颈动脉注射尿激酶对超早期脑梗死溶栓的临床观察
作者：丁洪越 吴昊
单位：山东省聊城市第二医院 252601
关键词：
中国综合临床001218 1997～2000年我们对超早期(发病6小时以内)脑梗死患者60例，进行了颈动脉加压注射尿激酶溶栓治疗，效果显著，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 确诊的急性脑梗死，均为急诊住院患者，男48例，女12例；年龄42～76岁，平均58岁。颈内动脉系统梗死45例，椎-基底动脉系统梗死15例。临床表现分为轻型(神志清，肌力Ⅲ级以上，无语言障碍或轻度语言障碍)10例，中型(神志清，肌力Ⅱ、Ⅲ级，有轻或中度语言障碍)15例，重型(有或无意识障碍，肌力0、Ⅰ级，有或无失语)35例。既往有高血压病史42例，有糖尿病史18例，合并冠心病史32例。
, 百拇医药
1.2 病例选择标准 患者突然出现一侧肢体活动不灵或偏瘫，失语，偏盲或意识障碍并持续时间在1～3小时者，TCD发现相应血流缓慢或闭塞的血管，根据病史CT或MRI检查等，排除出血性脑卒中，脑炎，低血糖，癫痫，心脏病等疾病。溶栓前急查血常规，血小板，出凝血时间，凝血酶原时间等，无溶栓禁忌症及出血倾向者，方可行颈动脉加压注射尿激酶溶栓。
1.3 方法 取患者静脉血2.5 ml，分别注入5个透明玻璃试管内，编号每管0.5 ml，放置10余分钟使之凝固，然后再抽取静脉血10 ml，分别注入已配置好的不同浓度按每ml生理盐水含100 U，150 U，200 U，250 U，300 U的尿激酶溶液中，摇匀后分别用5 ml针管吸出3 ml，再分别按不同药物浓度注入编号的试管内，观察各试管溶解血凝块的情况，取能溶解血凝块的最小量，计算出注药总量。
采用颈动脉注射尿激酶溶栓，要求术者动脉穿刺技术熟练，避开重要器官及神经，用50～100 ml注射器，接8～9号头皮针，按动脉穿刺的常规操作，穿刺成功后5～8分钟将药液加压注完，快速起针后，适量按压针孔处不少于5分钟。观察1小时患者症状无改善或无明显改善，再按上述剂量注射1次。
, 百拇医药
2 结果
2.1 疗效评定 符合以下条件为溶栓成功：①经1～2次注药后患者病情在1小时内迅速好转或病状完全消失；②TCD检查相应血管复通或血流量显著增加；③距发病24小时后复查颅脑CT无低密度影出现以及无并发颅内出血。
2.2 治疗结果 经1次注药成功32例(53.33%)，2次注药成功17例(28.33%)，经2次注药后未成功11例(18.33%)。未成功的11例临床症状也有不同程度的好转，TCD检查前后对照无明显变化。
3 讨论
3.1 早期溶栓 脑梗死超早期溶栓治疗，是在症状发生4～6小时内，尽早尽快的开始溶栓治疗。溶栓时机的掌握，Hacke等[1]，认为促进颅内一条主要动脉的再通，对受损脑组织的可逆恢复产生积极影响，可预防大面积脑梗死，挽救缺血半暗区和低灌注状态。动物实验表明[2]，局部脑缺血即使缺血持续2小时，也可以不出现脑梗死，在缺血6～12小时内脑梗死的体积出现持续扩大。所以在脑梗死发病6～12小时内，若给予有效的溶栓治疗可使缺血脑组织完全恢复或使梗死体积缩小。特别是在发病6小时以内溶栓效果最好。发病6小时以内有时在颅脑CT呈现很淡的低密度影，而无明显占位效应，它的产生是由细胞内水肿所致。
, 百拇医药
3.2 脑梗死与TIA鉴别问题 Levy发现50%的TIA持续时间少于30分钟[3]，对于TIA发作后60分钟仍有神经症状者或1～2小时症状仍未见改善者，应争取时间早作溶栓治疗。
3.3 给药途径 一般认为静脉比动脉给药方便、安全，大部分患者及家属都容易接受，但静脉给药是进入全身循环后才能逐渐发挥作用，需全身血容量达到溶栓剂量才能奏效，用药剂量大，见效慢。而“颈动脉加压给药”直接“攻击”血栓灶，使病灶区局部药液达到高浓度，同时较快速的加压注射起着机械冲击作用，使动脉内压力急骤增高，血管扩张，血流速度加快，可使血栓快速溶解，还可促进疏通和建立侧支循环，可迅速改善病灶区脑组织缺血缺氧状态。
3.4 剂量 近年报道剂量较大，1次可用尿激酶200万 U甚至1 000万 U以上。我们根据试验，可大致计算出尿激酶的有效剂量，再根据病情适当掌握，一般掌握在30～50万 U，无特殊情况尽量不使用大剂量，以减少颅内出血的发生。
, 百拇医药
3.5 给药速度 颈动脉穿刺成功后一般5～8分钟将药液注完。尿激酶剂量越小注药速度易越快，使其在短时间内达到最大有效浓度，增加溶栓效果，节省药物。
3.6 脑组织内灌注治疗 当缺血的脑组织重新得到灌注时，将不可避免地引起再灌注损伤，血流再通早期，脑组织过氧化脂质含量明显增高，同时由于血流再通后脑组织的氧利用低，过剩的氧与线粒体溢出的电子相互作用形成活性氧，使生物膜的脂质过氧化反应进一步加剧而损坏脑组织[4]。另一方面再灌注后，可损坏血脑屏障，加重脑水肿。所以，在溶栓的同时要及时给予清除自由基药物及脱水药物，并给予适当的抗凝剂，防止血栓再形成。为加快脑神经功能恢复，可给予促进脑代谢药物，以巩固加强治疗效果。
参考文献
1，彭鲁英.急性缺血性脑梗塞溶栓治疗进展.国外医学.脑血管疾病分册，1996，4(3)：150
2，贺茂林，陈清棠.溶栓治疗急性脑梗塞的现状和进展.国外医学.脑血管疾病分册，1995，3(4)：187
3，李永秋.急性缺血性脑卒中溶栓治疗进展.国外医学.脑血管疾病分册，1996，4(1)：30
4，孙跃东，孔令炳，丁继兵，等.溶栓疗法治疗超早期脑梗死的临床研究.综合临床医学，1997，13(6)：517
2000-05-12, 百拇医药
单位：山东省聊城市第二医院 252601
关键词：
中国综合临床001218 1997～2000年我们对超早期(发病6小时以内)脑梗死患者60例，进行了颈动脉加压注射尿激酶溶栓治疗，效果显著，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 确诊的急性脑梗死，均为急诊住院患者，男48例，女12例；年龄42～76岁，平均58岁。颈内动脉系统梗死45例，椎-基底动脉系统梗死15例。临床表现分为轻型(神志清，肌力Ⅲ级以上，无语言障碍或轻度语言障碍)10例，中型(神志清，肌力Ⅱ、Ⅲ级，有轻或中度语言障碍)15例，重型(有或无意识障碍，肌力0、Ⅰ级，有或无失语)35例。既往有高血压病史42例，有糖尿病史18例，合并冠心病史32例。
, 百拇医药
1.2 病例选择标准 患者突然出现一侧肢体活动不灵或偏瘫，失语，偏盲或意识障碍并持续时间在1～3小时者，TCD发现相应血流缓慢或闭塞的血管，根据病史CT或MRI检查等，排除出血性脑卒中，脑炎，低血糖，癫痫，心脏病等疾病。溶栓前急查血常规，血小板，出凝血时间，凝血酶原时间等，无溶栓禁忌症及出血倾向者，方可行颈动脉加压注射尿激酶溶栓。
1.3 方法 取患者静脉血2.5 ml，分别注入5个透明玻璃试管内，编号每管0.5 ml，放置10余分钟使之凝固，然后再抽取静脉血10 ml，分别注入已配置好的不同浓度按每ml生理盐水含100 U，150 U，200 U，250 U，300 U的尿激酶溶液中，摇匀后分别用5 ml针管吸出3 ml，再分别按不同药物浓度注入编号的试管内，观察各试管溶解血凝块的情况，取能溶解血凝块的最小量，计算出注药总量。
采用颈动脉注射尿激酶溶栓，要求术者动脉穿刺技术熟练，避开重要器官及神经，用50～100 ml注射器，接8～9号头皮针，按动脉穿刺的常规操作，穿刺成功后5～8分钟将药液加压注完，快速起针后，适量按压针孔处不少于5分钟。观察1小时患者症状无改善或无明显改善，再按上述剂量注射1次。
, 百拇医药
2 结果
2.1 疗效评定 符合以下条件为溶栓成功：①经1～2次注药后患者病情在1小时内迅速好转或病状完全消失；②TCD检查相应血管复通或血流量显著增加；③距发病24小时后复查颅脑CT无低密度影出现以及无并发颅内出血。
2.2 治疗结果 经1次注药成功32例(53.33%)，2次注药成功17例(28.33%)，经2次注药后未成功11例(18.33%)。未成功的11例临床症状也有不同程度的好转，TCD检查前后对照无明显变化。
3 讨论
3.1 早期溶栓 脑梗死超早期溶栓治疗，是在症状发生4～6小时内，尽早尽快的开始溶栓治疗。溶栓时机的掌握，Hacke等[1]，认为促进颅内一条主要动脉的再通，对受损脑组织的可逆恢复产生积极影响，可预防大面积脑梗死，挽救缺血半暗区和低灌注状态。动物实验表明[2]，局部脑缺血即使缺血持续2小时，也可以不出现脑梗死，在缺血6～12小时内脑梗死的体积出现持续扩大。所以在脑梗死发病6～12小时内，若给予有效的溶栓治疗可使缺血脑组织完全恢复或使梗死体积缩小。特别是在发病6小时以内溶栓效果最好。发病6小时以内有时在颅脑CT呈现很淡的低密度影，而无明显占位效应，它的产生是由细胞内水肿所致。
, 百拇医药
3.2 脑梗死与TIA鉴别问题 Levy发现50%的TIA持续时间少于30分钟[3]，对于TIA发作后60分钟仍有神经症状者或1～2小时症状仍未见改善者，应争取时间早作溶栓治疗。
3.3 给药途径 一般认为静脉比动脉给药方便、安全，大部分患者及家属都容易接受，但静脉给药是进入全身循环后才能逐渐发挥作用，需全身血容量达到溶栓剂量才能奏效，用药剂量大，见效慢。而“颈动脉加压给药”直接“攻击”血栓灶，使病灶区局部药液达到高浓度，同时较快速的加压注射起着机械冲击作用，使动脉内压力急骤增高，血管扩张，血流速度加快，可使血栓快速溶解，还可促进疏通和建立侧支循环，可迅速改善病灶区脑组织缺血缺氧状态。
3.4 剂量 近年报道剂量较大，1次可用尿激酶200万 U甚至1 000万 U以上。我们根据试验，可大致计算出尿激酶的有效剂量，再根据病情适当掌握，一般掌握在30～50万 U，无特殊情况尽量不使用大剂量，以减少颅内出血的发生。
, 百拇医药
3.5 给药速度 颈动脉穿刺成功后一般5～8分钟将药液注完。尿激酶剂量越小注药速度易越快，使其在短时间内达到最大有效浓度，增加溶栓效果，节省药物。
3.6 脑组织内灌注治疗 当缺血的脑组织重新得到灌注时，将不可避免地引起再灌注损伤，血流再通早期，脑组织过氧化脂质含量明显增高，同时由于血流再通后脑组织的氧利用低，过剩的氧与线粒体溢出的电子相互作用形成活性氧，使生物膜的脂质过氧化反应进一步加剧而损坏脑组织[4]。另一方面再灌注后，可损坏血脑屏障，加重脑水肿。所以，在溶栓的同时要及时给予清除自由基药物及脱水药物，并给予适当的抗凝剂，防止血栓再形成。为加快脑神经功能恢复，可给予促进脑代谢药物，以巩固加强治疗效果。
参考文献
1，彭鲁英.急性缺血性脑梗塞溶栓治疗进展.国外医学.脑血管疾病分册，1996，4(3)：150
2，贺茂林，陈清棠.溶栓治疗急性脑梗塞的现状和进展.国外医学.脑血管疾病分册，1995，3(4)：187
3，李永秋.急性缺血性脑卒中溶栓治疗进展.国外医学.脑血管疾病分册，1996，4(1)：30
4，孙跃东，孔令炳，丁继兵，等.溶栓疗法治疗超早期脑梗死的临床研究.综合临床医学，1997，13(6)：517
2000-05-12, 百拇医药