45例冠状动脉内支架植入术后临床疗效及其随访报告
作者：吕利 王彬尧 厉锦华
单位：上海市闸北区中心医院心内科 200072
关键词：冠心病；血管成形术；血管内支架；心绞痛；心功能
中国综合临床001219 【摘要】 目的 评估支架植入术后的临床疗效及其影响因素。方法 对45例冠状动脉内支架术后(4～39月)患者进行临床随访调查。结果 33例(77.3%)心绞痛消失，心绞痛改善≥2级8例(17.8%)，改善1级2例(4.4%)，总有效率为95.5%。再狭窄1例。1例猝死。无新发和再发心肌梗死。无冠状动脉搭桥术。21例平板运动分级试验：20例运动做功量≥6 MET，17例运动试验阴性，随访时运动做功量与术前比较显著增高(P<0.01)。40例超声心动图检测：29例左室射血分数据(EF)≥50%。陈旧性心肌梗死(OMI)患者随访时射血分数和术前比较无显著性。结论 冠脉内支架植入对心绞痛的治疗可提高心肌梗死患者左室射血分数，增加患者运动的耐受性和改善运动时心肌灌注，术后再狭窄率较低。
, http://www.100md.com
冠脉内支架是治疗冠心病的一种新方法，我们通过对冠脉内支架植入后患者进行临床随访研究，以评估支架植入远期临床疗效及其影响因素。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1995年7月～1998年5月，上海仁济医院对45例患者冠脉47处病变经气囊扩张后影象结果不满意、残留狭窄≥30%、有夹层产生者及预后再狭窄机会较多的B型和C型病变给予支架植入。47处病变中共植入冠脉内支架49只，占同期经皮腔冠状动脉成形术(PTCA)的57%(47/86)，其中2例分别为PTCA术后1年和3年出现血管再狭窄者。45例患者中男42例，女3例。年龄40～76岁，平均(62±8)岁。稳定性心绞痛10例(22.2%)，不稳定性心绞痛11例(4.4%)，陈旧性心肌梗死6例(13.3%)，急性心肌梗死(AMI) 16例(35.7%)，AMI恢复期(2～3月)2例(4.4%)。伴随疾病为高血压19例，高脂血症16例，糖尿病2例，风湿性心脏病1例。术前冠脉造影结果：单支病变者19例，2支病变者19例，3支病变者7例。其中左前降支病变42支，右冠状动脉18支，左回旋支18支。植入支架冠脉病变形态为A型病变2支，B型病变43支，C型病变2支。45例患者行46次支架植入术，植入支架49只，其中植入2只支架4例。接受支架植入血管为左前降支 32支，植入支架33只；右冠状动脉11只 ，植入12只；左回旋支4支，植入4只。植入支架的种类：NIR Stent 28只，Wallstent 10只，AVE Microstent 6只，Palmaz-Schatz 5只。植入支架的最后球囊直径平均为(3.2±0.44) mm ，平均最大压力为(12.6±2.2) atm。术前血管狭窄程度平均(92.5±7.5)%，70%～100%，术后残余狭窄平均(3.3±5.3)%，0～20%。全部患者在围手术期均服用肠溶阿司匹林100 mg/d,噻氯匹定0.25/d和硝酸酯类。部分患者同时服用钙拮抗剂、降脂药、降糖药和转换酶抑制剂。
, 百拇医药
1.2 随访内容与方法 要求45例成功的冠脉内支架术后患者填表问卷，本市患者门诊随访，并详细询问病史，作体格检查、心电图、心脏超声心动图、活动平板运动试验。随访期4～39月平均(18±12)月。手术成功指征残留狭窄<30%且无主要并发症。心脏事件被定义为由心脏原因引起的死亡，新发或再发心肌梗死，冠状动脉搭桥术。心绞痛严重程度按加拿大心血管协会标准分级。再狭窄估计由冠脉造影被定义为干预处血管直径比术后即刻减少50%以上。活动平板运动试验：运动试验阳性标准参照文献[1]。运动做功量正常值为6～10 MET。超声心动图：采用美国超声协会推荐标准方法测定左心室舒张末期和收缩末期容量并计算出EF。左室EF的正常值下限为50%。所有指标用均数±标准差，并进行t检验。
2 结果
45例获随访。在随访期内 33例无心绞痛发作，心绞痛治愈率73.3%。8例(17.8%)心绞痛改善≥2级，2例(4.4%)心绞痛改善1级，2例(4.4%)心绞痛无改善，冠脉内支架对心绞痛的总有效率为95.5%。心绞痛改善1级和心绞痛无改善共4例，冠脉造影复查，其中再狭窄1例，3例为其它血管病变。
, 百拇医药
2.1 冠状动脉内支架术后心脏事件 1例(2.2%)术后3月猝死，原因不明。44例(97.8%)无急性或亚急性支架血栓形成、假性动脉瘤或动、静脉瘘、心脏事件发生、周围血管并发症、新发或再发AMI。亦无冠状动脉搭桥术。
2.2 活动平板分级运动试验 45例中21例行运动试验：阳性4例(19.0%)，阴性17例(81.0%)。其中有16例术前和术后均行活动平板运动试验：术前阳性12例(75.0%)，阴性4例(25.0%)；术后阳性2例(12.5%)，阴性14例(87.5%)，阳性率较术前显著降低。运动耐量测定：随访时21例中20例(95.2%)运动耐量≥6 MET。其中有16例术前平均(7.3±2.5) MET，随访时平均(10.2±2.3) MET，随访时运动做功量较术前显著增高(P<0.01)。
2.3 超声心动图检测 45例中40例随访时超声心动图检测，左室EF平均(52.3±4.8)%，其中EF正常29人(72.5%)，低于正常11人(27.5%)。40例中有22例心肌梗死患者术前和随访时均行超声心动图检测，16例AMI患者随访时EF平均(51.7±5.5)%，较术前(平均43.3±3.0%)显著增加。2例AMI恢复期和6例OMI患者随访时EF平均(51.5±5.5)%，较术前(平均45.8%±1.7%)增加，但统计学处理无显著差异。
, 百拇医药
2.4 再狭窄 1例RCA中段病植入NIR支架的患者于术后2.5月心绞痛再发，运动试验与术前相比无改善，复查冠脉造影示支架内再狭窄，直径狭窄程度100%，由于左右冠状动脉均有丰富的侧支循环形成网状，故未行PTCA，密切观察。
3 讨论
冠状动脉内支架是近年来冠心病介入治疗的重大进展，对降低再狭窄率及在PTCA并发夹层、急性闭塞或濒临闭塞时保持通畅具有肯定疗效[2]。本文结果显示：心绞痛治愈率73.3%，心绞痛治疗总有效率为95.5%，部分患者活动平板运动试验阳性率较术前显著降低。不少患者在安放支架后不仅心绞痛消失，而且恢复了正常工作，生活质量得到明显提高，表明冠脉内支架植入对心绞痛的治疗有较好的长期疗效，并能改善运动时心肌灌注。
通过超声心动图检测证实了冠脉内支架植入可提高左室射血分数，尤其对于梗死后左室功能。OMI患者随访时的射血分数虽较术前增加，但无统计学意义。Linderer等[3]的研究也表明，心肌梗死后梗死相关血管高度狭窄者成功的选择性PTCA，使梗死血管晚期有效再通，有利于提高左室射血分数，改善局部室壁运动异常，对于梗死后左室功能受损者更为有利。此外，晚期再灌注还有利于心肌电稳定性增加，减少恶性心律失常发生，也有助于降低病死率，改善预后。本组有1例患者于术后3个月猝死，其原因不明。该患者男，75岁，糖尿病患者，于AMI期冠脉内安放支架，术前冠脉造影显示左前降支和左回旋支弥漫性病变。Kip等[4]对糖尿病PTCA患者的基础临床和造影特征以及短期和长期结果进行分析研究后发现，糖尿病患者动脉粥样硬化病变更为广泛和弥散。尽管造影显示手术成功的概率相似，但糖尿病患者更可能出现院内死亡和非致命性心肌梗死，其远期生存率降低，易发生心肌梗死。推测该患者死亡原因可能为再梗死，其发生可能与糖尿病弥漫性血管病变有关。
, 百拇医药
45例冠脉成形术患者1例于术后2.5个月手术血管再狭窄。男，67岁，不稳定心绞痛患者，左前降支和右冠状动脉严重狭窄，冠脉病变为偏心性，尽管冠脉内安放支架具有成功率高、疗效明显、适应性强、再狭窄率低等优点，但也有不少有关安放后血栓形成的报道。安放支架后血栓形成，大多数发生在数天和数周后。当严重不稳定性心绞痛、心肌梗死或患者血流动力学不稳定时，安放支架后易发生血栓形成。Nath等[5]报道不稳定性心绞痛患者安放支架后血栓形成发生率为稳定性心绞痛患者的11倍。冠脉病变为偏心性，冠脉严重狭窄，冠脉孔状狭窄，冠脉内已有附壁血栓，动脉粥样斑块严重钙化，冠脉完全阻塞均可使安装支架后血栓形成发生率增加[6]。
本组有两侧PTCA术后手术血管再狭窄行支架植入术。支架植入后狭窄完全解除，造影时残余狭窄接近0，表明冠状动脉支架有助于防止PTCA后的再狭窄。Colombo等[7]对PTCA成功后发生再狭窄的病变植入冠脉支架并对其即刻和远期造影及临床结果分析研究显示，造影随访再狭窄发生率为25%，1年和3年生存率98%，无事件生存率分别为95%和76%。认为PTCA后冠状动脉支架能安全用于再狭窄，其远期造影结果表明，再狭窄率和总临床事件令人满意。
, 百拇医药
冠状动脉血管成形术作为一种创伤较少的冠心病血管再通技术已得到了广泛的应用。多中心随机研究已证明冠脉支架植入可减轻血管造影再狭窄率和靶损伤血管重建率。一项新研究表明，冠脉支架的好处至少持续5年，这将会减少人们对支架植入远期安全性和有效性的疑虑。
参考文献
1，陈表明，荣石泉.实用心电图手册.上海：上海科技出版社，1996.9-10
2，Roubin GS,Cannon AD,Agrawal S,et al.Intracoronary
stenting for acute and threatened closure complicating percutaneous transluminal coronary angioplasty.Circulation,1992,85(3):916
, 百拇医药
3，Linderer T,Guh1 B,Spielberg C,et al.Effect on global and
regional left ventricular function by percutaneous transluminal coronary angioplasty in the chronic stage after myocardial infarction.Am J Cardiol,1992,69(12):997
4，Kip KE,David P,Faxon MB， et al.For the investigators of the NHLBI PTCA registry coronary angioplasty in diabetic pereutaneous transluminal coronary angioplasty registry.Circulation,1996,94(8):1818
, 百拇医药
5，Nath FC,Muller DWM,Ellis SG,et al.Thrombosis of a flexible coil coronary stent:frequency,predictiors and clinical outcome.J Am Coll Cardiol,1993,21(3):622
6，Rocha-Singh K,Morris N,Wong SC,et al.Coronary stenting
for treatment of ostial stenoses of native coronary arteries or aortocoronary saphenous venous grafts.Am J Cardiol,1995,75(1):26
7，Colombo A,Ferraro M,Itoh A,et al.Results of coronary
stenting for restenosis.J Am Coll Cardiol,1996,28(4):830
1999-06-16, http://www.100md.com
单位：上海市闸北区中心医院心内科 200072
关键词：冠心病；血管成形术；血管内支架；心绞痛；心功能
中国综合临床001219 【摘要】 目的 评估支架植入术后的临床疗效及其影响因素。方法 对45例冠状动脉内支架术后(4～39月)患者进行临床随访调查。结果 33例(77.3%)心绞痛消失，心绞痛改善≥2级8例(17.8%)，改善1级2例(4.4%)，总有效率为95.5%。再狭窄1例。1例猝死。无新发和再发心肌梗死。无冠状动脉搭桥术。21例平板运动分级试验：20例运动做功量≥6 MET，17例运动试验阴性，随访时运动做功量与术前比较显著增高(P<0.01)。40例超声心动图检测：29例左室射血分数据(EF)≥50%。陈旧性心肌梗死(OMI)患者随访时射血分数和术前比较无显著性。结论 冠脉内支架植入对心绞痛的治疗可提高心肌梗死患者左室射血分数，增加患者运动的耐受性和改善运动时心肌灌注，术后再狭窄率较低。
, http://www.100md.com
冠脉内支架是治疗冠心病的一种新方法，我们通过对冠脉内支架植入后患者进行临床随访研究，以评估支架植入远期临床疗效及其影响因素。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1995年7月～1998年5月，上海仁济医院对45例患者冠脉47处病变经气囊扩张后影象结果不满意、残留狭窄≥30%、有夹层产生者及预后再狭窄机会较多的B型和C型病变给予支架植入。47处病变中共植入冠脉内支架49只，占同期经皮腔冠状动脉成形术(PTCA)的57%(47/86)，其中2例分别为PTCA术后1年和3年出现血管再狭窄者。45例患者中男42例，女3例。年龄40～76岁，平均(62±8)岁。稳定性心绞痛10例(22.2%)，不稳定性心绞痛11例(4.4%)，陈旧性心肌梗死6例(13.3%)，急性心肌梗死(AMI) 16例(35.7%)，AMI恢复期(2～3月)2例(4.4%)。伴随疾病为高血压19例，高脂血症16例，糖尿病2例，风湿性心脏病1例。术前冠脉造影结果：单支病变者19例，2支病变者19例，3支病变者7例。其中左前降支病变42支，右冠状动脉18支，左回旋支18支。植入支架冠脉病变形态为A型病变2支，B型病变43支，C型病变2支。45例患者行46次支架植入术，植入支架49只，其中植入2只支架4例。接受支架植入血管为左前降支 32支，植入支架33只；右冠状动脉11只 ，植入12只；左回旋支4支，植入4只。植入支架的种类：NIR Stent 28只，Wallstent 10只，AVE Microstent 6只，Palmaz-Schatz 5只。植入支架的最后球囊直径平均为(3.2±0.44) mm ，平均最大压力为(12.6±2.2) atm。术前血管狭窄程度平均(92.5±7.5)%，70%～100%，术后残余狭窄平均(3.3±5.3)%，0～20%。全部患者在围手术期均服用肠溶阿司匹林100 mg/d,噻氯匹定0.25/d和硝酸酯类。部分患者同时服用钙拮抗剂、降脂药、降糖药和转换酶抑制剂。
, 百拇医药
1.2 随访内容与方法 要求45例成功的冠脉内支架术后患者填表问卷，本市患者门诊随访，并详细询问病史，作体格检查、心电图、心脏超声心动图、活动平板运动试验。随访期4～39月平均(18±12)月。手术成功指征残留狭窄<30%且无主要并发症。心脏事件被定义为由心脏原因引起的死亡，新发或再发心肌梗死，冠状动脉搭桥术。心绞痛严重程度按加拿大心血管协会标准分级。再狭窄估计由冠脉造影被定义为干预处血管直径比术后即刻减少50%以上。活动平板运动试验：运动试验阳性标准参照文献[1]。运动做功量正常值为6～10 MET。超声心动图：采用美国超声协会推荐标准方法测定左心室舒张末期和收缩末期容量并计算出EF。左室EF的正常值下限为50%。所有指标用均数±标准差，并进行t检验。
2 结果
45例获随访。在随访期内 33例无心绞痛发作，心绞痛治愈率73.3%。8例(17.8%)心绞痛改善≥2级，2例(4.4%)心绞痛改善1级，2例(4.4%)心绞痛无改善，冠脉内支架对心绞痛的总有效率为95.5%。心绞痛改善1级和心绞痛无改善共4例，冠脉造影复查，其中再狭窄1例，3例为其它血管病变。
, 百拇医药
2.1 冠状动脉内支架术后心脏事件 1例(2.2%)术后3月猝死，原因不明。44例(97.8%)无急性或亚急性支架血栓形成、假性动脉瘤或动、静脉瘘、心脏事件发生、周围血管并发症、新发或再发AMI。亦无冠状动脉搭桥术。
2.2 活动平板分级运动试验 45例中21例行运动试验：阳性4例(19.0%)，阴性17例(81.0%)。其中有16例术前和术后均行活动平板运动试验：术前阳性12例(75.0%)，阴性4例(25.0%)；术后阳性2例(12.5%)，阴性14例(87.5%)，阳性率较术前显著降低。运动耐量测定：随访时21例中20例(95.2%)运动耐量≥6 MET。其中有16例术前平均(7.3±2.5) MET，随访时平均(10.2±2.3) MET，随访时运动做功量较术前显著增高(P<0.01)。
2.3 超声心动图检测 45例中40例随访时超声心动图检测，左室EF平均(52.3±4.8)%，其中EF正常29人(72.5%)，低于正常11人(27.5%)。40例中有22例心肌梗死患者术前和随访时均行超声心动图检测，16例AMI患者随访时EF平均(51.7±5.5)%，较术前(平均43.3±3.0%)显著增加。2例AMI恢复期和6例OMI患者随访时EF平均(51.5±5.5)%，较术前(平均45.8%±1.7%)增加，但统计学处理无显著差异。
, 百拇医药
2.4 再狭窄 1例RCA中段病植入NIR支架的患者于术后2.5月心绞痛再发，运动试验与术前相比无改善，复查冠脉造影示支架内再狭窄，直径狭窄程度100%，由于左右冠状动脉均有丰富的侧支循环形成网状，故未行PTCA，密切观察。
3 讨论
冠状动脉内支架是近年来冠心病介入治疗的重大进展，对降低再狭窄率及在PTCA并发夹层、急性闭塞或濒临闭塞时保持通畅具有肯定疗效[2]。本文结果显示：心绞痛治愈率73.3%，心绞痛治疗总有效率为95.5%，部分患者活动平板运动试验阳性率较术前显著降低。不少患者在安放支架后不仅心绞痛消失，而且恢复了正常工作，生活质量得到明显提高，表明冠脉内支架植入对心绞痛的治疗有较好的长期疗效，并能改善运动时心肌灌注。
通过超声心动图检测证实了冠脉内支架植入可提高左室射血分数，尤其对于梗死后左室功能。OMI患者随访时的射血分数虽较术前增加，但无统计学意义。Linderer等[3]的研究也表明，心肌梗死后梗死相关血管高度狭窄者成功的选择性PTCA，使梗死血管晚期有效再通，有利于提高左室射血分数，改善局部室壁运动异常，对于梗死后左室功能受损者更为有利。此外，晚期再灌注还有利于心肌电稳定性增加，减少恶性心律失常发生，也有助于降低病死率，改善预后。本组有1例患者于术后3个月猝死，其原因不明。该患者男，75岁，糖尿病患者，于AMI期冠脉内安放支架，术前冠脉造影显示左前降支和左回旋支弥漫性病变。Kip等[4]对糖尿病PTCA患者的基础临床和造影特征以及短期和长期结果进行分析研究后发现，糖尿病患者动脉粥样硬化病变更为广泛和弥散。尽管造影显示手术成功的概率相似，但糖尿病患者更可能出现院内死亡和非致命性心肌梗死，其远期生存率降低，易发生心肌梗死。推测该患者死亡原因可能为再梗死，其发生可能与糖尿病弥漫性血管病变有关。
, 百拇医药
45例冠脉成形术患者1例于术后2.5个月手术血管再狭窄。男，67岁，不稳定心绞痛患者，左前降支和右冠状动脉严重狭窄，冠脉病变为偏心性，尽管冠脉内安放支架具有成功率高、疗效明显、适应性强、再狭窄率低等优点，但也有不少有关安放后血栓形成的报道。安放支架后血栓形成，大多数发生在数天和数周后。当严重不稳定性心绞痛、心肌梗死或患者血流动力学不稳定时，安放支架后易发生血栓形成。Nath等[5]报道不稳定性心绞痛患者安放支架后血栓形成发生率为稳定性心绞痛患者的11倍。冠脉病变为偏心性，冠脉严重狭窄，冠脉孔状狭窄，冠脉内已有附壁血栓，动脉粥样斑块严重钙化，冠脉完全阻塞均可使安装支架后血栓形成发生率增加[6]。
本组有两侧PTCA术后手术血管再狭窄行支架植入术。支架植入后狭窄完全解除，造影时残余狭窄接近0，表明冠状动脉支架有助于防止PTCA后的再狭窄。Colombo等[7]对PTCA成功后发生再狭窄的病变植入冠脉支架并对其即刻和远期造影及临床结果分析研究显示，造影随访再狭窄发生率为25%，1年和3年生存率98%，无事件生存率分别为95%和76%。认为PTCA后冠状动脉支架能安全用于再狭窄，其远期造影结果表明，再狭窄率和总临床事件令人满意。
, 百拇医药
冠状动脉血管成形术作为一种创伤较少的冠心病血管再通技术已得到了广泛的应用。多中心随机研究已证明冠脉支架植入可减轻血管造影再狭窄率和靶损伤血管重建率。一项新研究表明，冠脉支架的好处至少持续5年，这将会减少人们对支架植入远期安全性和有效性的疑虑。
参考文献
1，陈表明，荣石泉.实用心电图手册.上海：上海科技出版社，1996.9-10
2，Roubin GS,Cannon AD,Agrawal S,et al.Intracoronary
stenting for acute and threatened closure complicating percutaneous transluminal coronary angioplasty.Circulation,1992,85(3):916
, 百拇医药
3，Linderer T,Guh1 B,Spielberg C,et al.Effect on global and
regional left ventricular function by percutaneous transluminal coronary angioplasty in the chronic stage after myocardial infarction.Am J Cardiol,1992,69(12):997
4，Kip KE,David P,Faxon MB， et al.For the investigators of the NHLBI PTCA registry coronary angioplasty in diabetic pereutaneous transluminal coronary angioplasty registry.Circulation,1996,94(8):1818
, 百拇医药
5，Nath FC,Muller DWM,Ellis SG,et al.Thrombosis of a flexible coil coronary stent:frequency,predictiors and clinical outcome.J Am Coll Cardiol,1993,21(3):622
6，Rocha-Singh K,Morris N,Wong SC,et al.Coronary stenting
for treatment of ostial stenoses of native coronary arteries or aortocoronary saphenous venous grafts.Am J Cardiol,1995,75(1):26
7，Colombo A,Ferraro M,Itoh A,et al.Results of coronary
stenting for restenosis.J Am Coll Cardiol,1996,28(4):830
1999-06-16, http://www.100md.com