.Circulation,1990,82 (2):407
4，Jackman WM,Wang XZ,Friday KJ,et al.Catheter ablation of accessory at rio-ve ntricular pathways(Wolff-Parkinson-White Syndrome)by radiofrequency current.N Engl J Med,1991,324(23):1605
5，Kuck KH.Localization of the ventricular insertion of left-sid ed acce ssory pathways:a prequisite for successful radiofrequency catheter ablation(abst ract).Circulation,1990,82(suppl Ⅱ):690
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7，中华心血管病杂志编辑委员会.全国快速心律失常的非药物治疗专题研讨会纪 要.中华心血管病杂志，1993，21(4)：195
8，邓 华，蓝志强，吴 宁，等.射频消融右侧房室旁路的体会.中华心血管病杂 志，1994，22(3)：198
9，王平邦，刘世玉.右侧房室旁道射频消融治疗的体会.心脏起搏与心电生理杂 志，1995，9(3)：144
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