大咯血与急诊手术治疗
作者：居潮强 王剑云 杨明训 彭寿行 蔡俊锋
单位：上海市第一人民医院 胸外科，200080
关键词：
中国急救医学001220
急性支气管出血引起突发性大咯血，不仅出血迅猛、量大，且无规律性，严重时随时引发窒 息的危险，对患者生命构成极大威胁。部分大咯血患者，经内科积极、及时抢救治疗都能够 止血或稳定，然而仍有部分大咯血患者仍难以控制出血。我院胸外科自1989～1999年间 对12例大咯血患者施行急诊手术治疗，取得较明显的效果，报告如下。
1 临床资料
12例大咯血患者中，男性9例，女性3例，年龄25～68岁，50岁以上占2/3。全部病例均反复 出现多次咯血，最少5次，最多10余次。每次咯血量100～600 ml不等，累计总量600～1 000 ml 4例(33.3%)，1 000～3 000 ml 5例(41.7%)，3 000～4 500 ml 3例(25%)，平均 咯血量2 350 ml。大咯血伴有不同程度低血压、休克7例，出现窒息先兆4例，发生窒息3例 。术前均 行纤支镜检查(100%)，可见总支气管、叶支气管内有鲜血流出或血凝块。12例中，肺叶切除 7例，复合肺叶切除3例，全肺切除2例。
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2 结果
12例大咯血患者经急诊手术切除病肺止血成功。肺切除标本经病理证实大咯血病因：支气管 扩张症7例，肺鳞癌2例，肺结核空洞1例，肺脓肿1例，支气管动脉畸形瘤体破裂1例，支气 管粘膜撕裂(活检后)1例。术后胸腔引流量1 200～3 500 ml不等，平均2 300 ml。术后并发 症 ：呼吸衰竭4例，吸入性肺炎6例，肺不张4例，对侧肺出血死亡1例。术后住院时间3～9周， 随访1～5年，除1例肺癌转移死亡，2例偶有少量痰血对症处理能控制，其余病例恢复良好。
3 讨论
现已证明咯血大部分来自肺内循环，主要是支气管动脉[1]。据统计在大咯血病人 中90%的出血来自支气管循环，而来自肺循环的仅占10%[2]。大咯血病死率高达50 %～100%，据Crocco等[3]研究报告，应用保守治疗16小时失血量大于600 ml者， 死亡率为78%，而手术治疗其死亡率可降低至23%。Conlan[3]报告有31.8%降低至 17.6%，手术常能改善肺功能。在咯血初期，一般认为可以保守治疗进一步观察，其实大咯 血初期阶段正是外科手术的最佳时机，无论咯血患者的全身状况，还是麻醉和手术难度均明 显低于大咯血进行期。
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3.1 手术指征与时机 据有关统计，大咯血急诊手术治愈率高达80%。有关咯血急诊手术的适应证：凡24小时周期 内一次咯血量大于2 000 ml[J Torac Cardiovasc Surg， 1967，54:503]或24小时内咯血 量大 于600 ml均属于大咯血[Ann Surg 1978，187:267]。特别是大咯血引起窒息、窒息先兆或 低血压、休克者，应考虑尽早手术，术前准备显然不宜过分强调，但此类咯血病人中也各有 差异，多数病例虽出血不止，还不至于立即危及生命，应争取使病情较稳定后进行手术。对 于少数出血不止者，虽以最快速度输血等仍无法改善病情，则不应再强调术前准备，应紧急 手术，同时需备足血源，开放足够血管，以保证输血和输液迅速滴入[8]。大咯血 手术禁忌证：①晚期肺癌引起大出血；②继发二尖瓣狭窄的肺出血；③有全身出血倾向者； ④全身情况差，肺功能代偿不全者；⑤非局限性或术前不能确定出血部位者[9]。
手术时机的选择十分重要，过早则患者咯血不止，一般情况差、移动、插管等均可能引发再 次大咯血；过晚则随时有危险发生，原则上不宜久等。本组手术时机选择在末次咯血后，即 平均6小时施行急诊手术。多数学者均主张以咯血间隙或暂停期急诊手术，最佳时机死亡率 仅占8%。此期并发症少、成功率高。据国外一组资料显示，如在活动性大咯血期间施行手术 ，死亡率高达37%，其中绝大部分病人的直接死亡原因是手术期间血液吸入所致。
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3.2 麻醉与手术方式 大咯血急诊手术治疗时，为防止血液在肺内扩散致使病人“淹溺”，必须对出血灶进行隔离 。在静脉麻醉复合以吗啡类镇静药物的作用下，插管置气囊填塞导管或双腔管可发挥较完善 的隔离作用，但操作不当引起过剧的呛咳，反有增加出血的缺点[8]。麻醉插管应 边插边负压吸引，以清除分泌物和血凝块，以保证呼吸气道通畅。如遇咯血不止需紧急手术 患者，只能强硬插管以争取抢救时间。术终拔管时，须警惕气道内陈旧性血凝块脱落导致气 道再次阻塞、窒息可能。
手术原则是以切除最小肺组织，达到根除最大出血病肺为目的。为保留更多健肺功能，以单 肺切除为主。若大咯血术前、术中仍无法正确判断出自来自何叶肺时，国内外学者一致认为 ，在肺功能允许的情况下，以全肺切除为宜。术中为防止血液流入对侧肺发生窒息和肺部严 重并发症，操作时尽可能先游离出血部位支气管，并予以阻断控制出血，而后缝扎肺动脉， 肺静脉可迟些。
[参考文献]
, 百拇医药
[1]Boorstein JJ,et al.The role of brochial arteriography and therap eut ic embdization in hemotysis.Chest,1977，572-658.
[2]施毅.现代呼吸系统急诊医学.人民军医出版社，1998，60-61.
[3]大咯血的处理(英).Wedzicho JA…//Respir Med，1990，84(1):9-12.
[4]李友良.349例老年人咯血原因分析.实用老年医学，1992，6(2)： 74.
[5]纤支镜支气管检查专题座谈纪要.医师进修杂志，1985，3(8)：1.
[6]咯血病人支气管动脉病变的支气管镜检查和血管造影比较(英)Rotho O//Che st，1987，91(4):486～489.
[7]孙书明.138例咯血患者的胸部X线检查与纤支镜检查对照分析.中华 结核和呼吸系统疾病杂志，1995，18(4)：226.
[8]谢荣.中国医学百科全书麻醉学.上海科学技术出版社，1984.136.
[9]丁喜安，周晓明.急诊肺切除治疗大咯血.中华结核和呼吸系统疾病杂志，19 86，9(2)：79.
[收稿：2000-03-27], 百拇医药
单位：上海市第一人民医院 胸外科，200080
关键词：
中国急救医学001220
急性支气管出血引起突发性大咯血，不仅出血迅猛、量大，且无规律性，严重时随时引发窒 息的危险，对患者生命构成极大威胁。部分大咯血患者，经内科积极、及时抢救治疗都能够 止血或稳定，然而仍有部分大咯血患者仍难以控制出血。我院胸外科自1989～1999年间 对12例大咯血患者施行急诊手术治疗，取得较明显的效果，报告如下。
1 临床资料
12例大咯血患者中，男性9例，女性3例，年龄25～68岁，50岁以上占2/3。全部病例均反复 出现多次咯血，最少5次，最多10余次。每次咯血量100～600 ml不等，累计总量600～1 000 ml 4例(33.3%)，1 000～3 000 ml 5例(41.7%)，3 000～4 500 ml 3例(25%)，平均 咯血量2 350 ml。大咯血伴有不同程度低血压、休克7例，出现窒息先兆4例，发生窒息3例 。术前均 行纤支镜检查(100%)，可见总支气管、叶支气管内有鲜血流出或血凝块。12例中，肺叶切除 7例，复合肺叶切除3例，全肺切除2例。
, 百拇医药
2 结果
12例大咯血患者经急诊手术切除病肺止血成功。肺切除标本经病理证实大咯血病因：支气管 扩张症7例，肺鳞癌2例，肺结核空洞1例，肺脓肿1例，支气管动脉畸形瘤体破裂1例，支气 管粘膜撕裂(活检后)1例。术后胸腔引流量1 200～3 500 ml不等，平均2 300 ml。术后并发 症 ：呼吸衰竭4例，吸入性肺炎6例，肺不张4例，对侧肺出血死亡1例。术后住院时间3～9周， 随访1～5年，除1例肺癌转移死亡，2例偶有少量痰血对症处理能控制，其余病例恢复良好。
3 讨论
现已证明咯血大部分来自肺内循环，主要是支气管动脉[1]。据统计在大咯血病人 中90%的出血来自支气管循环，而来自肺循环的仅占10%[2]。大咯血病死率高达50 %～100%，据Crocco等[3]研究报告，应用保守治疗16小时失血量大于600 ml者， 死亡率为78%，而手术治疗其死亡率可降低至23%。Conlan[3]报告有31.8%降低至 17.6%，手术常能改善肺功能。在咯血初期，一般认为可以保守治疗进一步观察，其实大咯 血初期阶段正是外科手术的最佳时机，无论咯血患者的全身状况，还是麻醉和手术难度均明 显低于大咯血进行期。
, http://www.100md.com
3.1 手术指征与时机 据有关统计，大咯血急诊手术治愈率高达80%。有关咯血急诊手术的适应证：凡24小时周期 内一次咯血量大于2 000 ml[J Torac Cardiovasc Surg， 1967，54:503]或24小时内咯血 量大 于600 ml均属于大咯血[Ann Surg 1978，187:267]。特别是大咯血引起窒息、窒息先兆或 低血压、休克者，应考虑尽早手术，术前准备显然不宜过分强调，但此类咯血病人中也各有 差异，多数病例虽出血不止，还不至于立即危及生命，应争取使病情较稳定后进行手术。对 于少数出血不止者，虽以最快速度输血等仍无法改善病情，则不应再强调术前准备，应紧急 手术，同时需备足血源，开放足够血管，以保证输血和输液迅速滴入[8]。大咯血 手术禁忌证：①晚期肺癌引起大出血；②继发二尖瓣狭窄的肺出血；③有全身出血倾向者； ④全身情况差，肺功能代偿不全者；⑤非局限性或术前不能确定出血部位者[9]。
手术时机的选择十分重要，过早则患者咯血不止，一般情况差、移动、插管等均可能引发再 次大咯血；过晚则随时有危险发生，原则上不宜久等。本组手术时机选择在末次咯血后，即 平均6小时施行急诊手术。多数学者均主张以咯血间隙或暂停期急诊手术，最佳时机死亡率 仅占8%。此期并发症少、成功率高。据国外一组资料显示，如在活动性大咯血期间施行手术 ，死亡率高达37%，其中绝大部分病人的直接死亡原因是手术期间血液吸入所致。
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3.2 麻醉与手术方式 大咯血急诊手术治疗时，为防止血液在肺内扩散致使病人“淹溺”，必须对出血灶进行隔离 。在静脉麻醉复合以吗啡类镇静药物的作用下，插管置气囊填塞导管或双腔管可发挥较完善 的隔离作用，但操作不当引起过剧的呛咳，反有增加出血的缺点[8]。麻醉插管应 边插边负压吸引，以清除分泌物和血凝块，以保证呼吸气道通畅。如遇咯血不止需紧急手术 患者，只能强硬插管以争取抢救时间。术终拔管时，须警惕气道内陈旧性血凝块脱落导致气 道再次阻塞、窒息可能。
手术原则是以切除最小肺组织，达到根除最大出血病肺为目的。为保留更多健肺功能，以单 肺切除为主。若大咯血术前、术中仍无法正确判断出自来自何叶肺时，国内外学者一致认为 ，在肺功能允许的情况下，以全肺切除为宜。术中为防止血液流入对侧肺发生窒息和肺部严 重并发症，操作时尽可能先游离出血部位支气管，并予以阻断控制出血，而后缝扎肺动脉， 肺静脉可迟些。
[参考文献]
, 百拇医药
[1]Boorstein JJ,et al.The role of brochial arteriography and therap eut ic embdization in hemotysis.Chest,1977，572-658.
[2]施毅.现代呼吸系统急诊医学.人民军医出版社，1998，60-61.
[3]大咯血的处理(英).Wedzicho JA…//Respir Med，1990，84(1):9-12.
[4]李友良.349例老年人咯血原因分析.实用老年医学，1992，6(2)： 74.
[5]纤支镜支气管检查专题座谈纪要.医师进修杂志，1985，3(8)：1.
[6]咯血病人支气管动脉病变的支气管镜检查和血管造影比较(英)Rotho O//Che st，1987，91(4):486～489.
[7]孙书明.138例咯血患者的胸部X线检查与纤支镜检查对照分析.中华 结核和呼吸系统疾病杂志，1995，18(4)：226.
[8]谢荣.中国医学百科全书麻醉学.上海科学技术出版社，1984.136.
[9]丁喜安，周晓明.急诊肺切除治疗大咯血.中华结核和呼吸系统疾病杂志，19 86，9(2)：79.
[收稿：2000-03-27], 百拇医药