腹股沟斜疝的分型及手术治疗
作者：张英豪 雷鸣
单位：山西省太原铁路中心医院普外科 030013
关键词：
中国综合临床001221 腹股沟斜疝是腹部外科中的常见病，1993年Nyhus[1]提出了腹股沟斜疝的分型和不同手术方案，我们将其应用于腹股沟斜疝的修补术，近5年治疗46例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男45例，女1例；年龄6～78岁，平均41岁。疝发生在右侧26例，左侧19例，双侧1例，发生嵌顿8例，均没有发生嵌顿物坏死。
1.2 分型和治疗 均按Nyhus归纳的腹股沟疝分型，即Ⅰ型为内环大小、轮廓和结构均正常，疝囊可自内环突出，但不超过腹股沟管中部，本型12例；Ⅱ型为内环扩大变形，但未影响腹股沟管后壁，疝囊突出内环，占据腹股沟管全部，但未进入阴囊，本型20例；Ⅲ型为内环扩大，腹股沟后壁或多或少受到损害而松弛，疝囊常坠入阴囊，有时右侧的盲肠，或左侧的乙状结肠构成疝囊壁的一部分，即滑疝，本型10例，其中滑疝2例；Ⅳ型为复发型斜疝，本型4例。治疗：Ⅰ型仅行疝囊颈高位结扎，Ⅱ型行疝囊颈高位结扎和内环处U型缝合增厚的腹横筋膜，Ⅲ型行Shouldice 修补术(加拿大修补术)，Ⅳ型行髂耻束修补后壁和假体网片置于腹膜外，腹横筋膜下。
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1.3 治疗效果 随访1～6年，无一例复发。
2 讨论
2.1 腹股沟斜疝术后复发原因 ①术式的缺陷。以Bassini、Halstek和Fcrguson为代表的传统疝修补术，只有一个固定的修补方法，只注意加强腹股沟管的前壁和后壁，而不包括腹横筋膜层，特别是内环的修补；即使行内环的修补，也未能根据个体的缺损差异，纠正或关闭缺损部位。再者均强调“联合肌腱”的缝合，实际上真正的联合肌腱仅见于少数病倒，大多数病例腹内斜肌至腹直肌鞘，仅为肌性组织，实际上手术中是将肌肉缝至腱膜上，必然致肌肉切割撕裂、缺血、纤维化，又可造成新的薄弱区，这些都可导致术后部分病例复发。②修补腹股沟区的缝合存在张力。一般传统的疝修补术，特别是McVay 手术，缝合往往存在张力，术后极易撕裂，或血循环不良而影响愈合。McVay报告100例复发疝，再次手术时发现10%修补处的缝线有撕脱[2]，在我们复发的4例中也发现有2例缝线处撕脱。
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2.2 腹股沟斜疝个体化处理的特点 根据1993年Nuhus腹股沟斜疝分型和特点，我们得以了解腹股沟斜疝内环的解剖状况和腹股沟管后壁是否完整，以确定对薄弱环节进行修补。一般只有在术中才能确定分型，对Ⅰ型疝因为内环和腹股沟管后壁都没有缺损，我们可仅行疝囊高位结扎；对Ⅱ型为内环口稍有扩大松弛，但无腹股沟管后壁缺损，应行疝囊高位结扎和内环处间断缝合内环口至正常；对Ⅲ型疝，因为内环口扩大松弛且腹股沟管后壁有损害，我们采用Shouldice 修补法，既修复了内环口，又加强了腹股沟管后壁，同时避免了缝合处有过大的张力，基本上接近正常的腹股沟管防御机制。Ⅳ型疝由于腹股沟管前后壁损伤过重，自体组织缝合不可避免修补缝合处张力过大，致远期复发，故应行髂耻束修补和假体网片(一般用Marlex网)留置于腹膜外腹横筋膜下加强腹股沟管后壁。部分太大的Ⅲ型疝由于腹股沟管前后壁损伤过重，也要用Ⅳ型的修补方法置入假体网片，以避免缝合处有太大的张力，只是本组未遇到巨大Ⅲ型疝。
2.3 腹股沟疝的处理原则 作者根据腹股沟疝个体化原则治疗46例腹股沟斜疝，已随访1～6年，无一例复发。我们体会在修补腹股沟斜疝的过程中，应遵循以下原则：①首先要找到缺损部位，这样就能有的放矢，缺什么补什么。②高位结扎疝囊，这已成为共识，关键是有的没有达到高位使该区域的腹腔恢复到正常。③缩紧内环，即缝合腹横筋膜外侧通过精索的地方，缩紧的程度以能容精索通过为准，要求不宽不紧。④在腹股沟管的修补中，必须避免缝合处有张力，不能用瘢痕组织或去血管化组织修补复发的腹股沟管壁；不能用肌肉组织修补，如组织缺损过多要在腹膜外腹横筋膜下放置Marlex网修补。
参考文献
1，Nyhus LM.The recurrent groin hernia:therapentic solntion.
World J Surg,1998,13(3)：499
2，McVay CB.Inguinal and femoral hermioplasty.Arch Surg,1970,101(1):127
[收稿：2000-06-11 修回：2000-09-18], http://www.100md.com
单位：山西省太原铁路中心医院普外科 030013
关键词：
中国综合临床001221 腹股沟斜疝是腹部外科中的常见病，1993年Nyhus[1]提出了腹股沟斜疝的分型和不同手术方案，我们将其应用于腹股沟斜疝的修补术，近5年治疗46例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男45例，女1例；年龄6～78岁，平均41岁。疝发生在右侧26例，左侧19例，双侧1例，发生嵌顿8例，均没有发生嵌顿物坏死。
1.2 分型和治疗 均按Nyhus归纳的腹股沟疝分型，即Ⅰ型为内环大小、轮廓和结构均正常，疝囊可自内环突出，但不超过腹股沟管中部，本型12例；Ⅱ型为内环扩大变形，但未影响腹股沟管后壁，疝囊突出内环，占据腹股沟管全部，但未进入阴囊，本型20例；Ⅲ型为内环扩大，腹股沟后壁或多或少受到损害而松弛，疝囊常坠入阴囊，有时右侧的盲肠，或左侧的乙状结肠构成疝囊壁的一部分，即滑疝，本型10例，其中滑疝2例；Ⅳ型为复发型斜疝，本型4例。治疗：Ⅰ型仅行疝囊颈高位结扎，Ⅱ型行疝囊颈高位结扎和内环处U型缝合增厚的腹横筋膜，Ⅲ型行Shouldice 修补术(加拿大修补术)，Ⅳ型行髂耻束修补后壁和假体网片置于腹膜外，腹横筋膜下。
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1.3 治疗效果 随访1～6年，无一例复发。
2 讨论
2.1 腹股沟斜疝术后复发原因 ①术式的缺陷。以Bassini、Halstek和Fcrguson为代表的传统疝修补术，只有一个固定的修补方法，只注意加强腹股沟管的前壁和后壁，而不包括腹横筋膜层，特别是内环的修补；即使行内环的修补，也未能根据个体的缺损差异，纠正或关闭缺损部位。再者均强调“联合肌腱”的缝合，实际上真正的联合肌腱仅见于少数病倒，大多数病例腹内斜肌至腹直肌鞘，仅为肌性组织，实际上手术中是将肌肉缝至腱膜上，必然致肌肉切割撕裂、缺血、纤维化，又可造成新的薄弱区，这些都可导致术后部分病例复发。②修补腹股沟区的缝合存在张力。一般传统的疝修补术，特别是McVay 手术，缝合往往存在张力，术后极易撕裂，或血循环不良而影响愈合。McVay报告100例复发疝，再次手术时发现10%修补处的缝线有撕脱[2]，在我们复发的4例中也发现有2例缝线处撕脱。
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2.2 腹股沟斜疝个体化处理的特点 根据1993年Nuhus腹股沟斜疝分型和特点，我们得以了解腹股沟斜疝内环的解剖状况和腹股沟管后壁是否完整，以确定对薄弱环节进行修补。一般只有在术中才能确定分型，对Ⅰ型疝因为内环和腹股沟管后壁都没有缺损，我们可仅行疝囊高位结扎；对Ⅱ型为内环口稍有扩大松弛，但无腹股沟管后壁缺损，应行疝囊高位结扎和内环处间断缝合内环口至正常；对Ⅲ型疝，因为内环口扩大松弛且腹股沟管后壁有损害，我们采用Shouldice 修补法，既修复了内环口，又加强了腹股沟管后壁，同时避免了缝合处有过大的张力，基本上接近正常的腹股沟管防御机制。Ⅳ型疝由于腹股沟管前后壁损伤过重，自体组织缝合不可避免修补缝合处张力过大，致远期复发，故应行髂耻束修补和假体网片(一般用Marlex网)留置于腹膜外腹横筋膜下加强腹股沟管后壁。部分太大的Ⅲ型疝由于腹股沟管前后壁损伤过重，也要用Ⅳ型的修补方法置入假体网片，以避免缝合处有太大的张力，只是本组未遇到巨大Ⅲ型疝。
2.3 腹股沟疝的处理原则 作者根据腹股沟疝个体化原则治疗46例腹股沟斜疝，已随访1～6年，无一例复发。我们体会在修补腹股沟斜疝的过程中，应遵循以下原则：①首先要找到缺损部位，这样就能有的放矢，缺什么补什么。②高位结扎疝囊，这已成为共识，关键是有的没有达到高位使该区域的腹腔恢复到正常。③缩紧内环，即缝合腹横筋膜外侧通过精索的地方，缩紧的程度以能容精索通过为准，要求不宽不紧。④在腹股沟管的修补中，必须避免缝合处有张力，不能用瘢痕组织或去血管化组织修补复发的腹股沟管壁；不能用肌肉组织修补，如组织缺损过多要在腹膜外腹横筋膜下放置Marlex网修补。
参考文献
1，Nyhus LM.The recurrent groin hernia:therapentic solntion.
World J Surg,1998,13(3)：499
2，McVay CB.Inguinal and femoral hermioplasty.Arch Surg,1970,101(1):127
[收稿：2000-06-11 修回：2000-09-18], http://www.100md.com