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编号:10250774
心肌缺血预适应的临床观察
http://www.100md.com 《中国急救医学》 2000年第12期
     作者:韩宏 王军英

    单位:邮电总医院急诊科, 北京 100032

    关键词:

    中国急救医学001219 心肌缺血预适应指短暂缺血的心脏保护效应,可使心肌缺血耐受性加强,Murry[1] 等于1986年提出,近几年多有文献报道。本研究通过比较104例急性心肌梗死(AMI)患者的 临床表现,并发症,死亡及 部分病例的CK、CK-MB的变化,进一步探讨AMI前有无心绞痛对梗死后心肌损害的作用。

    1 资料与方法

    1.1 资料 收集凡符合以下急性心肌梗死诊断标准的患者纳入本研究:①典型胸痛病史 ;②心电图有典型ST-T上抬和T波改变或伴有新出现的病理性Q波;③血清肌酸磷酸肌酶 明 显升高(超过正常值2倍),并有动态演变。除外合并肌炎、急性脑血管病、创伤、手术等影 响心肌酶改变的疾病。共收集104例AMI病例进行临床观察,选择其中非溶栓病人共88例进行 CK、CK-MB峰值统计分析。入选病例包括下壁心肌梗死46例,前壁心肌梗死41例,广泛前壁 伴下壁心肌梗死17例。男性73例,女性31例,年龄30~85岁,平均64.09岁。
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    1.2 方法

    1.2.1 分组及治疗 选择预缺血时间大于2周的AMI患者,有ECG改变为依据,分为有心绞 痛和无心绞痛2组,治疗上均采用肝素钠抗凝、硝酸甘油扩冠,对症治疗不限。其中16例经 栓体舒或尿激酶溶栓的患者不进行心肌酶统计分析,只对其溶栓前出现的临床表现进行分析 。

    1.2.2 临床表现的选择 选择病例在AMI发生前心功能Ⅰ~Ⅱ级,无严重心律失常和心 脏并发症,在AMI发生后并于溶栓前出现的急性左心衰、心源性休克、严重心律失常(包括快 速房颤、房扑,频发室早、室速、室颤,以及Ⅱ度以上房室传导阻滞,窦缓HR<40次/分等 影响血流动力学的心律失常)、新出现的并发症(包括心梗后综合征、室壁瘤、心肌破裂、乳 头肌功能不全等),以及死亡这几方面进行比较分析。

    1.2.3 心肌酶的测定 考虑溶栓再通影响心肌酶的升高程度,选择非溶栓病人在AMI发病 24小时内进行常规心肌酶测定,取CK、CK-MB的峰值进行统计。
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    1.2.4 统计学处理 数据资料由均值±标准差表示(±s),采用非配对t 检验。

    2 结果

    2.1 两组患者AMI后心肌酶CK、CK-MB变化见表1。有心绞痛组CK及CK-MB升高水平较低,与 无心绞痛组比较具有显著性的意义。(P<0.05)。

    2.2 两组患者AMI后临床表现统计见表2。有心绞痛组在AMI后出现急性左心衰、心源性休 克、严重心律失常、并发症以及死亡等方面均较无心绞痛组发生率低,心功能相对较好,心 脏损害较轻。

    2.3 按心梗发生部位统计分析临床表现见表3。不同部位的AMI有心绞痛组临床症状较轻, 心脏损害小,心功能较好,与结果2相符,相同部位的AMI的临床表现进一步证实心脏预缺血 的保护效应。
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    表1 两组AMI后心肌酶CK、CK-MB的变化(±s) 组 别

    CK(IU/L)

    CK-MB(IU/L)

    心绞痛组

    1401.46±273

    143.43±33

    无心绞痛组

    2079.60±342

    196.22±39

    与心绞痛组比较P<0.05表2 两组AMI后临床表现分析(例,%) 组 别
, 百拇医药
    急性左心衰

    心源性休克

    严 重心 律失常

    并发症

    死 亡

    例

    %

    例

    %

    例

    %

    例

    %

, http://www.100md.com     例

    %

    心绞痛组

    8

    16.3

    7

    14.3

    16

    32.7

    2

    4

    4

    8

    (49)例
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    无心绞痛组

    (55)例

    22

    40

    17

    30.9

    29

    52.7

    7

    12.7

    10

    18

    表3 同部位分析两组患者AMI后的临床表现(例,%) 部位
, 百拇医药
    组 别

    急性左心衰

    心源性休 克

    严重心律失常

    并发症

    死 亡

    例

    %

    例

    %

    例

    %

    例

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    例

    %

    前

    心绞痛组

    4

    19

    2

    9

    6

    28.6

    0

    0

    1
, 百拇医药
    4.7

    (21例)

    壁

    无心绞痛组

    (20例)

    8

    40

    4

    20

    8

    40

    3

    15

    3
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    15

    下

    心绞痛组

    2

    10

    3

    15

    6

    30

    1

    4.7

    1

    4.7

    (20例)
, 百拇医药
    壁

    无心绞痛组

    6

    23

    8

    30.7

    13

    50

    2

    7.7

    2

    7.7

    (26例)

    广泛前壁+下壁
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    心绞痛组

    2

    25

    2

    25

    4

    50

    1

    12.6

    2

    25

    (8例)

    无心绞痛组

    8
, 百拇医药
    88

    5

    55

    8

    88

    2

    22

    5

    55

    (9例)

    3 讨论

    血清肌酸磷酸肌酶(CK)主要分布于心肌及骨胳肌中,少量分布在平滑肌及脑组织中,其对心 肌损害的敏感性达92.7%,其同功酶CK-MB敏感性达100%,特异性达99%,其值直接反映心肌 梗死的范围及严重程度[2],是临床常用的AMI主要监测指标。本组研究表明AMI前 反复心绞痛 发作的患者CK、CK-MB升高之程度较无心绞痛患者显著为低,两者比较具有显著性的意义。 证实前者心肌损害较轻,临床表现的差异也间接反映心肌损害程度的轻重。有心绞痛组患者 症状较轻,并发症少,心功能相对较好,心肌损害较轻。
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    AMI之前多次短暂心绞痛发作起到缺血预适应的效果,可对持续冠脉阻塞之后起到限制梗死 面积的作用[3]。Ovize等[4]认为,临床上心肌梗死前反复心绞痛发作可 使缺血心肌处于预处理状态。缺血预处理具有保护心肌,减小梗死面积,减轻梗死后心功能 不全的作用及降低死亡率[5]。近期临床TIMI 4表明梗死前心绞痛对AMI预后具有良 好保护作用[3]。本研究结论与文 献报道一致,是通过AMI的临床观察及血清CK、CK-MB的测定进一步证实了梗死前心绞痛对心 肌损害的保护作用,可减轻心功能不全,减少并发症及死亡率,预后良好。

    目前对心肌缺血预适应的机制无明确报道,考虑与多种因素有关。现有以下几种解释:①侧 支循环增加;②心肌顿抑;③腺苷假说;④热休克蛋白HSP;⑤ATP敏感钾通道,以及一 氧化氮、缓激肽、前列腺素等物质保护心肌。

    [参考文献]
, 百拇医药
    [1]Murry CE,Jennings RB,Beimer KA,et al.Preconditioning with ischema:a delay of lethal cell injury in ischemic myocardiam.Circulation,1986,74:1124-1126 .

    [2]戴瑞鸣.内科学.新理论与新技术.上海科技教育出版社,1995.4.

    [3]Kloner RA,Shook KT,Przyklenk K,et al.Previous angina alter in hospi tal outcome in TIMI 4 a clinical correlate to Meconditioning.Circulation,1995, 91:37-47.

    [4]Ovizi M,Klooer RA,Flale SL.Coronary cyclic flow variations “precond itions” ischemia myocardium.Circulation,1992,85:779.

    [5]徐成斌,陈源源,卢明瑜,等.心肌缺血预适应对缩小心肌梗死范围的临床研 究.中华内科杂志,1995,34(1):16.

    [收稿:2000-04-17,回修:2000-09-20], 百拇医药